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1、考核要点,1，人文关怀2，无菌意识（口罩，帽子，工作服）3，法律法规4，临床技能,胸腔穿刺,适应症：1，明确积液性质 2，抽液、抽气减压 3，穿刺给药,胸腔穿刺,禁忌症：1，出血倾向 2，麻药过敏 3，剧烈咳嗽 不能配合 4，胸膜粘连 5，病情垂危 6，严重的肺结核和肺气肿 7，局部皮肤感染,胸穿操作步骤,1，准备物品，洗手，核对床号姓名安抚患者、摆体位。您好请问您是8床张某某吧？我是您的床位医生，现在需要给您做胸腔穿刺，希望你能配合。我现在协助你摆反骑椅位，不要紧张，放松一点。2，定位穿刺点。腋前线第5肋间。腋中线第6、7肋间腋后线或肩胛线第7、8肋间。穿刺排气用锁骨总线第2肋间。注意先左右
2、直接叩诊左右对比然后再在定位点的上下各一肋间间接叩诊已明确部位。左右一定不能搞反了！,3，标记定位点后，去棉签和消毒液（检查有效期）开始消毒（由内到外叠瓦式消毒直径15cm,下一次消毒范围不超过第二次。嘱患者：现在给您消毒了，有点凉，忍一下，马上就好。等会我给您穿刺的过程中如果您想剧烈咳嗽或者有什么不适，要及时举手示意，不可剧烈讲话。4，打开麻药包。注意手法、步骤、有效期 5，戴手套注意无菌原则！6，找132指示卡，铺巾（注意手法并固定）。检查穿刺针通畅性，注射器通畅性。左手握一纱布抽取麻药2ml。,7，左手食指和中指沿上下各一肋骨固定皮肤在标记点的下一肋骨上缘逐层麻醉。（速度要慢，打皮丘，并
3、注意观察患者的生命体征）8，纱布稍按压后，取穿刺针（定要将另一端封闭！），穿刺（注意观测生命体征）。有脱空感后，连接注射器，放开止血钳，抽液。询问患者有无不适。送检标本。9，退针，换另外一块纱布按压。,10，再次消毒，固定纱布，恢复体位，交代注意事项。（现在胸腔穿刺给您做好了，您现在躺好，目前您的生命体征平稳，如果有不适及时告诉我。谢谢您的配合。）11，整理物品，垃圾归类处理，洗手完毕12，书写穿刺记录。,注意事项,1，胸膜反应（胸闷、气急、面色苍白、脉搏细速等）需立即停止穿刺，使患者平卧，吸氧、给肾上腺素等对症处理，及时观测生命体征。2，复张性肺水肿，立即停止穿刺，用50%酒精湿化吸氧，利尿
4、，强心，糖皮质激素3，如果穿刺损伤肺，需顺势将该肺泡抽瘪。,4，首次放液不超过600，以后每次不超过1000，诊断性穿刺50-100，如果找肿瘤细胞需大于100，婴儿150-200，年长儿300-500。,腹腔穿刺适应症,1，明确积液性质2，抽液减压3，人工气腹4，注射药物5，腹腔灌洗,腹腔穿刺禁忌症,1 腹腔胀气2 妊娠晚期3 卵巢巨大囊肿4 肝性脑病先兆5 腹腔广泛粘连,腹腔穿刺定位点,1 反麦氏点2 脐耻之间3 诊断性穿刺的定位点4 B超定位的穿刺点,术前安抚患者，叮嘱排空膀胱。体位：稍左侧位。头高脚低 监测生命体征 签署知情同意书,腹腔穿刺步骤,准备物品，洗手，安抚患者，摆体位选好穿刺
5、点。（生命体征）消毒，准备麻药戴手套，检查物品铺巾。抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉。迷路穿刺，抽取液体少许，送检。退针，按压，固定，洗手，完毕，垃圾归类。,注意事项,初次放液不超过3000，以后每次不超过3000-6000，肝硬化患者首次不超1000，以后每次不超过3000。诊断性穿刺用20或者50ml注射器7号针头鉴别渗出液和漏出液鉴别血性腹水（渗出？损伤？）大量腹水防止渗漏的方法,防止腹水渗漏的方法,迷路穿刺蝶形胶布固定腹带加压包扎局部按压健侧卧位火棉胶封闭,骨髓穿刺,适应症：血液病的诊断，病原微生物的培 养，不明原因发热，紧急情况下输液。禁忌症：血友病，局部皮肤感染，生命体 征不稳，躁
