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1、2023/4/28,1,前言 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，有临床症状患者5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的 20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。,心力衰竭心脏病最后的大战场心力衰竭正在成为 21 世纪最重要的心血管病症,2023/4/28,2,定 义,心力衰竭 heart failure 是指在各种病理因素影响下导致心肌舒缩功能受损、心排血量不能满足机体代谢需要而产生的临床症候群。是由于各种原因引起的心脏结构和功能变化，最终导致心肌舒缩功能障碍，心排出量减少，不能满足全身组织代谢需要，同时伴有肺
2、循环和（或）体循环淤血的临床综合症。,冠心病,心肌病心肌炎先心病瓣膜病代谢性疾病,2023/4/28,4,流行病学调查,部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查：病因：冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980 36.8%8.0%34.4%2000 45.6%，12.9%18.6%我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正是与冠心病和高血压的地区分布相一致。,2023/4/28,5,心衰发生发展机制认识的演变,50年代80年代：初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用。血液动力学异常与症状相关；与心衰进展、长期预后、死亡率的关系？,2023/4/28,6,50年代80年
3、代纠正血液动力学异常“强心、利尿、扩血管”一直被认为是经典的“心衰常规治疗”5060年代 洋地黄；增强心肌收缩力；减慢房颤室率 利尿剂：大大改善水肿 6070年代 血管扩张剂：降低后负荷阻断心衰的正反馈机制CO 降低前负荷减轻肺淤血 7080年代 cAMP依赖性正性肌力药（inodilator）受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂,心衰药物治疗决策的演变,2023/4/28,7,心衰发生发展机制认识的演变,90年代至今初始的心肌损伤以后，神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重塑，引起心室结构、功能的变化。导致心室射血/充盈功能低下。血液动力学异常的纠正与心衰进展、长期预后、死亡率无关。,心
4、力衰竭神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加心肌氧供应降低,心肌细胞功能障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化疾病进展,血管紧张素儿茶酚胺毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素-血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,2023/4/28,9,心肌细胞肥大压力超负荷：肌原纤维平行增加，心肌细胞变厚 向心性心室肥厚容量超负荷：肌原纤维成长列增加，心肌细胞变长 心室扩张,心肌重塑,临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加心室形状的改变（横径增加呈球状）,2023/4/28,10,大量有对照的、
5、随机双盲临床试验的结果却表明:正性肌力药和单纯的血管扩张剂虽有短期的血液动力学效应，长期治疗却增加死亡率和病残率；猝死亦增加(From hope to hype How we gone astray)(Heart Failure:A prophecy in 2001)提示：血液动力学效应和降低病死率效应的不一致性 对以血液动力学为治疗终点提出了质疑,心衰治疗决策的演变,2023/4/28,11,心肌收缩力,周围组织灌注,代偿机制,Vasoconstriction,Salt-/water-retention,Desensitization of-Adrenergic System,Pressur
6、eOverload,Volumeoverload,VentricularHypertrophy,SNS,RAAS,BB,ACEI,2023/4/28,12,血管紧张素转换酶抑制剂和-受体阻滞剂等 治疗早期：对血流动力学的改变不明显，甚至恶化；长期应用：却能逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能；左室射血分数增加；临床情况改善；提高生活质量；成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛具有独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用，亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力药。,心衰治疗决策的演变,2023/4/28,13,心力衰竭分级,NYHA心功能分级：I级：日常活动无心力衰竭症状。级：日常活动出现心力衰竭症状(
