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1、急性左心衰竭和肺水肿,概念心力衰竭,心力衰竭简称心衰，是各种原因造成心脏结构和功能的异常改变，使心室收缩射血和（或）舒张充盈功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现是活动耐量的下降（呼吸困难、疲乏）和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）。,心力衰竭的分类,急性左心衰竭是由于急性或恶化的左心室收缩和(或)舒张功能严重受损而导致左心室充盈压（左心室舒张末压）骤然增高，伴或不伴左心室容量的增多，以及左心室射血量骤降，直接导致肺静脉压力和容量增加。临床上表现出不同程度的呼吸困难和外周低灌注的临床综合征。,概念急性左心衰竭,急性肺水肿是急性左心衰的极型。急性左心衰严重者的肺静脉压力可高达
2、或超过30 mmHg，此时肺泡内会渗出较多体液和红细胞，致患者咯出大量粉红色泡沫痰，极度呼吸困难，伴濒死感，短时间内(约30 min内)可以窒息而死。死亡率都很高。,概念急性肺水肿,急性左心衰竭的分类,急性左心衰常见病因,在各种器质性或结构性心脏病和未控制好的恶性高血压及非心脏疾病基础上首发急性左心衰,急性左心衰的病理改变,急性左心衰临床表现-症状,急性左心衰临床表现-体征,急性肺水肿最严重的急性左心衰类型,辅助检查,诊断依据,急性心力衰竭诊断流程,急性左心衰严重程度分级-Killip,急性左心衰严重程度分级-Forrester,注：PCWP在AMI患者维持1218 mmHg为最佳前负荷范围，
3、其它心脏病以维持12mmHg为宜,X线胸片（CXR）,病因,超声心动图(UCG),病史,心电图（ECG）,年龄,脑钠肽（BNP）,症状,体征,治疗反应,鉴别诊断,与支气管哮喘,肺不张体征,基础心脏病,心电图（ECG）,呼吸困难,X线胸片（CXR）,咳嗽、咯血,D-2聚合体,胸痛,肺部啰音,脑钠肽（BNP）,鉴别诊断,与肺栓塞,急性左心衰的治疗,快速利尿,扩张血管,急性左心衰的治疗,急性左心衰的治疗,高血压心脏病、甲亢性心脏病等的急性失代偿期有效降压抗甲亢和抗心律失常,病因不明或无特异治疗仅限急慢性心衰的规范治疗,病因处理就是针对造成急性左心衰的疾病进行处理,急性左心衰的治疗,急性左心衰纠正后处
4、理原则,诊治流程,基层医师处理要点,急性左心衰病因包括AMI合并机械并发症、感染性心内膜炎、风湿性二尖瓣狭窄或外伤性二尖瓣关闭不全与反流、慢性心瓣膜病，应尽快转诊心外科,急救处理的注意事项,急性左心衰的处理流程图,26,仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物,急性左心衰竭,体位、吸氧、镇静,SBP90mmHg且无禁忌证血管扩张药物,静脉用袢利尿剂，西地兰a,低血压、低心排、低灌注正性肌力药物,判断血压、血氧、尿量情况,低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤,慢性左心衰竭,1.轻度呼吸困难,3.急性肺水肿
5、,4.严重时,2.重度呼吸困难,休克、晕厥甚至猝死,活动中气短乏力、不能平卧或平卧后咳嗽、咳白色泡沫痰，坐起可减轻或缓解,夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、心源性哮喘和急性肺水肿,多伴咳粉红色泡沫痰或咯血，同时伴心悸、头晕、嗜睡等体循环供血不足的症状,慢性左心衰的诊断,呼吸困难是左心衰竭的主要症状,症状,慢性左心衰的诊断,轻中度时，高枕卧位,汗多，面色苍白、呼吸增快、心率增快、心脏扩大，第一心音减弱、心间区可闻及及S3奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，两肺底或满肺野可闻及细湿啰音或水泡音,单侧或双侧胸膜腔积液，或双下肢水肿,脉细数，可有交替脉，严重缺氧时肢体可有发绀。,慢性左心衰的诊断,判断心衰的严
6、重程度,鉴别诊断,辅助检查常规检查,实验室检查：全血细胞计数尿液分析血生化空腹血糖和糖化血红蛋白血脂及甲状腺功能,辅助检查特殊检查,慢性射血分数降低性心衰(HF-REF)治疗,去除诱发因素监测体质量调整生活方式,利尿剂ACEI、ARB受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂地高辛,CRTICD,慢性射血分数保留性心衰(HF-PEF)的诊断标准,HF-PEF 治疗,1.出现急性左心衰竭的症状与体征，射血分数骤减,2.出现室速，室颤等恶性心律失常,3.出现多器官功能衰竭,基层医生危重症的识别处理和转诊事项,危重症,基层医生危重症的识别处理和转诊事项,需向上级医院汇报/书写的病例内容,4）本次在基层医院的诊治过程5）在基层医院经过系统优化的治疗后尚不能解决的问题,1）患者详细病史2）有意义的体征3）有意义的辅助检查：心彩超射血分数、心电图改变、血常规肝肾功能、血离子等,病例内容,谢 谢！,
