常用抗菌药物的药理学特点与注意事项1文档资料.ppt

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1、名词解释,抗菌药物：是指对机体内致病的细菌有杀灭或抑制作用的药物，抗生素具抗菌活性的人工合成药物，包括喹诺酮类、磺胺类、硝基呋喃类、硝基咪唑类、噁唑烷酮类、吡咯类等，但不包括外用制剂。指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。-抗菌药物临床应用管理办法,批准生产抗菌药物品种、品规过多批准生产品种过多：约1000个品种批准抗菌药物批准文号35000个品规市场流通的抗菌药物产品5000个品规很多品种、品规有众多企业重复生产，如甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号最

2、多的一个抗菌药物批准约1070家企业生产供临床应用品种200个实际临床实际使用的抗菌药物品种约：约150个其中头孢菌素类41个品种，占27经2011年整治后，现应用品种约：90个,一、内酰胺类抗生素,内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒性低、临床效果好的特点。侧链的改变形成许多不同抗菌谱和抗菌作用以及不同临床药理学特征的抗生素。这一类抗生素中品种不少，但细菌的耐药性问题也日益严重。,(一)青霉素类,特点：杀菌、低毒、广谱、价廉繁殖期杀菌剂：对生长旺盛的细菌细胞壁粘肽的交叉联结有较好的抑制作用。因其作用机制在于抑制敏感菌细胞壁的合成，而人类的细胞无细胞壁，

3、故对人的毒副反应小。较易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克，为避免药物引起的变态反应，用药前应常规做皮试。易被-内酰胺酶所水解、灭活。,窄谱青霉素：青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青 霉素、青霉素V 抗菌谱：溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌、消化球菌、消化链球菌等；白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、鼠咬热、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等。,Antimicrobial Resistance of S.pneumonia(n=2,940),MOHNARIN,2010,2.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、氟氯 西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染；组织渗透性好，能透过胎盘，氟氯西林能深入骨

4、组织，但均难以透过血脑屏障和眼玻璃体液。,3.广谱青霉素(1)氨苄青霉素类：氨苄西林、阿莫西林广谱、不耐酶；对肠杆菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素，对梭状芽胞杆菌属、棒状杆菌属和脑膜炎球菌的作用与青霉素相似；氨苄西林为肠球菌感染的首选用药；对克雷伯菌属、沙雷菌属、不动杆菌属、铜绿假单胞菌和脆弱拟杆菌耐药；阿莫西林口服后吸收较氨苄西林迅速且较完全，约可吸收给药量的6075%。,MOHNARIN,2010,Antimicrobial Resistance of E.faecalis(n=9,687),MOHNARIN,2010,Antimicrobial Resistance of E.faeci

5、um(n=8,600),3.广谱青霉素(2)抗假单胞霉素类：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林、羧苄西林、呋苄西林等对铜绿假单胞菌有效，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染。与氨基糖苷类药物合用对铜绿假单胞菌和某些肠杆菌科细菌有协同作用。羧苄西林为双钠盐，大剂量应用时可能加重心衰或引起低钾血症。,青霉素类的注意事项,1、无论采用何种给药途径，询问过敏史及做青霉素皮试;2、发生过敏性休克就地抢救；3、大剂量可引起青霉素脑病；4、不作鞘内注射；5、青霉素钾盐不可快速静注；6、本类药物在酸性、碱性溶液中易失活。,(二)头孢菌素,头孢菌素是一类广谱半合成抗生素，与青霉素相比具有抗菌谱较广，耐青

6、霉素酶，疗效高、毒性低，过敏反应少等优点，在抗感染治疗中占有十分重要的地位。,头孢菌素抗生素的分类,按发明年代先后和抗菌性能分类,第四代,第二代,第一代,第五代,第一代头孢菌素,主要品种有：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢硫脒主要作用于需氧革兰阳性球菌，包括MSSA、溶血性链球菌和肺炎链球菌等。对内酰胺酶的稳定性较差。具有一定的肾毒性。对血脑屏障穿透性差。头孢唑林常用于预防围手术期切口感染。,第二代头孢菌素,主要品种有：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等对革兰阳性球菌的作用与第一代相仿或略差。对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代。对内酰胺酶稳定性增加。肾毒性较低。头

