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1、概念,抗生素 抗菌、抗肿瘤抗菌素 抗菌抗菌药物 包括抗生素、化学合成药、中药等,常用抗菌药物,b-内酰胺类 青霉素类 头孢菌素类 其他b-内酰胺类氨基苷类 四环素类 氯霉素类 大环内酯类林可霉素类 多肽类 氟喹诺酮类 SMZ、TMP 呋喃类 抗结核药 抗真菌药 其他 磷霉素 夫西地酸等,树立正确的抗感染思路,尽早确定致病原 规范留取标本 培养病原 测定药敏 结合临床评价 依据临床特点判断病原 参考经验疗法将抗菌药最突出的特点用于临床选用对患者最安全的方案,“理想”品种,抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全,抗菌药最突出的特点,独特的抗菌特点 耐药革兰阳性菌 万古霉素 替考拉宁 利奈唑
2、酮、奎奴普汀/达福普汀 产ESBL革兰阴性菌 碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素 耐庆大革兰阴性菌 异帕米星、阿米卡星、奈替米星 嗜麦芽窄食单胞菌 特美汀、舒普深、氟喹诺酮类感染部位药物浓度高安全,组织浓度,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克
3、拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟（0.8/d）伊曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,b-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类其他b-内酰胺类,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉,青霉素类的抗菌谱,不产酶G产酶葡肠球大肠、流感、绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G+耐酶青+氨青+哌拉+,青 G,青 峰20m/100万，0.5h2034m/500万，6h滴普青峰1.6m/30万，2h苄星青0.3m/240万，8h青 V
4、 峰35mg/0.5g，1h抗菌作用较弱，耐酸,耐酶青霉素,产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑+16.78氯唑+18.29.1双氯+23.8氟氯+略高同上青G+,氨基青霉素,氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10205,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一）葡（酶）链球菌 肠球菌 肠杆菌科 绿脓杆菌,头孢特点,具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵,头孢菌素抗菌谱,G+G-一代+二代+三代+四代+,GG
5、耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢、噻吩+中中中单低体内代谢头孢、噻啶+不耐高低明显入CSF头孢、氨苄+耐低低低头孢、唑啉+耐高高单低头孢、拉定+耐高低低无钠、口服+注射,第一代头孢,第二代头孢,G+一代二代三代G-一代二代三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染,脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L),药物CSFCSF/血清呋辛3.0615.59他定4.08
6、17.23噻肟2.2124.05曲松5.363.73,第三代头孢其他品种的特点,广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白结合率5%每日24g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染,头孢吡肟 cefepime,口服头孢,克罗Cefaclor二代血浓度较高，进食影响小呋新酯二代生物利用度3652%，价昂克肟Cefixime三代对多数肠杆菌科细菌有效、半衰期长布烯Ceftibuten三代抗菌特点类似克肟，生物利用度高(7590%),口服二代头孢,药名 剂量g 峰mg/L 吸收率 蛋白结合率%T1/2,h
7、r 尿泄率 其 他 呋新酯 0.5 7-12,餐后5 52 30-50 1.2-1.6 90 咬碎后效价降 克 罗 0.5 12.4,餐后6.3 90 25 0.5-1 50-60 应用广，剂型多丙烯 0.5 11.2 90 40 1.45 76 qd,bid给药,三代口服头孢的药动学参数,其他b-内酰胺类,头霉素氧头孢烯类碳青霉烯类b-内酰胺酶抑制剂单环类,酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用,酶抑制剂灭活-内酰胺酶,酶抑制剂头孢或青,头孢或青到达青霉素结合蛋白,头孢或青可能被-内酰胺酶降解,酶抑制剂复合剂要求,1.青或头孢对酶不稳定2.酶抑制剂与配对青或头孢的药代参数相近3.配对比例最
