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1、前言,在我国每10个成年人中有2人是心血管病患者，每天有9590人死于心血管病，平均没1秒死1人。据估计我国现有心血管病人2.3亿，预测2010年-2030年我国35岁-84岁人群中心血管事件数增加将大于50%。预计2010年-2030年心血管病事件数增加约2130万，死亡增加770万。中国心血管病报告2011,前言,在NRMI研究显示：小于65岁组冠心病患者主诉胸痛者77%，大于85岁组则胸痛者仅40%，还多以气短、大汗、恶心、呕吐为就诊。Framighan研究显示：整个人群中无症状的或误诊心肌梗塞数为25%，在老年中为60%.老年人急性冠脉综合症（ACS）常以其他急症或以原有疾病加重为表现
2、，如肺炎、COPD晕厥等。,前言,心电图不典型 在NRMI研究中：非ST段上抬的急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者中：小于65岁。23%的人心电图改变无诊断意义。大于85岁这43%心电图无诊断意义。,前言,是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠脉造影结果对比有一定的假阳性予假阴性，但次方法简便实用、无创伤、安全，是一种重要的临床心血管病检测手段。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，静息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。,平板运动试验,前言,运动负荷量分别为极量与亚极量两挡极量：指心率达到自己的生理
3、极限的负荷量。以最大心率粗略计算为：220-年龄数；亚极量：指心率达到85%-90%最大心率的负荷量。临床上多采用亚极量运动试验。,运动能力,运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最大代谢当量（METs)表示。根据年龄预测运动能力（METs）的公式：男性：18.0-（0.15*年龄）女性：14.7-（0.13*年龄）,何谓平板运动试验？,是一种让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到受检者心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后的心电图变化作出实验结果，来评定心脏情况。,运动实验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。
4、运动中通过检测器对心率、心律及ST-T改变进行检测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1-2分钟再终止运动。此后每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。如果6分钟后仍未ST段恢复运动前图形，应继续观察至恢复为止。,运动负荷试验的临床操作,运动平板心电图的作用,对不典型胸痛或可疑冠心病病人运动诱导心电图ST段水平下降；心绞痛发生。评估冠心病病人的心脏负荷能力 PCI或CABG后再狭窄的判定 检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌 评估功能性早搏的鉴别：运动中早搏是否增加？运动中早搏减少，功能性可能性大。心动过速：运动中心率增加大于100次/
5、分，评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量 评价窦房结功能,适 应 证,冠心病的诊断 功能性早搏的鉴别 窦性心动过缓查因 心血管疾病患者病情及预后评价 疗效评价 用于康复治疗，运动处方制定,男性，56岁。胸闷、胸痛，活动时加剧。疑冠心病。运动试验阳性。冠状动 脉造影前降支近段狭窄90%。回旋支狭窄82%，右冠状动脉中段狭窄78%。,绝 对 禁 忌 证,急性心梗(2天内）或心肌梗塞合并室壁瘤；未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭；中、重度瓣膜病或先天性心脏病；产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常；急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；严重的主动脉狭窄；严重高血压、显著低
6、血压；急性肺栓塞、肺梗塞；运动引起加重或影响运动的非心源性疾病；严重残疾不能运动者；患者拒绝接受运动试验；,相 对 禁 忌 证,左主干病变 中度狭窄的瓣膜疾病 严重贫血 未控制的严重高血压或肺动脉高压 心动过速（150bpm）或心动过缓（35bpm）高度AVB、先天性AVB或希氏束远端阻滞 洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药物作用 电解质紊乱 预激综合征并发极速型房颤等 RonT现象室早,临床应用注意事项,开始时1-2分钟“热身期”平板运动速度应慢，防跌倒进入方案后每级保持2-3分钟，,每分钟记录1次12导联心电图。至少每个等级测血压1次，,高血压患者密切观察血压反应，必要时30-60
7、秒测血压1次；,运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予2-3分钟“冷却期”。,运动终止后，继续观察6分钟，必要时延长观察期。,理想运动时间以持续6-12分钟为宜，延长并不能增加诊断的精确性。,药物影响 受体阻滞剂、硝酸脂类、ACEI、钙抗剂可提高运动耐量，减轻ST段下移和心绞痛，可致假阴性洋地黄：致ST下移（若下移2mm伴QT延长则提示心肌缺血）胺碘酮、奎尼丁：不影响EET结果利尿剂：致低钾，致室早及ST段下移,临床应用注意事项,普通病人运动终止指征,达到目标心率 出现典型心绞痛 ST：水平型或下斜型下降0.15mV或损伤型抬高 2.0mV 出现恶性心律失常 血压过高超过220mmHg或收缩压下
