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1、概念,病历定义为义务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,必须：客观、真实、准确、及时、完整、规范。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。可使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子打印病历应符合保存要求。因使用中文、同样能够外文缩写，无正式中文译名可使用外文。严禁：涂改、伪造、隐匿、销毁病例资料严禁修改：病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱
2、、时间、姓名、性别、年龄、首页客观项目等。,病历书写的基本要求,病历书写的基本要求,内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利,需要修改时：1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要 修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。不允许：代写病例、代上级医师签字。,包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间
3、的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病历抢救记录）,门（急）诊病历书写要求,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病历资料等。,入院记录内容,患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查、获得有关资料，并归纳分析书写。分为入院记录，再次（多次）入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。分别在入院、出院、死亡、24小时内完成。一般情况：包括姓名、性别、年
4、龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间等。主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。不超过20字。,现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。个人史、婚育史、月经史、家族史，,体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科检查：辅助检查：其他医疗机构检查结果，
5、应写明该机构名称及检查号 初步诊断：多项诊断应分清主次，待查病历应列出可能性较大的诊断。医师签名：,妇 科 病 历,主诉阴道流血或月经异常者：必须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间、有无血块、痛经程度、出现时间及变化、末次月经情况、有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。,主诉白带增多者：注意发病时间、白带性状、量、色、臭味、有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。,病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。,主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、有无
6、膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。,主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。,现 病 史,闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况阴道流血：时间，与月经的关系和伴随症状腹痛：发病情况，部位、性质、与月经关系，伴随症状及以往有无类似发作腹部包块：部位、大小、生长速度、有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状有无白带异常,既 往 史,有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾
7、病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。,月 经 史,初潮年龄、持续日数及周期，经血量、有无血块及痛经史，末次月经及前次月经时间，末次月经与之前月经的对比,婚 育 史,婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。孕产史：初孕年龄、孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数）、及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施、方法，效果如何，有无副作用或并发症。,专科检查,外阴：发育，已产或未产式，色素，阴毛、前庭大腺、会阴、尿道口，有无赘生物等。阴道：发育，阴道壁张力，粘膜情况，有无畸形，分泌物，
8、异物及出血。宫颈：大小、色泽、表面情况，有无赘生物，糜烂，有无接触性出血。宫体：大小，位置，形状，质地，有无压痛，活动度。附件：压痛，增厚，肿块，子宫韧带。,产 科 病 历,常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。,现病史询问要点,现有妊娠情况，孕次、产次，末次月经时间，特异征兆发生的时间如恶心、呕吐、头痛、头晕、便秘、白带、水肿、气促、腹部阵痛、阴道流血、胎动、抽搐等。首次产检时间、内容与
9、地点，孕期有无感冒、发热、服用特殊药物，病毒感染。,腹痛：发生时间、持续时间、间歇时间、有无规律、疼痛的性质、部位、伴随症状，有无诱因等 阴道出血：发生时间、诱因、持续时间、出血量、颜色、有无排出物、伴随症状 阴道流水：诱因、持续时间、性状、颜色、有无异味、伴随症状 血压升高：诱因、伴随症状，诊疗经过 血糖升高：饮食习惯、运动、诊疗经过,初潮年龄、周期、量、痛经、末次月经。结婚年龄、流产、早产、足月产各几次、末次分娩时间、分娩方式、有无难产、死胎、死产史、产后出血史、新生儿体重、是否存活、有无畸形、避孕方法。丈夫健康情况、遗传病等。,月经婚育史,有无心、肾疾病和高血压病史等,既往史,围产保健：
10、高危因素及实验室与特殊检查记录。家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、遗传病等。,诊断包括：1.妊娠并发症；2.第几胎第几产，多少周妊娠，单活胎或多活胎，胎方位；3.妊娠合并其他内外科疾病；4.其他诊断。,表格病历各项目均逐一认真填写，无内容者划“/”号。产时应用产程图监护产程，描绘应正确、完整、及时。,入院记录 姓名：陈XX 性别：女 年龄：29岁 婚否：已婚 职业：XXX 民族：汉族 单位：XXX公司 住址：XXX市 供史人：陈XX 与患者关系：患者本人 主诉：停经38周，下肢水肿3个月，头痛，头昏3天。现病史：患者平素月经规律12（5/28-33），末次月经：2005年12月19日，预产期
11、：2006年9月26日。停经40天时有轻微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”，不发热，口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经4个月自觉胎动，活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕8个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，尿蛋白阴性，孕期无阴道流血，近3天来感头痛、头晕，有时视物模糊。门诊测血压150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊娠高血压疾病”收入院。,既往史：无肝炎、结核及传染病史，否认高血压、糖尿病史。无外伤及手术史，无药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好。婚育史：26岁结婚，配偶体健 月经生育史：12（5/28-33）末次月经开始日期：2
12、005年12月19日，经量中等，无痛经史，孕2产0.2001年3月人工流产一次。配偶体健。家族史：父亲一年前死于“高血压”，母亲健在，家族屋双胎及遗传病史。病史记录经陈述者确认无误并签字：陈XX，患者本人 2006.9.16,体 格 检 查 体温：36.4，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：150/90mmHg，身高：162厘米，体重：70公斤。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。皮肤及粘膜无黄染和出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅畸形，五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反射良好，扁导体不肿大。颈软，甲状腺不肿大，轮廓对称，呼吸运动自如，双飞呼吸音清，未闻及干、湿啰音
13、，心界不扩大，心率：88次/分，率齐，心尖部可闻及III级收缩期杂音，。下腹部彭隆，、呈孕足月腹行型，下腹部触及凹陷性水肿。上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双肾区无扣击痛。脊柱及四肢无畸形，活动自如，下肢浮肿（3+）。双侧膝健反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。,产前检查：腹围：98cm，宫高33cm，估计胎儿体重3300克，宫缩无，胎心140次/分，胎先露头，浮动，胎位LOA。阴道诊：外阴发育良，水肿，阴道通畅，宫颈居中，软，宫口未开，先露S-1，胎膜未颇，宫颈评分4分。骨盆测量：髂棘间经25cm，髂嵴间经27cm，骶耻外径20cm，坐骨结节外径9cm，耻骨弓90，骶骨曲度好，骶尾关节活动，坐骨棘间经10cm。,辅 助 检 查血常规：Hb105g/L，WBC 4.8X109/L尿常规：蛋白（+）入院诊断：妊娠期高血压疾病，子痫前期（轻度）孕2产0宫内妊娠38+4周单活胎LOA 住院医师：叶XX 2016-09-01,谢谢！,