8、适,哌拉西林和他唑巴坦的药物浓度曲线,S.S.Jhea,et al.Pharmacotherapy 1995;15(4):472-478,4.5g,IV,舒巴坦 他唑巴坦 克拉维酸抑酶作用 入CSF 国产,b 内酰胺酶抑制剂,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星肠杆菌科+绿脓、沙雷+不动杆菌 肠球菌+嗜麦芽窄食单胞菌+中枢感染+,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,酶抑制剂复合剂适应证,1.革兰阴性杆菌产酶株、耐药株包括部分产ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+与G，需氧菌
9、与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染,头霉素,二代头孢特点抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan,头孢西丁 头孢美唑对需氧菌+对厌氧菌+对脆弱类杆菌+-+对酶 稳定 稳定肌注1g 22.5mg/l 90.1mg/l静推1g 124.8mg/l 354.5mg/lCSF+,氧头孢烯类,拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,亚胺培南 Imipenem,特广谱G、G、需氧与厌氧菌
10、多重耐药菌与产酶菌所致严重的G菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染中枢毒性反应剂量不超过4g/d，200ml，1-2h慢滴老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发,碳青霉烯类,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍宁 Imipenem Meropenem Panipenem G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳 中枢毒性+,厄他培南与亚胺培南的比较,单环类,氨曲南 Aztreonam窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌对不动杆菌、产碱、厌氧菌差耐酶低毒与青、头孢无交叉过敏,适 应 症,G菌危重感染多重耐药G菌感染G菌脑膜炎淋病免疫缺
11、陷者、肝肾功能不全者感染院内感染对青、头孢过敏者G菌感染,氨基糖苷类,抗菌谱广 对革兰阴性杆菌作用强 部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效 对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好 部分品种对结核杆菌、非典型分枝杆菌有效 个别品种对肠阿米巴、隐孢子虫有效 布鲁菌病、鼠疫等特殊感染,氨基糖甙类抗生素,重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜,氨基糖甙类,不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepam
12、icin卡那(限用)链(结核)核糖、新,品种定位,品种定位,氨基糖甙类抗生素,主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属、草绿色链球菌感染金葡菌、表葡菌感染结核、非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染,毒 性,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新奈耳蜗毒 新阿米、卡 妥、庆、链奈 肾毒 新庆妥 阿米 奈替链神经肌肉阻滞 新链卡、阿米庆、妥,大环内酯类,具大环内酯环14元环 红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环 阿奇霉素16元环 麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素,大环内酯类特点,抗菌谱窄。对G+作用强，对G-
13、球菌、厌氧菌具一定作用对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用快效抑菌剂口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难入CSF不良反应少，酯化物肝毒性较明显,红霉素,抗菌作用强葡萄球菌等耐药明显对胃酸不稳定，口服吸收少。消化道反应多;血栓性静脉炎;酯化物具肝毒性,红霉素适应证,青霉素过敏者G+、呼吸道感染、猩红热、白喉、蜂窝组织炎替代药 非典型病原所致呼吸道感染、非淋泌尿生殖系感染、结膜炎、鹦鹉热、Q热、回归热、军团菌病 其他：口腔感染、百日咳、空肠弯曲菌肠炎、淋病、皮肤软组织感染,16元环,麦迪、乙酰麦迪、螺旋、乙酰螺旋、交沙、柱晶白霉素抗菌作用红不良反应轻,肝毒性甚微柱晶白霉素静脉刺激小
14、用于G+菌所致呼吸道、皮肤软组织、五官、口腔等轻症感染,大环内酯类新品种,T1/2b(h)抗菌作用剂量、用法罗红 Roxithromycin13次于红0.3,分1-2次克拉 Clarithromycin4.7对胞内病原0.5,分2次作用强阿齐 Azithromycin12-14同上0.25,顿服,半衰期长，组织内浓度高，不良反应少,新品种适应证,同红霉素社区获得性呼吸道感染克拉霉素联合其他药物治疗幽门螺杆菌感染与其他抗菌药联合治疗免疫缺陷者分枝杆菌、弓形体感染,四环素类,药名 抗菌 剂量 峰浓度 吸收率 T1/2 蛋白结合率 四环素 谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 药率高
