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1、慢性冠状动脉供血不足心电图实际并不存在,慢性冠状动脉供血不足心电图概念是:表现慢性的ST-T改变,当心电图出现这些征象,临床无引起ST-T改变的其他明显病因存在时,该ST-T改变则为冠心病心电图的表现,提示患者存在慢性冠状动脉供血不足.,几个重要原因导致心电图这个错误的判断,心脏由三支冠状动脉供血,当冠状动脉一支、二支、三支严重病变时，心脏肯定处于长期、慢性供血不足的状态中。急性冠状动脉供血不足发生，心电图表现为ST-T一过性、动态改变，而慢性冠状动脉供血不足时，心电图无疑表现为持续的ST-T改变。部分心肌梗死或心绞痛患者，临床确诊冠心病，但心绞痛或心肌梗死后长期存在着持续的ST-T改变,慢性
2、冠状动脉供血不全心电图1,图2,质疑的产生,随着冠脉造影的普遍开展，临床医生发现，绝大多数持续性心电图ST-T改变，造影常常正常。经超声心动图或其他检查，这些患者为原发性心肌病、电解质紊乱、高血压心室肥厚等。另外，绝大多数冠造提示三支病变的患者，不存在高血压、心力衰竭、电解质紊乱等引起继发性ST-T改变病因时，静息12导心电图往往正常。,说明问题,即使十分严重的冠脉病变的患者,多数情况下心肌的血液供需处于相对平衡状态,不存在临床缺血的症状,也不发生缺血性心电图改变,这种平衡是不同部位心肌不同情况的总和.在心肌坏死区,供血为零(冠状动脉闭合),需求为零,在缺血区冠状动脉供血下降(冠状动脉狭窄),
3、需求也下降,在正常心肌区,冠状动脉供血正常,需求也正常.因此整个心脏血液的供需处于平衡.,说明问题,冠心病、尤其是冠状动脉病变严重患者，心肌血流供需之间的平衡是低水平的平衡，当患者轻微的活动，包括情绪紧张、上厕所、早餐、起床等心肌耗氧一增加，供需平衡立即遭到破坏，病人随之发生心绞痛并出现缺血性心电图改变，患者被迫停止活动或含服药物，心肌缺血改善，心绞痛和心肌缺血心电图消失，恢复正常。,临床怀疑冠心病，缺乏证据时,冠心病的诊断,冠状动脉造影以及血管内超声技术出现后的今天心电图负荷试验心肌显象临床症状 冠状动脉造影及血管内超声确诊的重要手段已成为冠心病治疗方法选择的基础,提供心肌缺血的间接证据,提
4、供导致缺血的结构基础,强调的是：,因此持续性ST-T改变不是慢性冠状动脉供血不全的特有心电图改变，应当注意：这里只是否定这种类型的ST-T改变不是冠心病心电图的表现，并不意味这种心电图改变的患者，可排除患者存在冠心病。是否存在冠心病，还需寻找其他诊断依据。,Niagara瀑布T波,Niagara瀑布T波,Niagara瀑布样改变,多见脑血管意外特别是珠网膜下腔出血，以及颅内损伤，急性脑梗死，大脑静脉血栓，脑外科手术等患者。机制：1.茶酚胺风暴 交感神经过度兴奋可引起T波改变，在颅内自主神经损伤的疾病大量的交感胺释放血液，儿茶酚胺刺激下丘脑星状交感神经结，引起T波改变，儿茶酚胺直接作用心室肌，使
5、心肌复极过程受到影响。2.植物神经 在紧张、激动、运动交感神经兴奋使T波幅度降低，倒置，植物神经引起心电图改变发生率20%40%，同时有头痛、头昏、焦虑、恐惧、烦恼、睡眠差、多梦、记忆力差、血压波动和过度通气。,Niagara型心电图与急性心肌梗死（AMI）相鉴别 Niagara型 NQMI、缺血T波倒置导联 分布广泛 局 限于数个相关导联T波形态 宽大畸形，双肢不对称 多呈冠状TQT间期 明显延长 轻度延长U波 明 显 一般不明显病理性Q波和ST段 罕 见 常见抬高 血清 CK-MB 罕有升高 几乎均升高,电解质对ST-T改变,血钾过低 ST段下移0.05mv,T波低平或倒置,程度于血钾浓度
6、有关,ST段持续下移,U波显著,补钾后ST段恢复等电位线.,心室肥厚,在R波为主的导联,特别是V4V5V6导联,常出现T波低平,双向或倒置,可伴有ST段下移压低达0.05mv以上,凸面向上,伴左心室肥厚或左室高电压.ST段持续压低.,心肌病心电图ST-T特征,ST-T改变的发生率高,心肌病患者约30%-80%可出现心电图ST-T改变.ST-T改变可能长时间持续存在.ST-T改变出现的导联广泛,与冠状动脉供血不足的ST-T改变不同,不能区域性分布.引起ST-T改变的机制有多种,但最后导致心电图改变的基本原因与心肌细胞受到不可逆的损伤,引起心肌细胞复极不全及出现损伤电流有关.,缺血性心肌病心电图S
7、T-T改变,有时临床出现这种情况，病人心电图明确存在持续性ST-T改变，病人又确诊冠心病，如发生过心梗、冠造证实冠心病，并经过临床及实验室检查未发现患者存在心电图持续性ST-T改变的其他原因，如心肌病、高血压、电解质紊乱等。应考虑用缺血性心肌病解释心电图ST-T改变。,缺血性心肌病,指因冠心病心肌缺血引起心肌变性、心肌坏死、心肌纤维化等改变，导致严重的心肌损伤和心力衰竭时称为缺血性心肌病。病理改变：块状或片状坏死、可以有非连续性多发的灶性心肌损伤存在。心肌细胞坏死、残留细胞的肥大、心肌纤维化、或瘢痕形成、心肌间胶质纤维沉积等。,缺血性心肌病的持续性ST-T改变,对于确诊的冠心病患者，尤其是心肌
8、病变、心功能严重损害，部分病人心电图存在持续性ST-T改变，当排除了引起这种心电图改变的其他可能原因时，应考虑缺血性心肌病是患者心电图持续存在ST-T改变的原因。,心电图持续性ST-T改变,非冠脉供血不足引起,寻找病因,有,诊断,无,确有冠心病时可用缺血性心肌病解释,心电图存在持续性ST-T改变时的诊断思路,结束语,心肌供血与需求多数是平衡的,但平衡的水平不同,平衡被破坏的几率也不一样,维持平衡时,有冠心病、甚至严重冠心病患者心肌血供也处于供需平衡状态，因而不存在缺血的临床症状和心电图改变。这种低水平的平衡被一定的因素破坏后，随着缺血的发生而伴有缺血的症状及心电图改变，休息、服药后，心肌血液供需平衡恢复后，缺血的症状及心电图改变随之消失。不存在慢性冠状动脉供血不足的心电图。对少数病人，这种心电图改变可因缺血性心肌病引起。,谢谢,