7、呼吸困难、乏力)。级：低于日常活动出现心力衰竭症状。级：在休息时出现心力衰竭症状。心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。,2023/4/28,14,心力衰竭 分阶段,2007年中国慢性心衰诊断治疗指南将心衰分为四阶段阶段A：“前心衰阶段”。有进展为心力衰竭的危险，但是心脏没有结构性病变，也没有心力衰竭症状。阶段：“前临床心衰阶段”。有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。如曾有心肌梗死病史、左室肥厚或无症状心脏瓣膜疾病阶段：临床心衰阶段。具有心脏结构性病变且先前或同时具有心力衰竭症状。阶段D：难治性终末期心衰阶段。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅3.4个月。,2023/4/28,
8、15,应不仅仅是改善症状、提高生活质量 更重要的是针对心肌重塑的机制 延缓和逆转心肌重塑的发展 从而降低心衰的死亡率和病残率,心衰的治疗目标,2023/4/28,16,慢性心力衰竭治疗的ABCDT,A:ACEI,Aldosterone Blockers,ARB&Anticoagulation,LVADB:Beta Blockade Biological RC:CRT-P or DD:Diuretics and Digitalis&ICDT:Transplantation,2023/4/28,17,AABDD评价,ACEI/ARBALDBBETACRTDIURDIGTICD,改善症状YYYYYY
9、N,提高生存率YYYYNNY,2023/4/28,18,利尿剂ACEI/ARB受体阻滞剂,慢性心力衰竭标准治疗药物,醛固酮受体拮抗剂,地高辛,2023/4/28,19,1、利尿剂,利尿剂在心衰的治疗中的效果：短期：增加心衰病人尿钠的排泄和减轻水潴留作用。中期：可以提高心衰病人的心功能，缓解症状和提高运动耐量。长期：对发病率和死亡率的影响未知。,利尿剂的合理应用是所有心衰治疗方案的基础。,2023/4/28,20,1、利尿剂,袢利尿剂：作用于毛细肾小管袢，增加排钠超过滤过负荷的2025，增强自由水清除率，除严重肾功能损害的病人外都可维持其疗效。应用于大多数的心衰病人。用法:通常从小剂量开始，逐渐
10、增加剂量直至尿量增加、体重每日减轻0.5-1.0 k g。病情控制后，以最小有效剂量长期维持。每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。常用药物：呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d,2023/4/28,21,1、利尿剂,噻嗪类利尿剂：增加排钠超过滤过负荷的510，倾向于减少自由水的清除率。有高血压的伴有轻度水潴留的心衰病人中作为 首选。常用药物：氢氯噻嗪，起始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d。,2023/4/28,22,1、利尿剂,利尿剂不良反应：水电解质紊乱。严重的离子（钾和镁）紊乱。低血压。氮质血症。皮疹和耳聋。,2023/4/28,23,23,利尿
11、剂使用注意：利尿剂用量不足，导致顽固性水肿，降低对ACEI的反应，增加用受体阻滞剂的风险；利尿剂用量过大，会导致血容量不足，增加用ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，也加大了ACEI和血管紧张素受体阻滞剂出现肾功能不全的风险；在利尿过程中应注意监测血压、电解质及肾功能。避免与吲哚美辛合用。,1、利尿剂,2023/4/28,24,2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂,2023/4/28,25,ACE inhibitors are now considered to be a cornerstone in the management
12、 of most forms of heart failure and many forms of cardiac hypertrophy,Braunwald&BristowCirculation 2000,2.1、ACE抑制剂,2023/4/28,26,2.1、ACE抑制剂,抑制RAAS。ACEI能竞争性地阻断血管紧张素(Ang)I转化为Ang II，从而降低循环和组织的Ang II水平，还能阻断Ang1一7的降解，使其水平增加，进一步起到扩张血管及抗增生作用。作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，通过缓激肽一前列腺素一NO通路而发挥有益作用。,主要通过两个机制：,ACEI、A
13、RB拮抗神经体液机制,2023/4/28,28,2.1、ACE抑制剂,全部慢 性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF 40%一45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用。,2007年中国慢性心衰诊断治疗指南,2023/4/28,29,2.1、ACE抑制剂,ACEI能缓解心力衰竭的症状、提高患者的生活满意度、降低病死率。ACEI能逆转左室肥厚、防止心室的重构。ACEI应同受体阻滞剂联合应用。在没有联合应用利尿剂的情况下，ACEI不应单独用于最近曾出现过或正存在液体潴留的病人。,2023/4/28,30,2.1、ACE抑制剂,ACEI禁忌症：应用
14、此类药物曾经出现致命的副作用（血管性水肿或无尿的肾衰）。妊娠期的病人不能应用ACEI。,2023/4/28,31,31,慎用的情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3mg/dl）；高血钾症（5.5mmol/L）；低血压（收缩压90mmHg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)的患者。,2.1、ACE抑制剂,2023/4/28,32,2.1、ACE抑制剂,ACEI不良反应：低血压肾功能的恶化钾潴留 干咳 血管性水肿,2023/4/28,33,2.1、ACE抑制剂的选择,2023/4/28,34,起始剂量和递