15、多西环素 强 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米诺环素 最强 0.15 2.19 100 16-18 75甲烯土霉素 0.5 2 16 80,氟喹诺酮类,广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药,临 床 适 应 症,革兰氏阴性杆菌感染与胞内感染 呼吸系：革兰阴性菌、支原体、衣原体、军团 菌引起支气管、肺部感染 生殖泌尿系：单纯或复杂性尿路感染、前列腺 炎、淋病、非淋菌性尿道炎与宫 颈炎 胃肠道：菌痢、旅游者腹泻、粒细胞减少者胃 肠炎,临 床 适 应
16、 症,耐氯霉素伤寒及其他沙门菌属感染革兰氏阴性菌皮肤软组织、五官、伤口感染鼻咽部MRSA带菌者、联合用药治疗MRSA感染耐药结核杆菌及其他分枝杆菌、麻风杆菌感染,作 用 机 制,抑制细菌DNA旋转酶小儿避免使用，除非先天性肥囊性纤维化并绿脓杆菌感染孕妇忌用授乳妇女停止授乳,氟喹诺类品种比较,G G 血浓度 不良 交互 给药 反应 作用氟哌酸诺氟+1.6有口氟啶酸依诺+3.7稍多较多口甲氟哌酸培氟+3.8稍多有口氟嗪酸氧氟+5.6较少少口注环丙氟哌环丙+2.6有口注,药 动 学 参 数,新氟喹诺酮,洛美沙星 Lomefloxacin广谱、口服吸收好T1/2b 7h交互作用少氟罗沙星 Flerox
17、acin抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好T1/2b 10-13h不良反应较多(0.4)罗氟沙星 Rufloxacin广谱，对绿脓差T1/2b 35h,新氟喹诺酮,妥舒沙星 Tosufloxacin对G+菌(包括MRSA)厌氧菌(包括脆弱类杆)对G相当于环丙血药浓度低，T1/2b 3h司帕沙星 Sparfloxacin类似妥舒对胞内菌(军团菌、衣原体等)作用好T1/2b 18-20h光敏反应多,新 品 种,对革兰氏阳性球菌或厌氧菌作用突出 格帕沙星 grepafloxacin 曲伐沙星 frofafloxacin 加替沙星 gatifloxacin对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出 莫西沙
18、星 moxifloxacin 吉米沙星 gemifloxacin Du6859a,药物：加替沙星 莫西沙星 吉米沙星FDA特批 司巴沙星退市 左氧氟沙星,呼吸FQs（续）,氟喹诺酮的作用机理,拓扑异构酶 IV(parC,parE),拓扑异构酶 II(gyrA,gyrB),莫西沙星,氟喹诺酮,突变选择窗口(MSW),服药后时间,MIC,MPC,血清或组织中药物浓度,肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值,游离AUC/MIC,Adapted from Doern GV.Clin Infect Dis.2001:33(suppl 3):S187-S192;Ball P.The quinolones:h
19、istory and overview.In:Andriole VT,ed.The Quinolones.3rd ed.San Diego,Calif:Academic Press;2000:1-31.,左氧,500 mg qd,加替,400 mg qd,莫西,400 mg qd,0,50,100,150,200,250,300,左氧,750 mg qd,临床有效 AUC/MIC=35,预防耐药 AUC/MIC=100,100,35,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现
20、 单用，易产生入CSF 少 少 少 少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径.IM.PO.外用,磷霉素的客观评价,对轻、中度多种需氧菌感染的疗效可靠否不良反应的发生率与严重性对常见致病菌的覆盖率能否解决一些难治性感染医药费用是否合情合理,特 点,化学合成类药物对耐药菌有效与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入CSF谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低肝肾功能不全者安全使用价廉,3种咪唑类药物的比较,表3.深部真菌感染累及部位及选用药物,多烯类 两性B,*抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、
21、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d124月,两性B脂质体,*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高,表4 两性霉素B不同制剂的比较,制霉菌素,*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感染、间断短程口服预防念珠菌全身感染*脂质体,氟胞嘧啶,*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药,吡咯类,*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应 明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸,卡伯芬净Caspofungin,棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d,
