头痛中医内科学PPT文档.ppt

《头痛中医内科学PPT文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头痛中医内科学PPT文档.ppt（152页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、目的要求及自学提纲,1熟悉头痛的病因。2熟悉头痛辨证及辨病。3掌握头痛常见证候的特点和治疗方药，以及根据头痛的不同部位，酌配引经药。4.了解偏头痛、真头痛的定义。,头痛 cephalalgia,概 述,一、概念：,头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，也可见于多种疾病过程中。疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳,二、文献摘要头痛一证首载于内经。称之“首风”、“脑风”。伤寒论论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。东垣十书中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“气血俱虚

2、头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。,【概述】,偏头痛（migraine）头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最密切。真头痛首见于难经“入连脑者，名真头痛。”。头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。,李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏、南星为主；少阴头痛，足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；

3、厥阴头顶痛者，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”,丹溪心法中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出引经药的使用。“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”,证治准绳“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”医林改错开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。,素问风论言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”。描述了“首风”与“脑风”的临床特点。内经认为六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是

4、导致头痛发生的主要病因。脑风因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。首风指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。,伤寒论论三阳、厥阴头痛“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之。”“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。”,三、讨论范围,颅外疾患,其他,【概述】,三叉神经痛枕神经痛眼源性头痛耳源性头痛（中耳炎）鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）齿源性头痛,颅内病变,血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）颅内占位性病变颅脑损伤等,急性感染发热性疾病、全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、脑震荡后遗症、神经官能症等,排除,在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流

5、行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要,第五节:头痛,一病因 二病机（小结）,【病因病机】,一:病因（一）外感六淫 以风邪为主 风寒寒凝血脉 风热上炎清窍 风湿蒙蔽清窍,邪壅经络，脉络绌急,外感头痛,风寒头痛,风热头痛,风湿头痛,(二)内伤头痛,【病因病机】,肝肾阴虚，肝阳上亢,先天不足房劳过度,情志不遂，肝郁化火,伤脾,气血生化乏源,伤及于肾，肾主骨生髓，髓海空虚,脑失濡养,上扰清窍,劳倦过度饮食不节病后体虚,上扰清窍,肝火伤阴，肝失濡养肾水不足，水不涵木,脾失健运，痰湿内生,上蒙清窍,营血亏虚,中气不足,脑窍失养

6、,清阳不升,跌仆外伤久病入络,瘀血内阻，脑脉不通，不通则痛,肝阳头痛,肾虚头痛,血虚头痛,痰湿头痛,瘀血头痛,【病因病机】,病机,病位,病理,外感内伤,风火痰瘀,邪扰清空，壅滞经络，络脉不通或清窍失养,头，但与肝脾肾密切,病机小结,病因,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要,一诊断依据二病证鉴别三相关检查,一、诊断依据,【诊查要点】,二、病证鉴别,1、头痛与眩晕的鉴别：头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别。病因：头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。虚实：外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。,【诊查要点】,

7、二、病证鉴别,1、头痛与真头痛的鉴别 常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别：真头痛：症状体征：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等；发病特点：起病突然；理化检查：脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常；临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。,三、相关检查,【诊查要点】,常规血压、血常规等,必要作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、MRI等,五官科相应检查,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要,一辨证要点二治疗原则三证治分类,一、辨证要点,【辨证论治】,一、辨证要点,【辨证论治】,（一）辨外感、内

8、伤：,太阳头痛阳明头痛少阳头痛厥阴头痛,后枕部，下连于项,前额及眉棱,头之两侧，并连及耳部,巅顶，或连于目部,【辨证论治】,一、辨证要点,（二）辨部位所属经脉：,风寒风热风湿痰湿瘀血气血不足或肝肾阴虚,（三）辨性质：,一、辨证要点,【辨证论治】,头痛剧烈，连项背,头痛如裂,头痛如裹,头痛昏蒙,隐痛、空痛、昏痛,刺痛不移,劳倦加重变天加重情绪变化加重失眠加重,（四）辨诱因（影响因素）：,一、辨证要点,【辨证论治】,气虚,寒湿,肝火,肝肾阴虚,一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者

