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1、,我国Hp感染及耐药的流行病学,标准三联根除Hp在中国是否还适用第四次Hp共识治疗方案的要点基因多态性对根除方案的影响如何对待健康体检的Hp结果,我国Hp感染及耐药的流行病学,Lu NH.Helicobacter.2015 Feb;20(1):1-10.,Hp感染率有下降，且且Hp感染率与胃癌发病率一致,5,Su P,Zhang J.et al.Helicobacter.2013,福建东南沿海地区区Hp耐药率的调查（2010-2012）,中国十一个省市市Hp耐药率调查,幽门螺杆菌学组 Unpublished data,A total of 740 strains of H.pylori（201
2、3-2014）,北京、上海、重庆、广东、江西、安徽、江苏、辽宁、吉林、陕西、山西,2000 年,2005 年,2009 年,甲硝唑(Met)克拉霉素(Cla)左氧氟沙星(Lev),48.2%8.6%10.3%,49.0%9.0%24.0%,42.2%20.7%32.5%,上海地区抗生素耐药率的监测（2000-2009）,多重耐药率,2000 年：10.3%(6/58),2009 年：27.9%(36/129),甲硝唑、左氧氟沙星双重耐药最为多见Sun QJ,et al.WJG 2010;16(40):5118-5121,江西地区区Hp抗生素耐药率变化,近15年耐药率变化,分离培养121例Hp菌
3、株,(Amo),(Met),(Cla),ResistanceRate,MIC(mg/L),MetronidazoleClarithromycinAmoxicillinLevofloxacin,72.7%(88/121)14.88%(18/121)0.83%(1/121)14.05%(17/121),0.016-2560.016-2560.016-20.02-256,Furazolidone,0%,0.016,Hp产生耐药的原因 多种临床感染疾病的抗菌治疗中抗生素的使用,滥用抗生素Antiobic abuse治疗方案不规范Irrational therapy,治疗病毒性感染 动物饲料中大量添加抗
4、生素不合理联合用药不按疗程全程用药,根除适应症掌握不严Expansion of the eradication indication,标准三联根除Hp在中国是否还适用,符合Maastricht,III标准三联（PPI+A+C）成人初治,95%80%标准三联已不再适合作为一线疗法11Graham DY,et al.Gut 2010 59:1143-1153,Hp根除治疗现状-全球标准三联的的Hp根除率The H.pylori eradication rate over the world,Graham DY,et al.Helicobacter 2007;12:275-278,Yong X.,e
5、t al.WJG 2014 Oct 28;20(40):14973,中国标准三联的的Hp根除现状中国标准三联疗法的根除率难以接受纳入49项RCT，共计计8332例Hp感染者2004年以前，标准三联根除率：88.54%2005-2009年，标准三联根除率：77.66%2010-2013年，标准三联根除率：71.13%,Hp根除失败的原因,不合理的治疗方案,患者依从性差,胃内细菌负荷量大,CYP2C19基因多态性,The reason for H.pylori eradication failure,Hp对抗生素产生耐药,Hp的抗生素耐药是根除率下降的主要原因,国际共识推荐的的Hp根除方案克拉霉素
6、低耐药地区(Cla resistant rate 20%)，如铋剂不可获得,序贯疗法Sequential therapy,或,伴同疗法Concomitant therapy,发展中国家：人口多，感染率高,克拉霉素、甲硝唑、喹诺酮类抗生素耐药率高,阿莫西林、呋喃唑酮、四环素耐药率低,铋剂可获得,Hp根除率高、价廉、患者依从性好的根除方案,标准三联中国的国情地区不再适用,在中国大多数,14天三联疗法Hp根除率对比（台湾）,14 天序贯：PPI+A,7d,PPI+C+M 7d,10天序贯：PPI+A,5d,PPI+C+M 5d14 天三联：PPI+A+C 14dPPI:兰索拉唑 30mgLiou J
7、M,et al.Lancet.2013;381(9862):205-13.,90.7%,87%,82.3%,94.4%90.5%,87.1%,为什么不推荐序贯疗法10天序贯疗法、14天序贯疗法和,18,含左氧氟沙星序贯疗法PPI+APPI+L+T含左氧氟沙星三联疗法PPI+L+T标准序贯疗法,5d 5d 7d,PPI+APPI+C+T,5d 5d,PPI:埃索美拉唑 20mg,含左氧氟沙星序贯疗法疗效研究（国内）,Qian J,et al.Helicobacter.2012;17(6):478-85.,国内序贯疗法疗效不甚理想,L.Zhou,et al.HELICOBACTER(19)SI:8
8、0-80,g),Tinidazole(0.5,g),伴同疗法效果如何？Esomeprozole(20+Clarithromycin+Amoxicillin(1,+,10 days,入组病例,2014年1月2日至至2014年5月29日南昌大学一附院胃镜诊断为DU患者，共计计374例,实验分组,Group AGroup B,E 20mg+A 1.0 g+C 500mg+M 400mg bidO 20mg+A 1.0 g+C 500mg+M 400mg bid,10 d,ITTPP,Group A89.8%(168/187)95.4%(166/174),Group B82.4%(154/187)95