7、孢呋辛容易穿透血-脑屏障，可用于CNS感染。用于预防手术切口感染。,第三代头孢菌素,主要品种有：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢甲肟等对革兰阳性球菌的作用不及第一、二代，注射品种如头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌(包括耐青霉素菌株)、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好作用，但非首选用药。对革兰阴性杆菌作用强大。,第三代头孢菌素,头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌有良好作用。对广谱内酰胺酶稳定，对超广谱酶(ESBLs)不稳定。肾毒性低。除头孢哌酮外，多数能渗入脑脊液，头孢哌酮肝及胆汁中浓度高。,第三代头孢菌素,半衰期：头孢曲松78h，其他1-2h。排泄：头孢哌

8、酮80胆汁，曲松40胆汁(双通道)头孢他啶、噻肟主要经肾排出口服均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。,第四代头孢菌素,主要品种有：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等对革兰阴性杆菌具强大抗菌作用，包括铜绿假单胞菌对染色体介导的Bush I组AmpC酶稳定，对产ESBLs菌株无效；对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属抗菌作用优于第三代头孢菌素；对革兰阳性菌作用增强；可用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,第五代头孢菌素,主要品种：头孢吡普、头孢洛林头孢吡普(又名头孢托罗)，2008年在瑞士和加拿大获准上市，未获FDA及欧盟

9、批准上市。抗菌谱：MRSA、VISA、VRSA PRSP 粪肠球菌 对AMPc酶稳定，而对产ESBLs均无效适应症：糖尿病足感染在内的复杂性皮肤和皮肤软组织感染。,第五代头孢菌素,头孢洛林酯：2010年10月FDA批准上市。适应症：成人社区获得性细菌性肺炎(CABP)急性细菌性皮肤和软组织感染(ABSSSI)包 括MRSA所致,IMS数据：我国抗菌药物市场总体情况,百分比(%),-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂,头孢菌素类比例：一代头孢菌素类 8%二代头孢菌素类 8%三代头孢菌素类 21%,头孢菌素类为使用量第1位的抗菌药物，三代头孢菌素为使用量最大的头孢菌素类，而喹诺酮类仅占到7%,现状,Data

10、 Source:IMS 2010 1-12月IMS：IMS China目前能够提供全国医院市场以及零售药市场的市场数据；医院入选标准：仅入选大于100张床位医院、排除中医院、排除零售药店,7%,7%,14%,38%,21%,喹诺酮类药所占比例已逐年下降,高诱导耐药抗菌药物使用是导致“超级细菌”产生的重要原因之一,恶性循环,NDM-1的出现是碳青霉烯类抗菌药物的滥用，特别是其仿制品的大量应用造成的。而实质上，第三代头孢菌素的滥用才是根源,马小军.中国医学论坛报.2011.4.14,头霉素,主要品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺等抗菌谱：对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌具有良好的抗菌活性。头孢西丁

11、、头孢美唑相当于二代头孢+甲硝唑 头孢米诺相当于三代头孢+甲硝唑对ESBLs较稳定，对Ampc酶不稳定，可作为产ESBLs菌株的治疗用药(轻、中度感染)。,氧头孢烯类,主要品种：拉氧头孢、氟氧头孢等抗菌谱：对厌氧菌具有较强的抗菌活性 具有第三代头孢菌素类似的抗菌谱可渗入脑脊液,头孢菌素的不良反应,局部反应过敏反应血液系统反应肝脏毒性肾毒性神经毒性胃肠道反应双硫仑反应二重感染,1.局部反应,这类不良反应常与给药途径有关，头孢菌素静脉注射后可发生血栓性静脉炎，有些头孢菌素肌注后局部疼痛明显。,2.过敏反应(头孢菌素皮试问题),头孢类抗菌药物皮肤过敏试验高端论坛专家共识-2008年中国国家处方集(2