9、，多属虚证。,（五）辨虚实：,一、辨证要点,【辨证论治】,二、治疗原则,外感头痛：,【辨证论治】,（一）审证求因，审证论治,内伤头痛：,疏风,祛邪：平肝（清肝）、化痰、行瘀,扶正：滋阴养血，益肾填髓,虚实夹杂：虚实兼顾,夹热清热,夹湿祛湿,夹寒散寒,二、治疗原则,【辨证论治】,（二）循经用药（引经药）,太阳头痛阳明头痛少阳头痛厥阴头痛太阴头痛少阴头痛,羌活、蔓荆子、川芎,葛根、白芷、知母,柴胡、黄芩、川芎,吴茱萸、藁本,苍术,细辛,阳明头痛前额痛,少阳头痛侧头痛,太阳头痛后枕痛,厥阴头痛巅顶痛,三、证治分类,（一）外感头痛 1、风寒头痛 2、风热头痛 3、风湿头痛（二）内伤头痛 1、肝阳头痛

10、2、血虚头痛 3、痰浊头痛 4、肾虚头痛 5、瘀血头痛,【辨证论治】,（一）外感头痛1风寒头痛（1）症状：主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。兼症:恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。舌脉:苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。（3）治法：疏风散寒止痛。（4）方药：川芎茶调散加减。本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。,川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌，目昏鼻塞风攻上，正偏头痛悉能康。,（5）常用药：川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷芳香通窍，散风止痛；藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表，散寒止痛；薄荷、菊花、

11、蔓荆子质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。（6）加减：寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本。头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。,2风热头痛（1）症状：主症：头痛如灼，甚则如裂 兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄。舌脉：舌红苔黄、脉浮数。（2）证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。（3）治法：疏风清热。（4）方药：芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪，清里热。主治风热上犯所致头痛。,（5）常用药：菊花、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生

12、石膏清热和络。（6）加减：热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火。如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热。,黄连上清丸,组成:黄连，栀子，连翘，蔓荆子，防风，荆芥穗，白芷，黄芩，菊花，薄荷，大黄，桔梗，川芎，石膏，旋覆花，甘草。功能主治:清热通便，散风止痛。用于上焦风热，头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤。,藿胆丸,组成:藿香叶 猪胆粉功能主治：清热化浊，宣通鼻窍。用于风寒化热，胆火上攻引起的鼻塞欠通，浊涕头痛。,3风湿头痛 症状：主症：头痛

13、如裹兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄舌脉：苔白腻，脉濡（2）证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。（3）治法：祛风胜湿通窍（4）方药：羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。,（5）常用药：羌活、独活、藁本长于祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍，活血止痛；白芷、防风、细辛、蔓荆子均擅祛风胜湿，通窍止通。（6）加减：恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕；胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀。,（二）内伤头痛1肝阳头痛（1）症状：主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波及巅顶。兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦舌脉：苔薄干或

14、黄、舌质红，脉弦有力。（2）证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。（3）治法：平肝潜阳。（4）方药：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。,（5）常用药：天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；珍珠母、龙骨、牡蛎平肝潜阳，镇心安神；山栀、黄芩、丹皮、菊花苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，引血下行；益母草、白芍活血调血，养阴柔肝。（6）加减：若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄，脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸。素体肝肾阴虚或因肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，

15、可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。,2痰浊头痛（1）症状：主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。（2）证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。（3）治法：化湿祛痰。（4）方药：半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿，化痰熄风，主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。,（5）常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴健脾化痰，燥湿理气；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝熄风止痛。（6）加减：如痰湿蕴久化热，痰热上薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清

16、热化痰。若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆。,3血虚头痛（1）症状：主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚；兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄；舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。（2）证机概要：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。（3）治法：滋阴养血。（4）方药：加味四物汤加减。本方功能养血祛风，清肝明目，用于治疗营血内亏，肝风上扰的头痛、头晕等病证。,（5）常用药：当归、生地、白芍、首乌养血滋阴；人参、白术、茯苓、黄芪健脾益气生血；川芎、菊花、蔓荆子清利头目，平肝止痛；五味子、远志、枣仁养心安神。（6）加减：如血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏

