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1、,临床思维的概念临床思维的类型临床思维的特点临床思维与学习,临床思维的概念 什么是思维 为什么要思维 临床思维的概念,什么是思维是对经验的有意识探索是从感性认识到理性认识 人脑活动过程是认知 概括 揭示事物本质 人类理性活动方式 知其然 知其所以然 了然,为什么要思维通过思维思考认知社会事物的本质概括社会事物的特点揭示社会事物的规律思维结果为决策提供依据并指导社会实践活动 思维 解释和解决问题,临床思维的概念医生在临床实践中的思维活动临床表现 诊断 防治决策既需要知识和经验更需要知慧和能力临床思维 医生必备的基本素质,临床思维的类型临床经验思维临床理论思维临床形象思维,临床经验思维临床经验思维
2、的定义对疾病本质的自发思维活动以经验为主宰的理性认知过程临床经验思维的主要特征个体差异性直接可行性,临床经验思维的个体差异性不同的经历 悟性和知识各异的思维习惯方法和定势思维活动呈现个体差异性思维结果与临床经验密切相关 会诊可以弥补个体差异的不足 避免误诊误治,临床经验思维的直接可行性经验是实践中积累的可用信息现象与结果的因果关系被记住其成果既可直接用于下次医疗活动亦可直接传授给其他医生,临床理论思维临床理论思维的定义临床思维仅靠经验是不够的须结合有关疾病的理论知识通过逻辑思维（形式和辨证）进行演绎 归纳 类比分析获得结论和诊疗方案亦称临床逻辑思维或抽象思维,临床理论思维的主要特征间接性抽象性
3、自觉性系统性,临床理论思维的间接性从理论上对疾病的把握需在经验思维的基础上才能达到对具体病人所患疾病的认知光有经验看不了大病光有理论连小病都看不了 理论与经验相结合,临床理论思维的抽象性医学理论是抽象的概括需感性材料作为思维的基础病史 查体 影像学 实验室现象 本质抽象 本质具体未亲自看过病人不能进行手术 一看 二摸 三检测,临床理论思维的自觉性 临床经验思维是自发的临床理论思维则需自觉进行自觉通过理性思考解决问题自觉遵守思维规则不犯逻辑错误凭直觉和自信常导致失误 想当然 不可取,临床理论思维的系统性是知识体系的系统化 条理化思维 提示知识之间的内在关系反映疾病之间的内在规律思维过程及其结果均
4、具有系统性不能断章取义和各取所需,临床形象思维临床形象思维的定义对形象记忆的思维概括和再现使形象同观念融合成为可能形象记忆 形象思维 形象表达同样是抽搐的病人 看到“苦笑面容”会想到破伤风“助产士手”甲状旁腺功能低下,临床形象思维的主要特征具体性与细节性直观可感性思想性直觉性,临床形象思维的具体细节性通过形象的具体细节概括对现实的认识理论思维则难以充分概括形象病征只能通过形象思维才能表达如病征的形状 色泽 气味影像学则为形象思维科学化提供方便 形象鲜明 印象深刻,临床形象思维的直观可感性用可感觉到的具体形象进行思维活动色彩 线条 形状等思维取得的结果又可使他人感觉到如制成线型图 医疗成像 艺术
5、形象形象思维过程及结果均具有直观可感性 形象细腻 一目了然,临床形象思维的思想性虽属直观可感但不等同于感性认识是感性认识基础上的认识提升是感性形象到理性形象的归纳如影像学的假肾征 肠肿瘤B超咖啡豆征 肠梗阻 X线降落伞征 肠套叠 CT,祖国医学的脉象规律浮脉如鱼之浮在波滑脉如珠转盘洪脉如洪水奔腾涩脉如轻刀刮竹 栩栩如生 如临其境,临床形象思维的直觉性是下意识直接把握对象的思维活动非逻辑思维直接获得知识的能力是对现象的突然破解或突发性认知直觉产生灵感或顿悟 灵感思维是长期积累 偶然得之的结果 决非心血来潮 灵机一动的产物偶然源自必然,直觉性的三个特点潜在意识 非逻辑性 突发性如著名的猩猩取香蕉实
6、验病因不明的诊断性治疗如SARS治疗,临床思维的特点个体性动态性时间性慨然性医患互动性,临床思维的个体性疾病既有共同规律又有个体差异从来没有两个表现完全相同的病人临床思维既要掌握规律又要符合实情如急性阑尾炎的诊断既简单又复杂 三征既容易又困难 多变,临床思维的动态性临床思维并非一次完成是一个反复观察 思考 验证的动态过程诊断需不断验证 修正或附加治疗亦要不断观察和检验其效果思维的凝固和僵化易误诊误治 动态观察 不断检验 谨慎确认,临床思维的时间性涉及救死扶伤时间就是生命紧急且资料未完备 亦要即时作出决断需有极灵敏快速的思维应急能力如同时有几位急诊病人应如何应对 肾绞痛 软组织外伤出血 急性腹膜