12、010年版),2.过敏反应(头孢菌素皮试问题),如果药品说明书明文规定使用前需做皮肤过敏试验则必须做；如果药品说明书上未明确规定，则需根据患者是否为过敏体质、既往药物过敏史、患者的患病严重程度等综合考虑是否进行皮肤过敏试验。必须使用原药配制皮试液，不能用青霉素皮试液代替，也不能用某一种头孢菌素配制成皮试液做所有头孢类抗菌药物的皮肤过敏试验(R1取代基侧链是主要抗原决定簇)。皮试液的浓度国、内外的差距较大，国内目前推荐的浓度为300500g/mL，注射量为0.1mL。,2.过敏反应(头孢菌素皮试问题),头孢菌素与青霉素类存在部分交叉过敏性，概率在315，若患者以前发生过青霉素过敏性休克者，应禁用

13、头孢菌素，若过敏反应轻微，必要时可在严密监护下，给予头孢菌素。其中青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。临床使用头孢类，必须仔细询问病人药物过敏史，不管是否进行皮试，或皮试阴性，在首次使用后的0.51 h内应严密观察，一旦出现过敏反应征兆，应迅速处理。过敏反应是难以预测的，按规范使用药物出现的过敏反应不是医务人员的责任，但发生后处理不当或没有相应的救治措施，医院则要面临一定的法律风险。,（1）免疫性溶血性贫血,3.血液系统反应,（2）凝血功能障碍和出血并发症,（3）白细胞减少,溶血性贫血机制,药物或其代谢产物与红

14、细胞膜成分发生作用,疏松或紧密地结合后,导致新抗原形成,最后发生免疫性溶血性贫血。,（2）凝血功能障碍和出血并发症,对维生素K有反应的低凝血酶原血症；获得性血小板功能缺陷。,（2）凝血功能障碍和出血并发症,对维生素K有反应的低凝血酶原血症所有的广谱头孢菌素均可因抑制肠道细菌而使维生素K的合成减少而影响凝血功能；含有甲硫四氮唑侧链结构的头孢菌素可干扰维生素K在肝脏中的羧化，进而使凝血酶原合成减少和依赖维生素K的凝血因子、等的水平降低，增加出血倾向。含甲硫四氮唑侧链的药物：头孢哌酮、头孢孟多、拉氧头孢、头孢米诺等 对营养不良、吸收障碍等患者宜同时补充维生素K1,（2）凝血功能障碍和出血并发症,诱导

15、血小板功能障碍在7位碳原子取代基中含有-COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚，增加出血机会。,拉氧头孢抑制血小板聚集的作用最强，可能与它的羧基侧链有关。,（3）头孢菌素所致的白细胞减少,头孢菌素引起白细胞减少的发生率一般较低,而且停药后很快恢复,临床上可全无症状。尽管头孢菌素有可能引起粒细胞减少症,但大量的临床研究表明,在放、化疗相关的粒细胞减少和发热病人中,使用第三、四代头孢菌素是安全的。,4.肝脏毒性,多数头孢菌素大剂量使用可引起转氨酶和碱性磷酸酶、血胆红素等值的升高多为轻至中度，持续时间短，停用抗生素可恢复。头孢曲松可引起较明显的肝脏反应，如原发性胆汁郁积、胆囊泥沙样结石等，尤其在儿