17、子仁、桂元肉、远志等养心安神。若体倦无力，少气懒言，气虚明显者，可加党参、黄芪、白术等益气生血。,4、肾虚头痛（1）症状：主症：头痛且空，眩晕兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下舌脉：舌红少苔，脉细无力。（2）证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。（3）治法：养阴补肾，填精生髓（4）方药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足诸症。,（5）常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断、龟板补益肝肾；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。（6）加减：若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地

18、黄丸。若头痛畏寒，面色恍白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。,5瘀血头痛（头痛如刺+瘀血证）(1)症状:主症：头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。兼症：或有头部外伤史舌脉：舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩。(2)证机概要:跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛。(3)治法:活血化瘀通络(4)方药:通窍活血汤加减。本方重在活血通窍。适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛。,(5)常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛；当归活血养血；白芷、细辛、郁金理气通窍、温经止痛；全蝎、蜈蚣、僵蚕善入经络，镇痉祛风，搜剔止痛。(6)加减:疼痛甚者，可加

19、全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品。若因受寒而诱发或加重，舌苔薄白，舌质淡者，可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒。,推拿治疗,（一）治则 疏通经络、行气活血、镇静止痛。以头面部操作为主，外感头痛治以祛风解表为主，手法可偏重，时间不宜太长；颈源性头痛重点以颈椎病周围操作为主，辅以颈椎部的整复手法；偏头痛以头颞侧部操作为主；内伤头痛操作除头面部操作外，还要注意整体调整脏腑阴阳平衡。,（二）基本治法（1）颈项部操作：A取穴：风池、风府、天柱及项部两侧膀胱经。B手法：扌衮法、拿法、按法等。C操作：患者坐势。用扌衮法，沿项部两侧膀胱经上下往返治疗34分钟，然后按风池、风府、天柱等穴

20、。再拿两侧风池，沿项部两侧膀胱经自上而下操作45遍。,（2）头面部操作：A取穴：印堂、头维、太阳、鱼腰、百会等穴及前额部。B手法：一指禅推法、揉法、按法、拿法。C操作：患者坐势。用一指禅推法或大鱼际揉法从印堂开始，向上沿前额发际至头维，太阳，往返34遍，配合按印堂、鱼腰、太阳、百会等穴，然后用五指拿法从头顶拿至风池，改用三指拿法，沿膀胱经拿至大椎两侧，往返45次。,（三）辨证加减（1）风寒头痛：A用滚法在项背部斜方肌治疗23分钟，配合按、揉肺俞、风门约1分钟。再拿两侧肩井。B直擦背部两侧膀胱经，以透热为度。C拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。,（2）风热头痛：A按、揉大椎、肺俞、风门等穴各1

21、分钟，再拿两侧肩井。B按、拿两侧曲池、合谷，以痠胀为度。C拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。,（3）暑湿头痛：A按、揉大椎、曲池，配合拿肩井、合谷。B拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。C提捏印堂及项部皮肤，以皮肤透红为度。,（4）肝阳头痛：A推桥弓，自上而下，每侧各30次，两侧交替进行。B用扫散法在头侧胆经循行部自前上方向后下方操作，两侧交替进行，各50次。配合按角孙穴。C按、揉两侧肝俞、阳陵泉、太冲、行间，以酸胀为度，再擦两侧涌泉，以透热度。,（5）痰浊头痛：A用一指禅推法及摩法在腹部治疗，重点在中脘，天枢穴。时间68分钟。B按、揉脾俞、胃俞、大肠俞。然后在左侧背部横擦，以透热为度。C按

22、、揉两侧足三里、丰隆、内关。,（6）血虚头痛：A摩腹68分钟，以中脘、气海、关元为重点按揉。B横擦左侧背部及直擦背部督脉，以透热为度。C按、揉两侧心俞、膈俞、足三里、三阴交，以微微酸胀为度。,（7）肾虚头痛：肾阳不足者：A摩腹68分钟，以气海、关元为重点。B横擦背部督脉，横按腰部肾俞，命门及腰骶部，均以透热为度。肾阴不足，阴虚火旺者，同肝阳头痛治疗。,（8）瘀血头痛：A按、揉、抹太阳、攒竹穴及前额，头侧胆经循行部位。B擦前额及两侧太阳穴部位，以透热为度。,其他疗法,中药针刺耳针刮痧小针刀,针灸治 疗,1.基本治疗：治则：疏经活络、通行气血 以针为主 虚补实泻,按头痛部位分经治疗,阳明头痛印堂、

