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1、任务十九 女性生殖器官肿瘤 子宫内膜癌,教学目标,能力目标：能够在妇产科工作岗位上对女性生殖 器官肿瘤进行诊断治疗。知识目标：明确女性生殖器官肿瘤诊断方法；知 道治疗方法。态度目标：具有良好的医德医风，尊重关心患 者，保守医密，检查动作轻柔、流 畅。,子宫内膜癌 也称子宫体癌，80发生在子宫腺体，因此又称子宫内膜腺癌。子宫内膜腺癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一，2/3发生在绝经期妇女，好发年龄为60岁左右，随外源性雌激素的普及，发病率呈上升趋势。,病 因,确切病因不明，可能与下列因素有关：1雌激素对子宫内膜的长期刺激 2子宫内膜增生过长 3体质因素 肥胖、高血压、糖尿病是本病的高 危因素。4不孕
2、、晚绝经、多囊卵巢综合症 5遗传因素 6基因改变,病 理（一）,巨检 依据病变形态和范围分两种类型（1）局限型：病灶发生在宫底部近宫角处，如息肉状或小菜花状，表面有溃疡易出血，此病灶虽小，但易侵犯深肌层。（2）弥漫型：子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯，癌灶可充满宫腔甚或脱至宫外口。癌组织呈灰白色或浅黄色，表面可出现溃疡、出血、坏死。此型虽广泛累及内膜却较少侵犯肌层，但晚期可侵犯肌壁全层并扩展至宫颈管。,病 理（二）,镜检（1）细胞组织学分类:1)内膜样腺癌：占8090%,腺体大小不一，甚或腺结构消失；腺与腺呈背靠 2）腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有正常上皮成分，呈腺角化癌或称腺棘皮癌。癌组织
3、有腺癌和鳞癌两种成分称腺鳞癌。,3）透明细胞癌：肿瘤呈管状结构癌细胞内胞浆丰富透亮，或由鞋钉样细胞组织组成，恶性程度较高，易早期转移。4）浆液性腺癌：复杂的乳头状结构，明显细胞复层，核异型性较大，约1/3有砂粒体，恶性度很高，已广泛累及肌层、脉管；无明显肌层侵润时，也可能发生腹膜播散。,（2）细胞分级：级：高分化腺癌；级：中分化腺癌；级：低分化腺癌。（3）癌前病变：子宫内膜癌的癌前病变称子宫内膜上皮内瘤样病变（EIN）。EIN级：腺瘤型增生过长伴细胞轻度不典型；EIN级：腺瘤型增生伴细胞中度不典型；EIN 级：腺瘤型增生过长伴细胞重度不典型及原位癌。,转移途径,内膜癌生长缓慢，局限在宫内膜时间
4、较长，转移途径主要是直接蔓延、淋巴转移，晚期可发生血行转移。1直接蔓延 癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输卵管；向下至宫颈管，可继续蔓延至阴道。也可浸润肌层大浆膜面，并广泛种植在盆腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。,2淋巴转移 是内膜癌的主要传播途径。当癌组织侵犯深肌层，或扩散到颈管内，或分化不良时，易发生淋巴转移，转移途径与癌灶原发部位有关。3血行转移 较少见，只在晚期可经血行转移到肺、肝、骨等处。,子宫内膜癌临床分期,子宫内膜癌手术病理分期,临床表现（一）,1.症状 早期无明显症状，只有体检普查时偶然发现。（1）阴道出血:为最主要症状，常在绝经后发生，量不多，常为不规则或持续流血。未绝经
