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1、,上消化道出血 下消化道出血,上消化道出血,系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。食管 胃 肝胆 上消化道出血 胰腺十二指肠,下消化道出血,常表现为便血小肠结肠 下消化道出血直肠肛管,上消化道出血讲述内容,一、概述 二、病因 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗 六、护理七、思考题,教 学 目 的与 要 求,掌握：定义、临床表现、出血量 的估计、出血再出血的判断、行三腔双囊管的护理 熟悉：病因 诊断 治疗 要点 了解：病理 实验室检查,概念,上消化道大量出血：一般指在短期内的失血量超出1000mL或循环血量的20%。上消化道大量出血为临床常见急症，主要临床表现为呕血和黑粪，

2、常伴有血容量减少而引起急性周围循环衰竭，病情严重者致失血性休克。,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病大量出血：短期内超过1000ml或循环血 量的20%。临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周 围循环衰竭。,病因,1、上胃肠道疾病（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食 管损伤（2）胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、胃癌或其他肿瘤，胃手术后病变。（3）空肠疾病：胃肠吻合术后空肠溃疡。,2、门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂门静脉高压 门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病图,3、上消

3、化道邻近器官或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管,4、全身性疾病,1、血管性疾病2、血液病：白血病、血友病等3、急性感染：流行性出血热、钩体病等4、尿毒症5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎 应激性溃疡6、结缔组织病7、抗凝剂过量等,常见的出血病因：,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,食管炎,食管溃疡,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球 部对吻溃疡,胃癌,胃平滑肌瘤,胃息肉,十二指肠降部溃疡出血,急性胃粘膜病变,胃

4、毛细血 管扩张症,临床表现 Clinical presentation,临床表现,取决于病变性质、部位、出血量与速度，并与病人出血前的全身状况有关 1、呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心呕血黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度 慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速 度快，亦可有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样。出血量大则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油 样，粘稠而发亮，出血量大粪便呈暗红甚至鲜红。呕吐物及黑粪潜 血实验（+）,呕血多呈咖啡色 血红素 胃酸 正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,2、失血性周围循环衰竭：其程度轻重因出

5、血量大小和失血速度快慢而异，一般表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥等 组织缺血 表现。出血性休克早期体征：脉细数、脉压变小，血压正常 甚至偏高，血压迅速下降。休克表现：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、静脉塌陷、精神萎靡、烦躁不安、血压下降、心率快、尿量 减少。,3、发热：大量出血后，24h内低热，385C，持续3-5天4、氮质血症：一般一次出血后数小时血尿素氮开始升高，约24-48h达高峰，3-4天恢复正常。如病人尿素氮持续增高超过3-4天，血容量已基本纠正，且出血前肾功正常，则提示有上消化道继续出血或再次出血。如 BUN34天：继续出血或再出血 休克时间过长 或原有肾脏病变肾衰

6、竭,5、血象变化：贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24h内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常，如出血未止，网织红细胞可持续升高。白细胞2-5h升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢进者白细胞不高。（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数（3）WBC数,注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。,诊断与鉴别诊断,（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断,（一）上消化道出血诊断的确立,1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）H

7、b、RBC,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。（3）区分上消化道出血与下消化道出 血,（二）出血量的估计,1、根据临床表现粪便隐血（）出血量 510ml/日黑粪 出血量 50100ml/日呕血 胃内积血 250300ml/次全身症状 出血量 400500ml周围循环衰竭 出血量 1000ml,、根据Bp、P动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定 情况、体位变

8、化：平卧坐位 1520mmHg、P10 次/分 示血容量明显不足，需紧急输血。120次/分，伴 休克表现示严重大量出血，需积极抢救。、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出 血，且受出血前有无贫血的影响。,（三）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：（1）呕血、黑粪情况：反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液 输血后无明显改善，或虽暂时好 转又恶化。（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。（4）BUN：持续或再次升高（在补液 和尿量足够的情况下）。,（四）出血的病因诊断,1、病史、体征：初

9、步诊断慢性、周期性、节律性上腹痛出血前疼痛加剧出血后减轻或缓解 急性胃粘膜损害药物史酗酒史 消化性溃疡应急状态,有肝病史，及肝病、门脉高压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎等,2、实验室检查,血常规:红细胞、白细胞、血小板、血红蛋白、血细胞比容，肝功、肾功、便潜血。,3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法,可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,胃底溃疡出血图,胃角溃疡出血图,4、钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌 不愿胃镜检查者 疑病变在降段以下者。,5、其他检查,选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明

10、的小肠出血。,治疗,治疗措施,一般急救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,（一）一般急救措施,卧床休息保持呼吸道通畅，吸氧活动性出血时暂禁食严密监测：Bp、P、R、尿量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。,（二）迅速补充血容量，纠正休克,放在一切治疗措施之首。建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心 率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%。,（三）止血,1、食管胃底静脉曲张破裂出血的

11、止血措施 2、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血,（1）药物止血（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜直视下止血（4）外科手术或TIPS,（1）药物止血,血管加压素（vasopressin）生长抑素（somatostatin）8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）14肽天然生长抑素,（2）三腔二囊管压迫止血,用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。,（3）内镜下止血,硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术(EVL),硬化剂注射,（4）外科手术或TIPS（经颈静脉肝内门-体静脉分流术）,2、非曲张静脉上消化道出血的止血,（1）药物治疗（2）内镜