23、上星、阳白(攒竹透鱼腰及丝竹空)合谷、内庭少阳头痛太阳、率谷、悬颅(角孙、风池)侠溪、外关太阳头痛天柱、后顶、风池后溪、申脉(昆仑),厥阴头痛百会、前顶、通天内关、太冲(太溪、涌泉)全 头 痛百会、印堂、太阳、头维、天柱、风池合谷、外关、内庭、足临泣,按外感、内伤辨证治疗,1、外感头痛：祛风通络、散邪止痛主穴：百会、太阳、风池、列缺风寒：风门、合谷。风门配灸法；风热：大椎（点刺出血）、泻鱼际；风湿：偏历、阴陵泉,2、内伤头痛：实者疏通经络，清利头窍；虚者疏通经络，滋养脑髓。,主穴：百会、头维、风池肝阳上亢：太冲、太溪、侠溪，若侧头痛再加太阳、率谷、悬颅、外关；痰浊上扰：太阳、中脘、丰隆、阴陵泉

24、（化痰降浊、通络止痛）；气滞血瘀：阿是穴、内关、血海（行气活血、化瘀止痛）气血不足：气海、血海、足三里（益气养血、补虚止痛）肾虚头痛：太溪、肾俞、悬钟,操作,头部穴多用平刺，少数如太阳、天柱可直刺。针风池时应注意针刺的方向及深浅。急性头痛每日12次，留针30分钟至一小时；慢性头痛每日或隔日一次。,百会,太阳,风池,太冲,头维,侠溪,足三里,肝俞,脾俞,肾俞,2.其他疗法,1.电针：针刺以上穴位后，加以连续密波或疏密波。2.耳针：枕、颞、额、皮质下、肝阳、神门3.皮肤针：重叩太阳、印堂、及阿是穴，全头呈网状叩打。,4.刺络法：可在耳尖或百会穴放血，适用颅内高压、五官科疾病头痛。5.火针：取阿是穴

25、，适用血管性头痛、顽固性头痛。6.耳穴贴磁法：有镇痛、消炎，调节植物神经功能，适用急性头痛或慢性头痛发作时。7.穴位注射：选用维生素B12、当归注射液，穴注风池、曲池、足三里等穴。,正天丸,四大古方：川芎茶调散、麻黄附子细辛汤、桃红四物汤、四藤消震饮。15味中药：勾藤 白芍 川芎 当归 地黄 白芷 防风 羌活 桃仁 红花 细辛 独活 麻黄 附片 鸡血藤诸药合用共凑祛风、散寒、除湿、养血、活血、通络、止痛之功效，头痛诸证皆除。,【辨证论治】其它,其它（1）雷头风风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。（2）偏头风肝经风火上扰：头痛暴发，

26、痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。,【临证经验】,临证经验（1）循经用药太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛:葛根、白芷；少阳头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。,【临证经验】,（2）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津

27、，故阴血亏虚之人当慎用。,【临证经验】,（3）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。,【临证经验】,（4）头痛经久不愈者，当注意以下几点久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。虫类药可人汤剂煎服,亦可研细未冲服,因其多有小毒,故应合理

28、掌握用量,不可过用o 以全蝎为例,人汤剂多用3-5克,研末吞服用1-2克,散剂吞服较煎剂为佳,蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎未少许置于痛侧太阳穴,以胶布固定,可止痛。灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。,（5）.偏头痛的特点与治疗:偏头痛,又称偏头风,临床颇为常见。其特点是疼痛暴作,痛势甚剧,一侧头痛,或左或右,或连及眼齿,呈胀痛、刺痛或跳痛,可反复发作,经年不愈,痛止如常人。可因情绪波动,或疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多,但与肝阳偏亢,肝经风火上扰关系最为密