16、童多见，但停药后可恢复。,5.肾毒性,所有头孢菌素在大剂量应用时均有产生肾毒性的可能。偶可致血液尿素氨、血肌酐值升高、少尿、蛋白尿等。大多表现为血尿、尿潴留、尿频尿急、急性肾炎、肾功能衰竭等。主要损伤部位是肾脏近曲小管细胞，而间质性肾炎较少见，说明头孢菌素的肾毒性主要是药物浓度依赖的，而非过敏性损伤。第三代头孢菌素肾毒性减少，但头孢他啶有一定的肾毒性，尤其是原有肾功不全的病人更为明显，因此该药的用量要根据病人的肾功能进行调整。头孢菌素与高效利尿药或氨基糖苷类抗生素、右旋糖苷合用，肾损害显著增强。,肾功能减退患者,多数头孢主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应适当调整剂量。选择肝胆系统排泄，或

17、经肾脏和肝胆系统同时排出的药物，用原治疗量或剂量略减：头孢哌酮、头孢曲松选择主要经肾排泄，但药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，但剂量需适当调整：头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟、头孢吡肟氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,6.神经毒性,头孢菌素可引起轻度的神经系统症状，如头痛、头晕、感觉异常，大剂量应用或肾功能减退时，可出现较严重的神经系统症状，表现为头痛、三叉神经痛、锥体外系反应、脑水肿、颅内压增高、神经炎、癫痫、惊厥、抽搐，产生幻觉、兴奋多语等。,7.胃肠道反应,口服头孢菌素可引起

18、恶心、呕吐、但不严重，腹泻多发生在主要经胆汁排泄的头孢菌素如头孢哌酮、拉氧头孢，头孢曲松等。,8.双硫仑样反应,实质是乙醛中毒反应，乙醇在体内被乙醇脱氢酶（ADH）转化为乙醛，再由乙醛脱氢酶（ALDH）分解为乙酸。甲硫四氮唑侧链，抑制肝脏线粒体内的乙醛脱氢酶，使乙醇在体内氧化为乙醛后不能再继续氧化分解，导致乙醛在体内的蓄积，引起乙醛中毒反应。乙醇脱氢酶 乙醛脱氢酶 戒酒硫（甲硫四唑环）乙醇 乙醛 乙酸 CO2+H2O,(-),8.双硫仑样反应,应用含四氮唑基团的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮、头孢米诺、拉氧头孢时(包括停药后5天内)，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、霍香正气水、十

19、滴水等联用。其他药物：甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、酮康唑、灰黄霉素、氯霉素、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍等。,9.二重感染,长时间应用本类药物易使体内正常菌群发生改变,引起耐药菌株及真菌大量繁殖,导致二重感染,其感染率为2%-15%,以肠球菌所致二重感染率较高。尤以第二、三代头孢菌素为甚。,单环内酰胺类,氨曲南抗菌谱窄，仅对需氧革兰阴性菌有很强的抗菌作用；对革兰氏阳性菌及厌氧菌无效；对铜绿假单胞菌的抗菌活性与头孢哌酮相仿；对不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌无效；与其他内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。,-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素,-内酰胺酶抑制剂包括他唑巴坦、舒巴坦和克拉维酸；他唑巴坦的抑

20、酶作用最强，其次为克拉维酸和舒巴坦；舒巴坦和他唑巴坦可渗入脑脊液；-内酰胺酶抑制剂与青霉素类和头孢菌素合用，可保护-内酰胺类药物不被酶破坏(水解)，起到扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。,各种酶抑制剂复方制剂的比较,碳青霉烯类,在欧美主要市场上市的碳青霉烯类：-亚胺培南：1986-美罗培南：1995-厄他培南：2001-多利培南：2007(中国未上市)只在区域市场上市的碳青霉烯类：-帕尼培南：1993 日本、中国、韩国-比阿培南：2002 日本、中国、韩国,药物配伍,亚胺培南与西司他丁11合用，可阻止亚胺培南被肾去氢肽酶水解并消除代谢产物的肾毒性；帕尼培南以11的比例与倍他米隆合用，可通过倍他米