12、治疗（3）手术治疗（4）介入治疗,（1）药物治疗,抑制胃酸分泌药 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂 局部止血药其他止血药,抑制胃酸分泌药止血机制,胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可 破坏血凝块。抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进血液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6,是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂,西米替丁 200 400mg 静注或静滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h 法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h,质子泵抑制剂,作用

13、：抑制胃酸分泌作用强而持久,不 易产生耐药性，有明显止血效果用法：奥美拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h潘托拉唑 40mg 静注或静 滴 Q12h,局部止血药,去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，30 50ml Q12h出血控制后改Q46h出血停止12小时后停药。氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,其他止血药,凝血酶200020000U溶于生理盐水 云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血维生素K1 止血敏,（2）内镜治疗,内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 内镜下注射药物止血等,内镜下高频电凝止血,（3）手术治疗（4）介

14、入治疗选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法治疗并发症 治疗原发病,治疗要点,一般急救措施：卧床，呼吸道通畅，禁食，镇静，监测生命体征、尿量、神志 呕血及便血，定期查HB、RBC、BUN。积极补充血容量：建立静脉通道，尽早补足血容量，平衡液及葡萄糖盐水，全血、低分子右旋糖酐及血浆代用品。药物止血治疗：口服 或经胃管、内镜局部给药和肌肉、静脉全身给药2种 局部：100ml冰盐水加去甲肾上腺素8mg分次口服及胃管注入，每24h 1次 凝血酶200020000U溶于生理盐水 云南白药0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血 抗酸治疗 可降低胃内酸度，降低胃蛋白酶活性，增强血小板的凝聚性，促进

15、血液凝固，防止血块溶解，达到止血及防止再出血的目的。大出血时用雷尼替丁300mg静滴 奥美拉唑40mg静推后以4080mg静滴 内镜下止血治疗 6、食管胃底静脉曲张破裂出血：血管加压素。生长抑素。气囊加压止血。7、手术治疗,十二指肠炎图,钩虫病图,护理评估,（1）出血病因的评估：消化性溃疡：有慢性、周期性、节律性上腹痛。急性胃黏膜损害：有服用损伤胃黏膜药物史及酗酒史、有应激病史。食管胃底静脉曲张破裂出血：有引起肝硬化的病因，有肝硬化门静脉高压的临表，呕出鲜红血为特征，可引起失血性休克，诱发肝性脑病。胃癌：40岁以上男性，有渐进性食欲不振、腹胀、上腹持续疼痛、进行性贫血、体重减轻、上腹部肿块，出

16、血后上腹痛无缓解。,(2）出血量的估计：大便潜血阳性提示每日出血量5-10mL，黑便出血量在50-70mL，胃内出血量达250-300mL时可引起呕血，一次出血量在400mL以下无全身症状，出血量超过400-500mL可出现头心悸、乏力症状，超过1000mL出现周围循环衰竭表现，严重引起失血性休克。,基本护理诊断、措施及依据,（1）体液不足 与上消化道大量出血有关。1）体位与保持呼吸道通畅：绝对卧床，平卧下肢抬高，呕吐时头偏一侧，防窒息，吸氧。2）治疗护理：建立各种止血治疗及用药等抢救措施，观察效果及不良反应。3）饮食护理：大出血者禁食，少量者进温凉、清淡流食，出血停止后进营养丰富、易消化、无

17、刺激性半流质、软食、少量多餐。4）心理护理：陪伴关心安慰病人，及时清除血迹，减少不良刺激。5）病情观察：监测心率、血压、呼吸和神志，心电监护。,继续和再次出血的判断：反复呕血由咖啡色转鲜红色；黑便多且稀薄为暗红色；周围循环衰竭的经补液、输血未改善，或又恶化、血压波动，中心静脉压不稳定；RBC、Hb、血细胞比容下降、网织红细胞持续升补液足够，尿量正常时BUN持续或再次升高。门脉高者原有脾大出血后应缩小，如不见脾恢复肿大，提示出血不止。,食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理措施及依据,（1）液体不足 与食管胃底静脉曲张破裂出血有关1）饮食护理：禁食，止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血改

18、位半流质、软食限制钠和蛋白质摄入，免粗糙、坚硬、刺激性食物细嚼慢咽，防止损伤。2）治疗的护理：垂体后叶素引起高血压、心律失常、心梗，滴数准确，注意不良反应。3）三腔气囊管的护理：熟练操作、密切观察、细致护理。检查用物，下胃管65cm，抽出胃内积血，向胃气囊注气150-200mL向外牵拉胃管，向食管囊注气100mL，封管口，0、5公斤牵引。观察出血是否停止，记录性质、颜色、量。气囊压迫3-4天为限。留置管道护理。拔管的护理。（2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸,思考题,1、名词解释：上消化道大量出血 2、上消化道出血体液不足的护理？3、如何诊断和处理急性上消化道大出血？4、出血量的估计、5、出血

19、再出血的判断、6、食管胃底静脉曲张破裂出血行三腔双囊管 的护理病案分析,病案分析,李某，男性，30岁，晨起感头晕、乏力，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往本院。既往体健。体查：T 37.5 P128次/分 R 24次/分Bp 70/50mmHg，神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。,病案分析,双肺呼吸音清晰，心界不大，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。血常规：Hb70g/L，WBC 9.0109/L，N 70%L 30%。,（1）本病最可能的诊断是什么？（2）如何进一步检查明确诊断？（3）如何治疗？,