29、切。偏头痛的治疗多以平肝清热,熄风通络为法,选用菊花、天麻、黄苓、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀、丹皮等;若久病人络,证见面色晦滞,唇舌紫暗瘀斑者,可合入血府逐瘀汤,并酌加全蝎、蜈蚣、蜇虫等,以散瘀通络,搜剔熄风。,偏头痛的概念？,（6）.真头痛:真头痛一名,首见于难经,在难经六十难中对真头痛有如下描:“人连脑者,名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述:“天门真痛,上引泥丸,旦发夕死,夕发旦死。脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死不治。”说明真头痛起病急暴,病情危重,预后凶险,若抢救不及时,可迅速死亡。真头痛常见于现

30、代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症,如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情,明确诊,多法积极救治。,小结:,一、概念：是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。二、临床辨证应首先分清外感、内伤，辨清虚实。三、外感头痛多属实证，以风邪为主；内伤头痛有虚有实，或虚实夹杂。,四、常见证候为：风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等六种。由于病理上的联系，有时往往同时具有两类、三类证候，例如血虚伴有肝阳或肝阳夹有痰浊，甚或又夹杂外感风热证等。故必须分清标本主次，随证施治。,五、头痛的预后，因病而异。一般预后良好。外感头痛若反复受邪发作，外邪深

31、入风府，可成为头风，其痛时作时止，遇风或烦劳恼怒则易发作。肝阳头痛，伴有眩晕、肢麻、风阳痰火上扰，须防发展成中风。若头痛呈进行性加剧，呕吐，视力减退，或突然痛甚而手足清冷至节者，病势危重，预后不良。,第一节 概 述 头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90的男性和95的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。,一、头痛的发生机制（学习重点）头痛的发生因素：血管的收缩与扩张，以及脑血流变化；大脑功能障碍；脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张；颅周及颈项部肌肉收缩异常等；脑神经痛觉纤维的活化；神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等。,原发

32、性头痛的发生机制：1.血管学理论 脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏 头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。2.神经学理论 大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)。,二、头痛的分类 2004年，国际头痛学会（International Headache Society,IHS）将头痛分为三部分：1.原发性头痛 多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型；2.继发性头痛 局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、创伤、脑血管病等；3.脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛。每类头痛又可分

33、为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。,三、头痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病,明确继发性头痛类型,无,无,无,有,有,有,?,第二节 偏头痛 Migraine,偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。发病率约15%，女男。一、病因及病理生理 1.血管及大脑功能异常 2.神经递质变化 5-HT 3.遗传因素 多数为常染色体显性遗传。,二、临床特点1.发作性，间歇期无症状；2.大多为一侧，局限于 额、颞及枕部；3.搏动性剧痛，可转 为持续性钝痛；4

34、.可有先兆症状，如 视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。,三、诊断与鉴别诊断（学习难点）,无先兆偏头痛诊断标准A.至少有5次发作符合BD项标准；B.头痛发作持续时间为472小时；C.头痛至少具有下列特点中的两项 1.单侧性 2.搏动性 3.中度或重度疼痛 4.头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D.头痛间期至少具有下列中的一项 1.恶心和（或）呕吐 2.畏光和怕声E.不能归因于其他疾病,四、治疗,（一）一般治疗 1.避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；2.避免声光刺激；3.节制饮食，不吃刺激性食物；4.戒烟戒酒等。,（二）药物治疗 急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。（

35、non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）,1.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。,2.麦角碱类 双氢麦角胺、甲基麦角胺等。3.非甾体类抗炎镇痛药 阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。,预防性药物主要有受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。,1.受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药 卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药 阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂 氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:连续服用3月以上才能判断预防效果；服用预防药物912个月后停药观察，偏头痛可 自行发作减少。,（三）神经阻滞疗

36、法 神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。,1.星状神经节阻滞 或置管、超激光照射。,星状神经节射频,Horners syndrome,2.眶上神经和枕大小神经阻滞,3.颞浅动脉旁痛点阻滞,4.A型肉毒毒素治疗,A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。,各种注射点比较271例，8个月,双皱眉肌，各25U（55优，28良）双前额+枕后 双前额+颞肌 痛点：中间降眉、双皱眉、额、颞 枕、斜方、头长、头半棘