21、隆竞争性抑制帕尼培南向肾小管分泌，从而降低其在肾皮质的浓度，减轻帕尼培南的肾毒性；美罗培南对肾去氢肽酶的稳定性比亚胺培南高4倍，同时其肾毒性及中枢神经系统毒性较低，不需与西司他丁配伍。,厄他培南,亚胺培南,美罗培南,帕尼培南,比阿培南,不良反应,主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应以及血液学方面的嗜酸性细胞增多、白细胞减少、中性粒细胞减少、粒细胞减少等，能为患者所耐受；超剂量使用时可出现神经系统毒性，如头痛、耳鸣、听觉暂时丧失、肌肉痉挛、神经错乱、癫痫等，尤其是肾功能不全伴癫痫者；所以一旦出现震颤、肌肉痉挛或癫痫，应立即减量或停药。,注意事项,不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药；所致

22、的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物；中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应肾功能不全者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药；碳青霉烯类会降低丙戊酸的血药浓度，应两者避免合用。,二、喹诺酮类,共同特点：抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；体内分布广，在多数组织体液中药物浓度好于血药浓度，可达有效抑菌或杀菌水平；细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆菌、支原体、衣原体等作用良好；半衰期长，浓度依赖型，可一天一次给药；多数品种有口服及注射剂，可

23、进行序贯治疗。,喹诺酮分类及特征简表,第一代 第二代第三代 第四代代表药 萘啶酸 吡哌酸 氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星 吉米沙星抗菌谱 只对大肠杆菌 对肠杆菌 对肠杆菌科 对肺链、非典型 痢疾杆菌、克 科作用增 具强大抗菌 病原体、厌氧菌 雷伯杆菌、少 强，对铜 活性，对铜绿、的作用显著增强 部分变形杆菌 绿作用差不动作用增强,Antimicrobial Resistance of S.pneumonia(n=2,940),MOHNARIN,2010,呼吸喹诺酮：莫西沙星、吉米沙星,抗菌谱：对革兰阳性菌(包括耐药肺炎链球菌)的活性明显提高；吉米沙星莫西沙星加替沙星左氧氟沙星环丙沙星对非典型致病

24、原具有很好的抗菌活性；均有很强的广谱抗厌氧菌活性，但只有莫西沙星被批准用于厌氧菌感染的治疗(仅限于复杂腹腔感染)；对肠杆菌科细菌的体外抗菌活性并不优于早期开发的诺氟沙星和环丙沙星；对铜绿假单胞菌感染无临床用药价值。环丙沙星、左氧氟沙星对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性。合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646-654.,氟喹诺酮类：国外只有约6种；我国约18种,国外撤市而国内仍在使用的喹诺酮类：司帕沙星：光毒性、在较低剂量下即可引起QTc延长，从而增加了引起严重心律失常的风险；加替沙星：血糖异常妥舒沙星：引起严重的血小板减少症和肾炎；洛美沙星

25、、氟罗沙星：光毒性,喹诺酮类不合理应用情况,在一些非细菌性感染患者中将该类药物用于以病毒性感染为主的上呼吸道感染、急性支气管炎等；无指征的围手术期预防用药；在食用动物中的应用；WHO报告中国在食用动物中每年使用喹诺酮类药物的量远高于英国、欧盟和韩国的总和。一日剂量分多次给药，容易诱导细菌耐药；国产氟喹诺酮类药物中，除个别品种外，均系仿制药，目前说明书中所列适应证远多于原研药说明书中所载。如咽炎、扁桃体炎、心内膜炎、化脓性脑膜炎等也列为适应证，而此并未见于原研药的适应证中。,卫生部38号文,进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理(以严格控制类切口手术预防用药为重点)；严格控制氟喹诺酮类药物临