8、降10mmHg 出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症 引起室内阻滞 急性心梗 患者要求结束运动 仪器故障,心梗病人运动终止指征,病人要求结束运动 出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状 出现恶性心律失常 最大心率120bpm（应用阻滞剂者110bpm）运动时血压低于运动前血压 心率随运动量增加而下降 ST段：下降0.20mV或ST段抬高0.20mV 引起室内传导阻滞,临床应用,怀疑冠心病 Doyte等随访运动强度为3mph，坡度为 5%的平板运动阳性病人2000例，随访5年 时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率 为85%，而阴性25%。,临床应用,高血压早期、血压波动、有时正常有高血
9、压家族史运动血压可预测高血压：运动中的血压大于220mmHg，后期高血压风险增加指导用药-运动中血压反应高，宜用B阻滞剂扩张型心肌病的运动耐量，疗效,临床应用,运动血压,临床应用,心脏瓣膜疾病,二尖瓣脱垂,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全,主动脉狭窄,肥厚非梗阻型心肌病的运动耐量、疗效、血压、反应运动致心律失常的评价扩张型心肌病的运动耐量，疗效,临床应用,心 肌 病,临床应用,利用EET诱发并发现心律失常明确儿茶酚胺增高或缺血相关的恶性心律失常及所致晕厥原因,心律失常,运动试验阳性标准,缺血型ST段下降：J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降0.10mV，持续 2min原有ST段下降者，在原
10、有基础上再下降 0.10mV，持续 2minST段弓背状急性抬高 0.20mVST段上斜型下降 0.20mV，同时 avR导联ST段抬高 0.10mV,运动试验阳性标准,出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等。,运动试验可疑阳性标准,ST段水平型或下斜型下降0.10 mV 持续时间2min ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10 mV ST段似水平型下降0.10-0.20mV T波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈 箭头样 U波倒置,一直到目标心率 达到10MET以上 无缺血性胸痛 心电图各波、段、间期和形态与运动前比较 无明
11、显异常变化 不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵 心动过速等心律失常发生,运动试验阴性,并 发 症,严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克，极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%;心脏性猝死（室颤，室扑），5以内 心梗后7天，患者发生致命性心脏事件：(心脏破裂0.03%），非致命性心脏事件为1.4%,急性心肌梗死 平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静 药物：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂：抗血栓治疗：冠脉介入治疗：,并发症处理,并发症处理,单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有症状者，可口服受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、
12、普罗帕酮、异搏定等同步直流电复律 心室颤动：立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使 用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。,晕厥 平卧/头低足高位，吸氧，保持呼吸道通畅 迅速建立静脉通道，补充血容量 正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品 及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识 及时帮助病人擦干汗液，注意保暖,并发症处理,并发症处理,心源性晕厥：心律失常非心源性晕厥：代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严
13、重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可持续数分钟或一段时间。直立性低血压血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。,并发症处理,心脏骤停 暂时支持通气；应争取马上气管内插管）胸外按压：保持气道通畅及建立建立静脉通路心肺复苏：人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血症室颤的处理,女性，60岁。运动时有时心慌、心悸，有时出现黑蒙。A图为运动前ECG。B图为运动543”时ECG,女性，53岁。活动时胸闷、心慌、心悸。疑冠心病。运动终止后2分钟 出现心房扑动。,男性,66岁。冠心病,运动结束后发作心
14、绞痛（图A）经舌下含服硝酸甘油、吸氧后，症状缓解。图B心电图恢复正常。,男性，35岁。胸闷。图为运动终止后151”时ECG。,结 论,活动平板 运动能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小 运动能力7-9METs,发生心肌缺血大于10%面积的可能性较大；小于7METs的风险更大 低运动年龄，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上 运动能力大于5METs,能够降低全因死亡率38%，运动年龄大于9METs，能够降低全因死亡率61%。,小 结:,平板试验 平板试验安全性好无严重不良事件。高危患者心率增加20-30次/分即停在。低水平运动测试（5METs）安全。严格掌握禁忌症及运动停止指征 即可以提供诊断依据又可以判断预后 既要重视心电参数，也要重视非心动参数 注意用药情况，多观察病人 防并发症 及时对症处理。,