37、肌 每点各1025U 总量 100U,第三节 紧张型头痛 Tension-type headache 紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。一、病因与病理生理(一)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。,(二)血管因素 小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40病人症状加重。(三)精神因素 几乎所有病人都有明显的焦虑，74的病人显著情绪紧张，35表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。,二、临床特点

38、 好发于青年人，女性发病率显著高于男性。1.两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛；2.头痛常为持续性，整天或常年头痛，疼痛程度可变化。,三、诊断依据 发作性紧张型头痛的诊断标准A头痛发作至少有10次符合下述BD标准B头痛持续30分钟到7天C至少有下列两项疼痛特点 1.压迫或紧箍感(非搏动性)2.中度疼痛，不影响日常生活 3.双侧性 4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.具有以下两项 1无恶心或呕吐 2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E不归因于其他疾患,慢性紧张型头痛的诊断标准 A.头痛平均每个月为15日以上，持续3个月以上（180日/年），且符合BD各项标准 B头痛可能

39、持续数小时 C至少符合下列疼痛特点中的两项 1疼痛位于两侧 2疼痛性质为压迫性或紧箍性 3疼痛程度为轻度或中度。4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。D具有下列两项 1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。2无呕吐。E不归因于其他疾患。,四、治疗(一)药物治疗 急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。(二)神经阻滞疗法 1.星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。2.痛点阻滞或枕大小神经阻滞。,(三)物理疗法 能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺

40、激、离子导入治疗等。(四)心理疗法 心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。,第四节 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 丛集性头痛（cluster headache）常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。一、病因与病理生理 丛集性头痛的病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。,组织胺是一种血管活性物质，能强烈扩张血管。头痛发作时组胺释放、血浆组胺增加；在皮下注射组胺也可使49%的病人产生头痛。但是，应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理想，说明其非唯一因素。,二、临床特点 1.头痛发作呈密集性、间歇性，一

41、般持续2周至3个月，两次发作的间歇至少14天，但一般为几个月。2.大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧。3.发作时有剧烈头痛，难以忍受。4.每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为1015分钟，但可维持数小时(15180分钟)。5.伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。,三、诊断丛集性头痛的诊断标准(ICHD-2)A 至少有5次符合BD标准的头痛发作B 剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经 治疗持续15180分钟C 头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 1.同侧结膜充血和(或)流泪 2.同侧鼻塞和(或)流涕 3.同侧眼睑水肿 4.同侧前额和面部出汗 5.同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂 6.躁

42、动或不安宁D 发作频率：从每隔1天1次到每天8次,四、治疗(一)氧气疗法 以面罩吸入100氧气，1015分钟后，6070的病人症状可缓解。吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。,(二)药物治疗 1.舒马曲坦用于急性发作期。2.碳酸锂每日600900mg，连服两周为一个疗程。3.美西麦角每日34mg，连服56个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。5.泼尼松60 mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人有效。,(三)神经阻滞疗法 在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解剧烈头痛

43、有较好疗效。常采用糖皮质激素泼尼松龙12.550mg，或地塞米松510mg，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。,偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 可能病因 遗传、5-HT 生物钟失调、组胺作用 肌肉、血管等 好发年龄 2530岁 2050岁 2030岁性别比(男:女)1：4 57：1 1：3 头痛特点 搏动性 周期性爆炸痛 压迫痛、紧箍感头痛部位 单侧 单侧眶周 枕部、双颞 持续时间 472h 15min3h 30min7d头痛程度 中重度 重度 轻中度伴随症状 恶心呕吐 结膜充血、流泪、流

44、涕 极少,第五节 头部外伤后头痛 头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛。颅脑外伤性头痛的机制是器质性、精神性或两者兼有。一、急性颅脑外伤后头痛 脱水降颅内压,二、慢性颅脑外伤后头痛 IHS(1988)将颅脑外伤后头痛持续8周以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛。由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系，治疗常常困难。每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛。因此，对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗。,第六节 颈源性头痛 颈源性头痛（cervicogenic headache）是指由于高位颈部脊神经（C1C3）所支配结构的病损所引起的以慢性