9、.4%(166/174),Total(n=374),Success(n=322),伴同疗法,ADR伴同疗法不能克服双重耐药Unpublished data,第四次Hp共识治疗方案的要点,推荐含铋剂的四联方案、疗程程10/14天,重视铋剂在在Hp根除方案中的作用,选用耐药率低的抗生素组合：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素,险-,二次治疗失败需评估再次根除治疗的风险-获益比,根除方案组成的调整,推荐铋剂四联方案 疗程延长至至10d或14d 取消一、二线方案划分,改为初次治疗、补救治疗,方,案,物1,抗菌药物1,物2,抗菌药物2,，2,，2,，2,，1,，2,，2,，2,1234a,，2,阿莫西林 100
10、0mg/次，2次/d阿莫西林 1000mg/次，2次/d阿莫西林 1000mg/次，2次/d四环素 750mg/次，2次/d,，2,克拉霉素 500mg/次，2次/d左氧氟沙星 500mg/次，1次/d或200 mg/次，2次/d呋喃唑酮 100mg/次，2次/d甲硝唑 400mg/次，2次/d或3,次/d,4b,，2,四环素 750mg/次，2次/d,，2,呋喃唑酮 100mg/次，2次/d,最好的补救措施是初次治疗选择疗效高的方案,2012年井冈山共识、疗程识Hp 程10/14,共识推荐含铋剂的四联方案根除方案10/14天推荐的四联方案中抗菌药物剂量和用法a,重视铋剂在在Hp根除方案中的作
11、用,铋剂应用于临床已有有200多年历史,20世纪纪70年代，法国、澳大利亚、巴西陆续报道服用铋剂后出现神经系统病变，逐渐淡出临床,1985年，Marshall首次报道铋剂可杀灭灭Hp,铋剂为第一个能杀灭灭Hp的胃黏膜保护剂,发展历史,标准三联疗法加铋剂可显著提高疗效,牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学 2007:12:531-534,选用耐药率低的抗生素：呋喃唑酮,1999年海南共识2003年桐城共识2007年庐山共识2012年井冈山共识,推荐呋喃唑酮替代甲硝唑呋喃唑酮为一线方案选用抗生素呋喃唑酮可作为初次治疗方案选择含呋喃唑酮的初始及补救四联治疗方案,注意事项,1.日剂量超过0.4g，可引起精神障碍
12、及多发性神经炎2.双硫仑样反应（服药期间禁止饮酒）3.单胺氧化酶抑制剂（药物及食物相互作用）我院消化科采用呋喃唑酮四联为首选方案根除并复查根除率达90%以上，仅个例发生皮肤瘙痒不良反应,不要超剂量用,使用耐药率低的抗生素：四环素,四环素用于,根除H.pylori,PPI、甲硝唑组成的四联疗法作为,二线治疗方案,广谱抗生素,20 世纪50 年代在全球广泛使用,50年代四环素,90 年代初H.pylori 发现后,2000 年Maastricht-2 共识意见四环素、铋剂、,2012井冈山共识：二次治疗失败的推荐,需评估再次根除治疗风险-获益比:,胃MALT淋巴瘤；,有并发症史的消化性溃疡；,有胃
13、癌危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩性胃炎）有胃癌家族史。,方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因,基础上，精心设计。,如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,识:,井冈山共识:实施中需注意的问题,健康体检查Hp,Hp感染即会导致胃癌发病？,体检中心：Hp检测项目健康人群：Hp感染的危害？Hp感染的传染性？担心是否会发生胃癌？,Zhou L.Gastroenterology 2008;134:A-233.abstract(S1606).,根除Hp可改善急性胃炎和淋巴细胞浸润根除Hp延缓胃体萎缩进程，有降低胃癌发生的趋势,一项随访期长达达10年的中国研究表明：根除除Hp临床获
14、益良多一项在山东烟台开展的研究，纳入552例Hp阳性患者，随机接受Hp根除治疗和安慰剂治疗，随访10年，旨在评估根除Hp后胃癌发生率和胃粘膜组织学变化,一项随访期长达达15年的中国研究表明，Hp治疗与胃癌发生风险下降降39%相关,Ma JL,et al.J Natl Cancer Inst 2012;104:488-492.,一项在山东开展的安慰剂对照研究，纳入3365例患者，随机接受2周Hp根除后随访14.7年，大蒜素治疗和维生素治疗7.3年随访7.3年，旨在评估这些治疗方法对胃癌发生和死亡的影响,权威指南、共识一致认同，Hp根除治疗,有效降低胃癌的发生风险,1.Malfetheiner P
15、,et al.Gut 2012;61(5):646-664.,2.WGO全球指南；发展中国家的幽门螺杆菌感染2010.,3.Fock KM,et al.J Gastroenterol Hepatol 2009;24(10):1587-1600,4.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组.中华消化杂志 2012;32(10):655-661.,根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前,萎缩和肠化生阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并可能使部分萎缩得到逆转,强力证据表明，Hp根除可降低胃癌发生风险1,最新国内外指南、共识均强调了Hp根除与胃癌发生之间的循证医学关系1,2,3,
16、4,日本根除幽门螺杆菌预防胃癌的新策略,J Gastroenterol 2014:49:18,小 结,我国Hp感染的耐药形势严峻：克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙,星耐药超过警戒线,标准三联根除Hp在中国大部分地区不再适用,险-,我国第四次Hp共识推荐含铋剂的四联方案、疗程程10/14天选用耐药率低的抗生素组合：呋喃唑酮、四环素二次治疗失败需评估再次根除治疗的风险-获益比对待健康体检的Hp结果：,理性对待、正确引导、掌握指征,干预应根据当地条件，在评估可行性、效果和不良后果后，考虑人群筛查和根除幽门螺杆菌。,Best Pract Res Clin Gastroenterol.2014;28:1107-1114,我国的情况,费用 效益比？,60-70%的感染率能否全面干预？干预的年龄？,5/10/2015,谢 谢!,