7、炎 颅脑外伤,临床思维的慨然性临床思维存在不同程度的不确定性临床诊断大都是假说许多治疗亦都有一定试验性虽大多数诊断是正确的治疗是有效的但不能说100包治好,造成诊治判断的概然因素逻辑本质必要性病人的个体差异性资料的不完备性缺乏特异性很强的诊断依据和治疗措施医学本身的缺陷医务人员的主观因素经验不足观察不细不准思维不当,临床思维的医患互动性医生似乎是医疗活动的主体患者是客体 事实并不然患者亦是有主观能动性的人患者的体验和叙述会影响诊治的及时性和准确性必须主客体兼顾及医患互动否认婚姻史的“宫外孕”如何诊断 AIDS 性伙伴 吸毒史的确认,临床思维与学习学习方法的是与非学习的三种途径学习方法的六种模式
8、学习的“高原现象”,学习方法的是与非人类科学知识的现状正以几何级数迅速增长老化和更新周期越来越短传统教育思维与体制应改革小学是“听话教育”中学是“分类教育”大学是“知识教育”,未来文盲的定义（德国富尔）不再是不识字的人而是没有学会怎样学习的人学习的现代观点不能仅停滞在学会知识更要学会如何学习,人的一生只有三天昨天已成过去 只留下追忆今天稍纵即逝 需抓紧学习明天正直面走来 挑战与机遇 更需要学习学习再学习人的一生只有三求求健康求知识求奉献子曰“学而优则仕”,学习的三种途径符号性学习活动性学习观察性学习,符号性学习 通过口头或文字等语言符号获得知识 以听课、听觉为主的学习途径 踏在巨人肩膀上的学习
9、形式 具有概括性系统性和高效性 人类特有的高级学习活动 人类文化得以继承和发扬光大 通过听课 读书的学习途径,活动性学习 通过临床实践实现经验的积累 以动觉为主的学习方式 最原本 最直接 最自然的学习途径 具有动机突出 具体和自控程序高 以现有知识经验为基础的学习 通过实验室 临床实习的学习途径,观察性学习 以视觉为主的观察见习活动 通过见习丰富和改造自己的经验 不是信息的单向接收和简单模仿 而是将间接经验转化为具体经验 不同的观察者有不同的理解和收获 通过参观 见习的学习途径,三种途径既有机结合又各有主线 眼睛朝前朝上视觉学习为主 右撇子眼睛朝下朝左听觉学习为主 说话有节奏 右撇子眼睛朝下朝
10、右动觉学习为主 说话慢条斯理 传统教学符号性学习为主线 听 看 做 三结合,学习方法的六种模式循环学习法纲要学习法程序学习法发现学习法以问题为基础学习法 problen-based leaning PBL研究型学习法,循环学习法 以人类记忆规律为依据 遗忘具有先快后慢的规律1885年德国艾宾浩斯 复习必须及时 反复多次重复学习 尤如血液循环,学习活动几分钟脑电生理活动引发蛋白质合成 2天内大脑形成印象甚至晚上做梦 12周脑神经突触发生永久性变化印象保留下来形成记忆,纲要学习法 前苏联沙塔洛夫首创 将教材加工成系统图表或提纲 便于增强记忆加深理解 纲举目张 举一反三,程序学习法 美国斯金纳所创
11、将教材分割并有系统排列 学完一部分后回答其所提问题 回答正确后再学习下一部分 回答不正确则重新学习,下一步 正答解释 问题 解答 确认（刺激）（反应）（强化）误答上一步,SQ3R学习法程序学习法 纵览（survey）提问（guestion）阅读（read）复述（repeat）复习（review）,发现学习法 通过学习发现规律和问题 独立思考基础上的发现效果好 理解深 记忆牢“发现”前人所知亦可前人所不知偶然性或创新学习理解质疑求知欲创新,PBL学习法 1969年美国Barrows首创 港大医学院1997年全面采用国际流行 依病案找问题查资料寻答案 集中交流获得答案积累知识 主动学习 独立思考