45、、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。一、病因及病理生理 1.解剖学机制 颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。,2.机械刺激学说 头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说 椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压或刺激引起头痛。,二、临床表现 1.单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕

46、部，随之扩散至病变侧的额、颞、顶部及眶部；2.疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；3.头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；4.颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；5.可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,三、诊断 颈源性头痛的诊断标准A.颈部症状和体征 1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时,头痛症 状加重；2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；3.颈部活动受限；4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂 根性痛症状。B.神经阻滞有显著效果注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断,C.头痛特点 1.中度痛，无跳痛及撕裂性疼痛；2.头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部 甚至

47、额部；3.头痛发作持续时间不等，一般数小时至 数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛；D.其他重要特点 1.吲哚美辛、麦角胺类治疗无效；2.女性多发；3.有严重颈部间接创伤史；E.其他的一般特点 可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,（四）治疗 采取综合治疗方法。1.药物疗法 第一线药物为NSAIDs。（1）芬必得 0.3，bid；（2）双氯芬酸钠 50mg，tid；扶他林 75mg，qd或bid；（3）塞来昔布 0.2 qd或bid。,2.神经阻滞疗法（1）颈椎旁神经阻滞（C2）（2）枕大、小神经阻滞（3）星状神经节阻滞（4）硬膜外神经阻滞,（5）选择性脊神经根阻滞（6）小关节注射（7）侧隐窝注射（

48、8）射频治疗,3.物理疗法 经皮电刺激、超激光、磁疗、热疗均可用于颈源性头痛的治疗。4.手法推拿 通过按摩使紧张的肌肉、韧带松驰，恢复颈椎的内外平衡。此外，颈椎牵引、针刺疗法、穴位埋线、小针刀等均可用于颈源性头痛的治疗。,小针刀疗法,刘渡舟医案1,刘某某，男性，48岁 夏日酷热，夜开电扇，当风取冷，而患发热（39.5）与头痛，气喘等证。急送医院治疗，西医听诊肺有啰音，诊断为感冒续发肺炎。经用抗炎退热等法，五日后发热与喘已退，而体温恢复正常。惟头痛甚剧，病人呼天喊地，不能忍耐，须注射“杜冷丁”方能控制，但止痛时间很短。不得已，邀刘老会诊。切脉浮弦，无汗，苔白，舌润。,刘老辨为风寒之邪，伤于太阳之

49、表，太阳经脉不利其头则痛，所谓不通则通也。为疏：荆芥10g，防风10g，川芎10g，羌活6g，细辛3g，薄荷3g，白芷6g，清茶6g。此方服至第二剂，头痛全止。,刘渡舟医案2,张某某，女性，26岁，北京市门头沟人。患前额痛，兼见口噤拘急难开，吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车处肌肉酸痛难耐，迭用中西药弗效。问其口渴否，病人答曰：渴而思饮，且口中有臭味，舌苔干黄，切其脉则浮大而出。,此为火邪客入阳明经络，津液被灼，经脉不利。为疏：生石膏30g，知母9g，葛根15g，玉竹15g，麦冬15g，丹皮10g，白芍10g，钩藤15g。药服三剂，前额痛止，服至六剂，口之开合如常，九剂则诸症荡然而去。,袁某，

50、男，58岁，农民，1998年3月27日初诊。患者于2个月前患三叉神经“带状疱疹”，愈后即发生三叉神经痛。患者诉其右侧头面颧颞部至右侧唇齿呈阵发性刀割样剧痛，每次发作约3分钟左右，日发10多次，甚者夜间痛醒。同时，因患“带状疱疹”后，右眼难以睁开，视力也略有减退，伴口苦，大便干结，12日1行。舌红，舌苔黄，右侧略厚，脉弦数，血象正常，血压14/10kPa。,三叉神经痛医案2,据脉证，显系肝之阴血不足，体用失调所致，故治以养血熄风，清热镇静为法。用四物汤加味：生地、熟地、石决明各20g，白芍30g，川芎、黄芩各12g，当归、黄连各10g，双钩藤15g(另包)，天麻10g，全蝎5g。7剂，水煎服，1