15、增方法：小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。维持应用：一旦调整到合适剂量，应终身维持使用，以减少死亡或住院的危险性。突然撤除ACEI有可能导致临床状况恶化，应予避免。目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂合用。A CEI一般与受体阻滞剂合用。,2.1、ACE抑制剂的应用,2023/4/28,35,问 题,心衰病人ACEI的使用原则：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，长期服用小剂量开始，逐渐递增，直至达到靶剂量，病情稳定即可停用从目标剂量开始，逐渐减量，小剂量长期维持直接使用目标剂量，长期维持直接使用目标剂量，病情稳定即可停用,35,2023/4/28,36,2.2、血管紧张
16、素受体阻滞剂,ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生。可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者，替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和合并症发生率。各种 ARB均可考虑使用，其中坎地沙坦和撷沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。ARB应用注意事项同ACEI，需监测低血压、肾功能不全和高血钾等。,ACEI、ARB拮抗神经体液机制,2023/4/28,38,2.2、血管紧张素受体阻滞剂,2023/4/28,39,2.3、醛固酮拮抗剂,2023/4/28,40,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,Gibbons GH.1998;Adapted from:Mller DN&Luft FC.2006,A
17、ng I：血管紧张素 IAng II：血管紧张素 II ACE：血管紧张素转换酶 AT1：血管紧张素II 1型受体,2023/4/28,41,2.3、醛固酮拮抗剂,临床实验证实，醛固酮拮抗剂可降低重度心衰患者的死亡率。因为短期应用ACEI和ARB进行治疗可以降低循环中醛固酮的水平，但这种作用在长期治疗中不能得到维持。在慢性心衰的病人没有合用其他利尿剂的情况下，应用醛固酮拮抗剂进行治疗不作为一般推荐。谨慎的选择有中重度或重度心衰症状和最近出现心梗后早期的呼吸困难或左室功能障碍的病人应该考虑加用小剂量的醛固酮拮抗剂。螺内酯是最为广泛应用的醛固酮拮抗剂。,2023/4/28,42,机制：抑制心血管的
18、重构，改善慢性心力衰竭的远期预后使用中注意：选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时常用药：螺内酯 起始剂量一般为10-20mg/d。,2.3、醛固酮拮抗剂,2023/4/28,43,3、-肾上腺素能受体阻滞剂,2023/4/28,44,1.00.80.60.40.20,0 10 20 30 40 50 60,Probability of Survival,Elapsed Time in Months,PNE800pg/mL,Cohn et al.N.Engl J Med 1984,SNS AC
19、TIVITY AND SURVIVAL IN CHF,2023/4/28,45,美托洛尔提高扩张型心肌病的左心室射血分数,*P0.05*P0.0001#P=0.013，与标准治疗比较,Hall SA,et al.J Am Coll Cardiol 1995;35:1154-1161,4035302520,左心室射血分数(),标准治疗美托洛尔,基线第一天第一月第三月,*,*,#,2023/4/28,46,3、-肾上腺素能受体阻滞剂,-受体阻滞剂可以减轻心衰症状、改善病人的临床状态、增加病人所有的舒适感觉。-受体阻滞剂可以减少死亡的风险和死亡加住院的总的风险。对有或没有冠心病的病人和有或没有糖尿病
20、的病人都是有益的。对于已经接受ACEI治疗的病人应用-受体阻滞剂同样可以获益。,2023/4/28,47,3、-肾上腺素能受体阻滞剂,所有慢性收缩性心衰、NYHA-级 病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或YHA I级(LVEF40%)的患者均必须应用受体阻滞剂，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 级者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定），在严密监护下由专科医师指导应用。,适应症：,2023/4/28,48,3、-肾上腺素能受体阻滞剂,症状改善常在治疗2-3个月后才出现。-受体阻滞剂应坚持应用以降低疾病进展、未来临床恶化和心脏骤停的风险。在液体潴留或最近出现过液体
21、潴留的病人，没有应用利尿剂的情况下不应该应用-受体阻滞剂。,注意事项：,2023/4/28,49,ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并 阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡,ACE抑制剂/受体阻滞剂,2023/4/28,50,3、-肾上腺素能受体阻滞剂,-受体阻滞剂常用药物：琥珀酸美托洛尔缓释片酒石酸美托洛尔平片比索洛尔卡维地洛（同时阻滞-1、-1、-2肾上腺素能受体）,2023/4/28,51,肾上腺素能受体阻滞剂的治疗剂量,2023/4/28,52,心率是国际公认的-受体有效阻滞的指标。剂量滴定以心率为准：清晨静息心率55-60次/min、不低于55次/m