6、动不能配合。,穿刺点定位,1，髂前上棘后上方1-2cm比较平坦的骨面2，骶骨两侧旁开2-4CM，髂后上棘下 6-8CM 所围成的平坦骨面3，胸骨胸骨角上方平坦骨面，进针角度4，棘突 T11-12，L1-3.5，胫骨头下方1-1.5CM的平坦骨面。,骨髓穿刺步骤,准备物品，洗手，安抚患者，摆体位选好穿刺点。（生命体征）消毒，准备麻药，摆拨片，戴手套，检查物品铺巾。抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉，注意麻醉骨膜。垂直穿刺进针，抽取骨髓液少许，涂片。退针，按压，固定，洗手，完毕。,腰椎穿刺,适应症:鉴别各种中枢神经系统感染，测颅压，蛛网膜下腔是否通畅，造影，鞘内注射。禁忌症：颅高压脑疝倾向，穿刺部位
7、感染，出血倾向，后颅窝占位。,体位及穿刺点,左侧胸膝位。成 人：L3-5新生儿：L4-5,穿刺步骤,准备物品，洗手，安抚患者，摆体位，选好穿刺点。（生命体征）消毒，准备麻药戴手套，检查物品铺巾。抽取麻药2ml，打皮丘，逐层麻醉。取穿刺针稍偏向头侧进针，见脑脊液流出嘱伸直双腿测脑压，各留取2ML脑脊液送检。退针，按压，固定，洗手，完毕，垃圾归类。,注意事项,1，术后嘱患者去枕平卧六小时2，正常颅内压为80-180 200 70 MM水柱3，如出现呼吸脉搏面色异常，需立即停止操作，并予以相应处理。4，如发现双侧瞳孔不等大，患者剧烈头痛，呕吐，立即停止穿刺并给甘露醇250ml快速静滴。,外科换药步骤
8、,1，物品准备：换药碗，镊子，纱布，盐水棉球，酒精棉球，纱条，胶布，持物钳，洗手液。2，洗手，安抚患者，（你好，请问你是7床王某某吗？我是您的床位医生，现在需要给您换药了，希望您能配合，我来看下伤口，您不要害怕，不是很疼的。）查看伤口情况，注意爱伤意识、无菌观念、揭开辅料的方法。,3，第二次洗手，准备所需物品。注意先干后湿，先稀后浓。用物均放置在一个换药碗中，另一换药碗留作放污物。4，将准备好的物品拿到病人床边，告知患者，开始换药。5，揭去辅料，盐水棉球湿润伤口及其上纱条，以便揭去纱条。后再次用盐水棉球拭去伤口上的污物。,6，消毒，不可刻意地撇开切口，范围为稍超过辅料的范围。酒精消毒两边，第二
9、遍小于第一次。注意两个镊子的用法7，铺纱条，加盖辅料，8-12层。8，胶布固定9，安抚患者，盖好被子，整理物品，垃圾归类，第三次洗手，完毕。,换药的注意事项,1，如果局部有化脓，则需拆除一根缝线，通畅引流。2，换药过程中注意和患者交流。拆线基本步骤和换药相同，只是需多准备一拆线剪，多出一拆线步骤。,打结,分类：单结 方结 外科结 三重结方法：左手、右手、双手、持针器特殊：深部打结和无张力打结注意：三点一线 用力均匀一致。拉线的方向,体格检查,一般、头颈部检查肺部检查心脏检查腹部检查四肢神经系统检查,一般、头颈部检查,人文关怀物品准备：温度计，血压表，手表，手电筒，压舌板等步骤：1，洗手，取得同
10、意后摆体位。2，取温度计，甩，放至腋下 3，测右上肢桡动脉搏动，后双侧对比，各半分钟。4，数呼吸注意频率，节律，半分钟,5，测血压，右上肢轻微外展45度，卷起袖口，找肱动脉搏动最强处。检查血压计是否漏气，是否在0刻度。再次确认肱动脉搏动位置，防止袖带。注意松紧度合适。缓慢充气。6，缓慢放气，2-3mmHG/s7，读取数值，待一分钟后在测量一次取两次平均值。整理血压计，归位，读出体温。,8，报告检查情况，神智清楚？精神?对答切题？体位？面容？表情？查体合作？皮肤有无异常？步态？语态？9，头部毛发分布，有无脱发？疖?压痛？眼：凹陷？突出？倒睫？结膜充血?巩膜黄染？双侧瞳孔大小？位置？边界？对光反射