26、床应用；严格执行抗菌药物分级管理制度；建立抗菌药物临床应用预警机制。,严格控制氟喹诺酮类药物临床应用,经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,氟喹诺酮类药物临床应用的安全性,胃肠道反应避免在有中枢神经疾病患者中的应用，因易发生抽搐等不良反应；在未成年人(18岁以下)、妊娠期、哺乳期患者中应用的安全性和有效性并未建立，仍应避免使用；不同程度肾功能减退患者、高龄患者应用主要经肾清除的氟喹诺酮类药物，如氧氟

27、沙星、左氧氟沙星等需依据肾功能减退情况减量用药；,氟喹诺酮类药物临床应用的安全性,主要或部分经肝酶系统代谢清除的氟喹诺酮类药物如依诺沙星、培氟沙星、环丙沙星、安妥沙星等，可抑制茶碱类、咖啡因、华法令等在肝脏的代谢，致上述药物血浓度升高而致不良反应。对CYP450抑制能力的强弱排序依次为：依诺沙星、克林沙星、环丙沙星、洛美沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星；,氟喹诺酮类药物临床应用的安全性,少见而严重的不良反应QTc延长肌腱炎及肌腱断裂抽搐、幻觉、神志改变等严重中枢神经系统反应 严重肝损害致肝坏死或肝功能衰竭溶血尿毒症血糖异常光敏反应和光毒性,三、大环内酯类抗生素,共同特点

28、：作用于细菌50s核糖体亚单位，抑制细菌蛋白质合成，为快速抑菌剂；抗菌谱窄，主要作用于需氧G+球菌、军团菌、支原体、衣原体；在肝、胆汁、痰液、前列腺浓度相对较高，不易进入血脑屏障；细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原，如军团菌；主要由胆管排出；,大环内酯类抗生素,对细菌生物被膜有抑制和破坏作用；红霉素酯化物包括依托红霉素（即无味红霉素）和红霉素琥珀酸乙酯（即琥乙红霉素）易发生肝毒性，肝功能减退者不宜应用。免疫调节作用，对DPB(弥漫性泛细支气管炎)有特殊疗效。,大环内酯类抗生素,按化学结构分为：14元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素15元环：阿奇霉素16元环：交沙霉素、螺旋

29、霉素、乙酰螺旋霉素、麦 迪霉素,大环内酯类药物,本类药物新品种有阿奇、克拉、罗红、地红等。新品种优点：口服吸收完全，不易为胃酸破坏；血药浓度及组织细胞内浓度增高；半衰期长，对金葡菌、肺炎链球菌等具有PAE；主要抗G+菌加强，也对支原体、衣原体、非结核分枝杆菌和弓形体等作用增强；但对流感嗜血杆菌的作用较差(除阿奇霉素外)；克拉霉素、阿奇霉素尚可用于非典型分支杆菌属及弓形体等感染的治疗。,大环内酯类抗生素,根据对肝细胞色素P450(CYP3A4)的抑制强弱，分为三类：第一类：减缓合用药物的体内代谢，可产生相互作用 红霉素、竹桃霉素第二类：与其他合用药物的相互作用较小 克拉霉素、罗红霉素、交沙霉素、

30、麦迪霉素等第三类：与其他药物几乎不产生相互作用 阿奇霉素、地红霉素,大环内酯类ADR,1、胃肠道反应：口服或静滴均可引起，临床表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。新一代衍生物有明显改善。2、肝功损害：以胆汁淤积为主，亦可发生肝实质损害。红霉素酯化物可引起胆汁淤积性黄疸，发生率较高，可能属变态反应，与剂量无关。多在服药后10-20d后发生。3、耳毒性：老年肾功不良者偶发耳鸣及暂时性耳聋。4、局部反应：静滴或肌注后，可能产生血栓性静脉炎、局部疼痛、变硬等。5、心脏毒性,四、氨基糖苷类 品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、链霉素等。作用特点：口服吸收差，肌注吸收好，大部