22、in即为达到目标剂量或最大耐受量。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。,3、-肾上腺素能受体阻滞剂,达标剂量,2023/4/28,53,3、-肾上腺素能受体阻滞剂,-受体阻滞剂不良反应：液体潴留和心衰恶化乏力 心动过缓和心脏传导阻滞 低血压糖脂代谢异常,2023/4/28,54,4、洋地黄类药物地高辛,正性肌力作用 洋地黄通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平，从而发挥正性肌力作用。,2023/4/28,55,4、洋地黄类药物地高辛,降低神经激素系统的激活对作用于心脏压力感受器的迷走神经传入纤维的Na+/K+-ATP
23、酶的抑制作用，减少了从中枢神经系统的交感神经兴奋的传出。通过抑制肾脏的Na+/K+-ATP酶,洋地黄可以减少肾小管对钠的重吸收。增加远端小管对钠的排出而抑制肾素由肾脏的分泌。,2023/4/28,56,4、洋地黄类药物,常用药物：地高辛：是唯一一种被安慰剂对照试验评价过的洋地黄类药物。建议应用其他强心苷药物处理心衰的理由很少。,2023/4/28,57,适用于已应用ACEI(或ARB)、受体阻滞剂和利尿剂治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心衰患者。,4、洋地黄类药物地高辛,常用剂量：0.125-0.25mg/d,2023/4/28,58,4、洋地黄类药物,地高辛不良反应：心律失常（例如：异位心律、
24、折返心律和心脏传导阻滞）。胃肠道症状（例如：食欲减退、恶心和呕吐）。神经系统的主诉（例如：视觉障碍、定向力障碍和头脑不清醒）。,2023/4/28,59,单纯的血管扩张剂由于激活神经内分泌而使：心衰恶化增加病死率 已被排除在慢性心衰、长期的、常规治疗之外。,其他药物：血管扩张剂,2023/4/28,60,钙拮抗剂,由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗。考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，对心衰生存率无不利影响。,2023/4/28,61,未证实有效、不推荐长期应用的药物,间
25、歇静脉滴注cAMP依赖性 正性肌力药：米力农，氨力农 营养药、激素治疗,2023/4/28,62,cAMP正性肌力药的静脉应用,由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。,2023/4/28,63,应尽量避免应用的药物,大多数钙拮抗剂 大多数抗心律失常药 非类固醇抗炎药,2023/4/28,64,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%),有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,ACE抑制剂(NYHA
26、 I、II、III、IV级),-阻滞剂(主要为NYHA II、III级),利尿剂(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定),地高辛(NYHA II、III、IV级)(用以控制症状),去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,心力衰竭病人治疗流程图,2023/4/28,65,心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级心力衰竭患者的治疗NYHA心功能级：控制危险因素；ACE抑制剂。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；受体阻滞剂；
27、地高辛。NYHA心功能级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。,2023/4/28,66,未来可能治疗方向,生物学治疗 干细胞移植,2023/4/28,67,View of the failing heart as a sick,tired horse pulling a wagon up a steep hill.,Although application of the whip(inotropes)encourages the horse to move faster,this can kill the animal.,Unloading the
28、(vasodilators)would seem to be advantageous,but in heart failure,this approach can harm the horse by activating harmful neurohumoral responses,Slowing the horse(blockers),while delaying the journey,can be beneficial,especially if this also helps to heal the horse,Replacing the horse(cardiac transplantation)is useful as long as there are enough spare horses,And getting a tractor is a solution only if reliable machines are available.The ideal solution,of course,is to learn what ails the animal and to use this information to heal the horse,2023/4/28,68,谢谢！,