12、理论联系实际 缺点是知识不全面 不系统 辅以讲座 选修 实验课 技术培训,研究型学习法 结合目标兴趣确立研究课题 仿照科研方法学习科学内容 提问题集数据形成解释评价结果 科学思维六大要素 想象 幻想 怀疑 好奇 联想类比 发明千千万 起点一好奇,学习的“高原现象”何为“高原现象”为什么会产生“高原现象”如何克服“高原现象”,何为“高原现象”学习经历三个阶段初步掌握 高原现象 熟练掌握 初步掌握后便感疲劳 沮丧 急躁 高原现象 克服“高原现象”学习才能继续深入,为什么会产生“高原现象”缺乏动力 无趣无劲 知识不足 学不下去 生理疲劳 思维迟钝 心理因素 时冷时热 思维僵化 思路凝固 迁移因素 新
13、旧知识脱轨 方法不当 机械硬套 环境因素 不适应不主动,如何克服“高原现象”克服学习动力不足 科学地转移学习目标 根据特点兴趣确定学习目标 有所不为才能有所为 艾青原学画 首诗发表后结合心急气质改学文学创作,纠正相关知识不足 及时反馈调节 克服知识障碍 知识不足学习力不从心时及时反馈调节学习动态 重温旧知识补充相关边缘知识 使知识结构具有攻克能力,克服生理疲劳 积极调剂精神 克服生理障碍 感觉疲劳精神不支时 暂时刹住思路停止思维 调换口味 恢复精力 听音乐 体育活动 翻杂志,克服心理障碍 有计划学习 避免时冷时热 凡事预则立 不预则废 既有长远规划又有近期安排 既要与时俱进又要顺序渐进 树立信
14、心 变压力为动力 端正明确的学习目标,摒弃思维僵化 灵活思考 克服思维障碍 读哲学借助抽象思维 读文学艺术借助形象思维 读自然科学借助空间思维 高尔基的形态化思维理论 借哲学形态化为思想 借科学形象化为假设 借文化形象化为形象,建立新旧之间的迁移 条理化储存知识 克服迁移障碍 迁移是指旧知识对新知识的影响起促进作用称正迁移 反之为负迁移 学过汉语拼音者学英语 记字形时有正迁移作用读音时则起负迁移作用,建立新旧知识之间的迁移 须把知识予以条理化储存 条理化须经消化 简化 序化三个环节 消化指对知识的真正掌握运用 简化是概括复杂内容予以简单方式表达 序化是将新知识有序的嵌入旧知识中达到应用自如,纠
15、正学习方法不当 跳出书本 克服方法障碍 初读书者往往咬文嚼字 颇笨 进一步提高就要赶紧“跳出来”不钻进去 只能了解皮毛 不跳出来 只能是死读书 不要老是用拼读字母法来记单词 要进一步掌握发音 构词规律等 才能适应大量记忆单词的需求,避开不良环境的影响 掌握主动 克服环境障碍 掌握学习主动权 消除干扰 尽快适应或改变学习环境 重新配好有清新感的所读之书 不能改变环境 就要尽快适应环境,附 案例点评案例1女 29岁 拟诊阑尾脓肿 第1次剖腹探查.右下腹脓肿 阑尾正常.切开引流 切除阑尾.创口反复溢脓半年再入院,第2次剖腹探查.病情迅速恶化 经输血等.拟诊残端瘘 再次剖腹探查.末端回肠横结肠3处穿孔
16、.右半结肠切除术后5h死亡,最后诊断及处理.尸检肺肠一系列机会感染灶 巨细胞病毒（CMV）真菌 结核菌.血清人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性.获得性免疫缺陷综合征（AIDS）.一级甲等医疗事故（市级鉴定）.院方负轻度责任赔偿2万余,第1次手术点评.未问其男友死于艾滋病.未追究脓肿来未作培养活检.阑尾无辜切除致误诊为阑尾残端瘘.肠瘘量与病情恶化不符但未深究,第2次手术点评.未作常规输血前5项检查.术中未想到自身免疫缺陷可能 自发多发肠瘘 组织脆弱.不良情况下作右半结肠切除.一再误诊加速患者死亡,案例2女 24岁 甲亢内科治疗未愈 术前后情况.T3 T4偏高 TSH MCA TGA 正常.甲状腺术后6h病情迅速恶化.头痛 视力模糊 低热 心率稍慢.呼吸急促 烦躁不安 昏迷.按危象治疗无效术后17h死亡,尸检结果.桥本（Hashimoto）病.甲状腺所剩无几.脑水肿 肺水肿 全身水肿.急性甲状腺功能衰竭.病家来人70余 补偿6万元,误诊点评.T3 T4偏高提示桥本病真/假甲亢.TSH正常原发甲亢难以解释.MCA TGA阴性也不能排除桥本病.术中未能辨认桥本病典型肉眼表现.术前未作FNA 术中未作冰冻切片,误治点评.甲状腺切除过多.心率体温正常按危象处理不妥.未根据临床表现作进一步相关检查治疗 肺听诊 眼底检查 脱水及T4治疗.未及时请上级医生会诊,谢谢,