31、分以原形由肾脏排泄；水溶性好，在多数组织中的浓度低于血药浓度，但尿药浓度极高；属静止期杀菌剂，与-内酰胺类联合呈协同作用；对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；对葡萄球菌有一定作用，但对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；具有抗生素后效应（PAE），属浓度依赖型抗菌药物，减少给药次数适当加大单次给药量，可降低耳、肾毒性。,注意事项,该类药物过敏者禁用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；不与其他耳、肾毒性药物同用。,五、林

32、可酰胺类品种：林可霉素、克林霉素作用特点：抗菌谱窄，对大多数革兰阳性菌及厌氧菌有良好抗菌活性，可用于厌氧菌与需氧菌的混合感染；在骨组织中浓度高，特别适用于葡萄球菌所引起的骨髓炎、关节炎；不能穿透正常脑膜，不能用于中枢神经系统感染；易透过胎盘屏障；林可霉素与克林霉素间有完全交叉耐药性，后者的抗菌作用较前者强4-8倍；,注意事项,每0.6g应加入100ml200ml的输液中，滴速宜缓慢，至少输注30至50分钟。静滴浓度过大、速度过快，用药后可引起心跳、呼吸骤停并多脏器损害。孕妇和一个月以下婴儿不宜应用本药；因本品注射剂含有苯甲醇，故儿童禁用本品肌注；克林霉素可吸收分泌至母乳中，确实需要用本药则须中

33、止哺乳用药期间须密切注意大便次数，如出现排便次数增多，应注意伪膜性肠炎的可能，须及时停药并作适当处理；具有神经肌肉阻滞作用，并可增强其他神经肌肉阻滞剂的作用，应尽可能避免合用；与大环内酯类及氯霉素的作用靶位相同，应避免合用，以免产生拮抗作用。,克林霉素ADR,胃肠道反应：10%30%患者可出现腹泻，1%2%的病人可出现伪膜性肠炎，偶见恶心、呕吐、食欲不振、腹痛；局部反应:肌肉注射后，在注射部位有时出现疼痛，硬结及无菌性脓肿，长期静脉滴注应注意静脉炎的出现；过敏反应：少数病人可出现药物性皮疹，偶见剥脱性皮炎；可发生一过性碱性磷酸酶、血清转氨酶轻度升高及黄疸、肾功能异常。对造血系统基本无毒性反应，

34、偶可引起中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞增多，血小板减少等一般轻微且为一过性；,六、四环素类药物,主要品种：四环素、多西环素、米诺环素、替加环素等作用特点：属快速抑菌剂，高浓度也有杀菌作用；抗菌谱广，除革兰阳性、阴性菌和厌氧菌外，对立克次体、支原体、衣原体、非典型分枝杆菌、螺旋体均有作用；能很好渗透到大多数组织和体液中，且可进入细胞内，但不易透过血脑屏障；对铜绿假单胞菌无效；对鲍曼不动杆菌有效。,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,四环素类抗菌药物,美国FD

35、A批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗；给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注；国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染，如含舒巴坦的复合制剂+米诺环素(或多西环素)。,替加环素,抗菌谱：MRSA、VRE、PRSP；产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌；鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌；支原体、衣原体；厌氧菌对铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌效果差。,FDA提醒医护人员注意以下事项：,死亡风险在使用替加环素超适应症治疗呼吸机性肺炎的患者中最高；病人患有严重感染时应考虑选用其他药物来代替替加环素；可以通过MedWatch计划（

36、FDA的安全信息和不良事件报告系统）报告与使用该药相关的不良事件。,四环素类ADR,胃肠道反应：可引起食管溃疡，服用药物时至少引用100mL水，其它包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；肝毒性：用药10d后，偶可出现“肝炎样”症状；肾毒性：肾功能不全时禁用四环素，可慎用多西、米诺；对牙齿及骨发育的影响：8岁以下儿童禁用；神经系统毒性：米诺环素可引起前庭功能紊乱，如眩晕、耳鸣、共济失调伴恶心、呕吐等。,七、磷霉素,属快速杀菌剂，抗菌谱广，但作用不强，与内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素、氟喹诺酮类等抗菌药物联合使用具有协同作用；对细菌生物被膜具有破坏或抑制作用；时间差攻击疗法：磷霉素+头孢哌酮舒巴坦大部分以