11、？眼球运动各个方向受限？震颤？辐辏、集合是否存在?注意手法。,10，耳：先左后右。外观？牵拉痛？外耳道分泌物?乳突压痛？粗侧听力。11，鼻：外观？鼻中隔？鼻前庭？鼻窦？通畅性？双侧鼻唇沟？12，口：口唇发绀？口角疱疹?牙列整齐？伸舌居中？口腔黏膜破溃？出血？颚垂居中？扁桃体？咽反射？龇牙？额纹？,颈部,1，观察双侧是否对称？甲状腺肿大？颈动脉搏动？颈静脉怒张?触诊双侧甲状腺及其峡部（座位和卧位）、气管居中？2，触诊淋巴结，耳前，耳后注意手法。3，触诊腋窝淋巴结。注意顺序及体位。4，听诊颈部血管有无杂音？,肺部,人文关怀步骤：前胸1，视：胸廓对称？皮肤？血管？肋间隙？三凹症？呼吸运动（频率，节律
12、)半分钟。2，触诊：气管居中？胸骨压痛?胸廓压痛？胸膜摩擦感?胸廓扩张度、语音震颤。,3叩诊：线沿线，后对比。前胸壁沿三条线:两条锁骨中线和左侧腋中线。对比：十二个个点（图示)标记处肺下界。4听诊：十三个点。注意鉴别各种呼吸音。胸膜摩擦音，语音共振。后胸1，视诊：胸廓双侧对称?脊柱侧弯？皮肤有无疖、痈？2，触诊：胸廓扩张度，语音震颤，找出肩胛下角，并标记。嘱抱肘。,3，叩诊 先沿线 后对比 双侧肩胛线 先左后右 由上而下 顺势扣出肺下界移动度4，听诊 双侧对比，十二个点。语音共振注意 边检查 边汇报。,心脏,物品准备齐全，安抚患者，洗手。步骤，1视诊，充分暴露前胸部看心尖搏动，有无异常隆起或凹
13、陷，有无异常搏动。2触诊，触诊心尖搏动，再次确定位置并做出标记。心包摩擦感，抬举感，震颤。3叩诊，叩出心界。注意方法。4听诊，各瓣膜区 心包摩擦音,腹部,检查前嘱患者排空膀胱，下肢屈曲并稍分开。视诊：腹部外形 血管 胃肠型和蠕动波 腹式 呼吸 皮疹 手术疤痕 肿块 破溃等听诊：股动脉有无杂音，髂动脉，肾动脉 腹主动脉 肠鸣音，振水音。触诊：浅触诊 深触诊 压痛点 压痛 反跳痛 脏器（肝脏单手触诊 肝脏双手触诊 脾脏单手触诊 脾脏双手触诊 胆囊触痛 murphy征 肾脏触诊 肝颈反流 液波震颤,叩诊：广泛叩诊音的分布 肝上界 肝下界 移动性浊音的分布背部需检查肋腰点和肋脊点有无压痛，肾区有无叩击
14、痛。注意：相关体征的临床意义。,四肢及神经系统的体格检查,物品准备齐全（叩诊锤，棉签等）检查原则：先左后右，先健侧后患侧，远端到近端，双侧对比地检查。步骤：上肢：充分暴露双上肢观察有无畸形，皮肤有无异常，关节有无异常。杵状指？甲床紫绀？掌指关节、腕关节活动度？肘关节肩关节活动度？双上肢肌力、肌张力 触诊滑车上淋巴结 反射（hoffman征 桡骨膜反射 肱二头肌 肱三头肌反射 嘱患者闭眼 检查上肢触觉。,下肢,充分暴露双下肢，观察双下肢有无畸形，皮肤有无异常，甲床有无紫绀等。触诊股动脉 腹股沟淋巴结水平组 垂直组 腹股沟有无疝囊？检查髋关节活动度 膝关节活动度 及踝关节和趾间关节活动度 检查双侧
15、肌力 肌张力 膝关节 浮髌实验 髌阵挛 膝反射 腘窝LN 检查下肢凹陷性水肿 跟腱反射 踝阵挛,下肢,检查足背动脉搏动 足部皮温检查跖反射检查病理反射 4项检查脑膜刺激征 3项检查直腿抬高试验“4”字试验 恢复体位，洗手，完毕。注意各项体征的临床意义,影像学,运动系统呼吸系统消化系统循环系统,心电图,1，心房大 心室大 2，心肌梗死3，心率失常 窦性心动过速 房早 室早 交界性的早搏 扑动和颤动 预计综合症 钾离子的异常 传导阻滞等等。,临床检验,大生化血常规尿常规粪便常规,考核注意：1，自备听诊器，口罩，帽子，工作服。2，进入考场后听从工作人员指挥，抽签考试，不要走错了考站，3，每人需走四站，注意自己的考试时间 不可迟到。,祝大家取得好成绩！,谢谢！,