5、者表现为经量增多、经期延长或经间期出血。（2）阴道排液：少数患者诉排液增多，常为黄水样、血性或浆液性，如有感染可伴恶臭味。,（3）疼痛：一般不引起疼痛，晚期肿瘤压迫周围组织或神经组织引起腰骶部疼痛，并向下肢放射。当癌灶堵塞宫颈管口时，导致宫腔积脓，可出血下腹胀痛。（4）全身症状：晚期患者可出现贫血、消瘦、恶病质、发热等全身衰竭症状。,临床表现（二）,2体征 早期盆腔检查无明显异常。病情逐渐发展，子宫增大稍软；晚期可见癌组织自个口脱出，质脆，易出血。若子宫明显增大、极软，多为盆腔积脓。当癌灶向周围侵润时，子宫可固定，在宫旁或盆腔内扪及不规则结节状肿块。,诊 断,根据病史、症状、体征，参考高危因素
6、极辅助检查，可作出初步诊断，但最终要依靠刮宫的病理检查结果。对于围绝经期妇女月经紊乱或绝经后又阴道不规则出血者，应先排除内膜癌或其他恶性肿瘤，再按良性疾病处理。,辅助诊断,1分段刮宫 是简单易行的可靠方法。先用小刮匙环刮宫颈管，再进宫腔搔刮宫内膜，获得内容物分瓶标记送病检。操作时动作要轻柔，内容物够病理所需即应停止操作，以免子宫穿孔。2宫腔细胞学检查 用特制的宫腔刷或吸管置入宫腔，直接吸取内容物查找癌细胞，阳性率达到90，但最后确诊仍需根据病理诊断。,3B超检查 子宫增大，宫腔线紊乱、中断或消失。宫腔内可见实质不均匀回声区，有时肌层可见不规则回声紊乱区，边界不清，可提示肌层浸润程度。4宫腔镜检
7、查 可直视宫腔，观察病灶形态、大小、部位并直接咬取活体组织送病检。5MRI、CT淋巴造影,鉴别诊断,围绝经期功能失调性子宫出血 老年性阴道炎子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉 老年性子宫内膜炎宫颈管癌，原发性输卵管癌，子宫肉瘤 分段刮宫,治 疗,根据子宫体大小，肌层浸润程度，宫颈管是否累积，癌细胞分化特点及患者全身状态而定。目前主要的治疗手段为：手术、放疗、药物治疗、免疫治疗等。早期可选择单一方法，进展期提倡综合治疗。,1手术治疗 为首选治疗方法，尤其是早期病例。0期易行全子宫切除术；1期应行全子宫及双附件切除术，但阴道粘膜及宫旁均需切除12cm。如果细胞低分化、侵及肌层1/2或肿瘤直径2 cm、病理类
8、型为透明细胞癌和浆液性癌时，尚需行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。,2手术加放疗 对于术后发现深肌层浸润、淋巴结可疑或已转移、手术范围不够疑癌组织残留病例，均需补充放射治疗。也可在术前加腔内或体外照射，根据放疗剂量不同，手术一般在放疗后24周进行。3放射治疗 腺癌对放疗不敏感，但对老年或严重合并症者或、期不能手术者，采用放疗仍有一定效果。放疗应包括腔内及体外照射。,4孕激素治疗 对晚期癌或复发癌、年轻患者需保留生育功能者，雌、孕激素受体（ER、PR）阳性者均可采取孕激素治疗。甲羟孕酮200400mg/d；己酸孕酮500 mg，2次/周，连用1012周后，给予维持量，可持续治疗6个月或1年。,5
9、抗雌激素治疗 他莫西芬（TMX）1020mg，Bid,po.持续36个月。他莫西芬有促进孕激素受体水平升高的作用，因此受体水平低的患者可与孕激素同时应用，有望提高疗效。6 化疗 晚期或复发者，可作为辅助治疗，主要药物有顺铂、氟尿嘧啶、环鳞先胺、阿霉素等。可单独应用，也可联合应用，或与孕激素合并应用。,预 后,子宫内膜癌预后较好，1期5年生存率80以上。影响预后的因素主要是肌层浸润的深度、组织分化程度、临床期别和是否有淋巴结转移。术后2年内，每36个月复查随访一次。,预 防,预防及早期发现的措施：（1）定期体检;（2）正确应用雌激素替代治疗;（3）围绝经期妇女月经紊乱者应先排除恶性病变；（4）绝经后，如阴道不规则流血，应警惕粘膜癌可能；（5）注意高危因素，重视高危患者。,再见！,