37、原形经尿排出，对单纯尿路感染有良好效果；对尿路感染的常见病原菌：大肠埃希菌、粪肠球菌、弗枸橼酸杆菌、金葡菌保持很高的敏感率与其他抗菌药物无交叉耐药和交叉过敏。,八、多肽类抗生素,包括：糖肽类与多粘菌素类。共同点：抗菌谱窄抗菌作用强，属杀菌剂具有不同程度的肾毒性适用于对其敏感的多重耐药菌所致的重症感染,糖肽类：万古霉素、替考拉宁,多粘菌素类,是一组从芽孢杆菌分离获得的抗生素，临床上仅选用多粘菌素B和多粘菌素E，多粘菌素B的抗菌作用强于多粘菌素E，国内目前只有多粘菌素E的静脉制剂；主要作用于细菌细胞膜，可产生慢效杀菌作用；属窄谱抗生素，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、不动杆菌等

38、革兰阴性菌(变形杆菌除外)有强大抗菌作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无效。不易渗透到胸腔，也难以进入脑脊液中，治疗不动杆菌所致肺炎的显效率明显低于泌尿系、血行性感染（25%vs.80%）。,多粘菌素ADR,肾毒性：常见且明显，发生率为22%；神经毒性：可引起头晕、周围神经炎、意识混乱、昏迷、共济失调等，也可引起可逆性的神经肌肉阻滞。过敏反应：包括瘙痒、皮疹和药物热等。气溶吸入可引起哮喘。,九、噁唑烷酮类,噁唑烷酮类是继磺胺类和喹诺酮类药物后上市的又一类全合成抗菌药物。第一个品种：利奈唑胺 2000年美国上市 2007年中国上市,噁唑烷酮类,作用机制：噁唑烷酮类对细菌蛋白合成的抑制具有独特的作用机制。

39、这类化合物通过占据核糖体肽基转移酶中心的P位来阻断蛋白质合成中肽键形成的第一步，从而抑制细菌的生长。与其他抑制剂(如氯霉素、大环内酯类和氨基糖苷类)相比，噁唑烷酮类对细菌蛋白合成的抑制作用发生于更早的阶段。因此，与其它抗菌药物不易产生交叉耐药。,利奈唑胺,抗菌谱：MRSA、VRSA、VRE、PRSP;具有一定的抗分支杆菌的作用；对厌氧菌、支原体、衣原体也具有一定活性。李娟.利奈唑胺及其耐药机制研究进展.西部医学,2009,21(4):667-668.,利奈唑胺,药动学优势：即可静注也可口服，口服制剂生物利用度100%；序贯疗法(静脉-口服转换疗法)有肾清除和非肾清除两种清除途径，肾功能衰退患者不需减量；轻、中度肝功能受损不需减量具有高度的组织穿透力 能很好的渗入皮肤、软组织、心脏、肺、肝、肠等组织器官,利奈唑胺应用注意事项,利奈唑胺相比万古霉素容易诱导细菌耐药，因此临床需注意掌握适应症，应用于多重耐药的革兰阳性球菌所致感染利奈唑胺对革兰阴性菌无效，因此当考虑可能合并阴性菌感染时，应联合用药，如不宜单独用于导管相关性血流感染；最主要的不良反应为骨髓抑制及神经系统毒性，建议每周应复查血常规；利奈唑胺为单胺氧化酶抑制剂，因此不宜与抗抑郁药(如5-羟色胺再摄取抑制剂，应间隔14天)、肾上腺素能样药物及富含酪胺的食物合用。,谢谢！,