心脏外科病人的护理文档资料.ppt

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1、主要内容,1.体外循环的概念、人工心肺机装置、体外循环实施方法和术后病理生理变化。2.常见先天性心脏病和后天性心脏病外科治疗方法。3.心脏外科病人围术期的护理。,【体外循环】（cardiopulmonary bypass,CPB）,概念 体外循环是利用一组特殊装置将静脉血引流至体外，经过人工方法进行氧合，再输回动脉系统的生命支持技术。其目的是在进行心脏或其他手术时，维持全身组织器官的血液供应。,CPB,【体外循环】,设备及装置,人工心肺机变温水箱氧合器微栓过滤器管路及插管,人工心肺机 和 变温水箱,氧和器,微栓过滤器,各种插管,【体外循环】,体外循环建立动脉插管升主动脉 股动脉静脉插管上/下腔

2、静脉 右心房 股静脉,体外循环手术,【体外循环】,体外循环术后生理变化代谢变化 代酸、呼碱电解质失衡 低钾、高钾、低钙血液改变 红细胞破坏肺及肾脏等脏器的功能减退 灌注肺 心肌损伤 缺血-再灌注损伤,临床常见的先天性心脏病,动脉导管未闭（PDA)2.房间隔缺损（ASD)3.室间隔缺损（VSD）4.法洛四联症（TOF),一、动脉导管未闭（patent ductus arterious PDA）,1.概念 动脉导管未闭是指婴儿出生后12周内动脉导管未闭合，形成主动脉和肺动脉之间的异常通路。,2.病理解剖及分型,肺循环充血。体循环供血不足。肺动脉高压时，发生右左分流（Eisenmenger 综合征）

3、，出现下半身青紫差异性青紫,3.病理生理,4.临床表现易患肺炎、心衰；发育迟缓、消瘦、乏力，声音嘶 哑（扩大的肺动脉压迫喉返神经）。晚期差异性青紫。心脏杂音：连续性机器样杂音。周围血管体征：颈动脉搏动增强，脉压加大，水冲 脉，毛细血管搏动，股动脉枪击音等。,5.辅助检查X-ray：主动脉扩张。超声心动图：探及未闭导管、血流方向。测量其管径、长度。心导管造影：异常通道。,PDA,6.治疗、介入治疗 动脉导管封堵术 左右分流 管径0.3-0.8cm、手术治疗 动脉导管结扎术 1岁以内，反复心衰不易控制 成人左向右分流 合并细菌性心内膜炎,控制感染2-3个月,考虑手术禁忌症：合并肺动脉高压,右左分流

4、,并发 Eisenmenger综合征,介入封堵术,封堵术后护理,持续心电监测，观察心律、心率的变化。卧床24h,患肢制动，穿刺点加压包扎，观察有无出血及患肢远端血运情况。观察尿量、尿色的变化。遵医嘱应用抗菌素，预防感染。术后3个月内避免剧烈运动，防止封堵器脱落。,动脉导管结扎术,二、房间隔缺损(Atrial septal defect ASD),1.概念 房间隔缺损是指左、右心房之间隔膜先天性发育不全，遗留缺损，而形成的两心房之间的异常通路。,2.病理生理,左右分流，肺循环血量增加。体循环血量减少。右心负荷加重，肺动脉压力升高，导致反向分 流，发生Eisenmenger综合征。,3.临床表现症

5、状：分流量小者无症状,分流量大者易患肺炎、心衰；发育迟缓、消瘦、乏力；紫绀。体征：柔和的收缩期杂音，很少伴震颤。,柔和,4.辅助检查,X线：右心增大“梨形心”肺血管影增多超声心动图：探及缺损，明确其部位、大小及 分流方向。,ASD胸部X-Ray,5.治疗 手术治疗为主“体外循环下房缺修补术”禁忌症：Eisenmenger综合征 介入治疗 双面蘑菇伞封堵术,1.概念 室间隔缺损是指室间隔在胎儿时期发育不全，在左、右心室间形成异常通路。,三、室间隔缺损（Ventricular septal defect VSD）,左心室血量减少，体循环供血不足。右心室血量增多，肺动脉高压,晚期持续性青紫(Eise

6、nmenger综合征)。,2.病理生理,3.临床表现,症状（1）反复呼吸道感染、心衰（2）发育迟缓、消瘦、乏力、喂养困难、活动后气短（3）晚期出现Eisenmenger综合征：肺动脉高压、青紫体征 视诊：心前区轻度隆起 触诊：L2-4肋间收缩期震颤 叩诊：心界扩大 听诊：粗糙的全收缩期杂音,4.辅助检查,胸部X线：心影增大 肺血管影增多超声心动图：可见缺损部位、大小及分流方向。,5.治疗缺损小：观察 部分病例可自行闭合介入治疗“双面蘑菇伞封堵术”手术治疗室间隔修补 手术禁忌症：Eisenmenger综合征,四、法洛四联症（Tetralogy of Fallot TOF）,1.定义 法四是包括肺

7、动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种畸形的常见紫绀型先心病。,右心室静脉血通过缺损分流到左心室，另一部分进入骑跨的主动脉，出现全身持续性青紫。肺血量减少，氧交换少，加重青紫。主动脉骑跨，主动脉同时接受左、右心室的氧合血和非 氧合血，血氧含量下降，导致青紫。肺动脉狭窄使右心室排血受阻，右室代偿性肥厚。,2.病理生理,3.临床表现,紫绀 口唇、甲床，与肺动脉狭窄程度有关。杵状指(趾)。气促 蹲踞缺氧发作 吃奶或哭闹时发生晕厥和抽搐，重者意识丧失 心脏体征 视诊：心前区隆起 触诊：心前区触到震颤 叩诊：心界扩大 听诊：收缩期喷射性杂音。,紫绀 蹲踞,法洛四联症杵状指(趾)并青紫,4.辅助

8、检查,实验室检查:RBC Hb 胸部X-ray：“靴形心”超声心动图：主动脉骑跨于室间隔上，内径宽。右室增大，室间隔中断，心室水 平右左血流信号。,法洛四联症胸部X片“靴形心”,5.治疗,1.姑息手术 1岁内，缺氧严重，晕厥发作 增加肺循环血量，改善缺氧 2.根治手术 室间隔修补，解除肺动脉狭窄,心脏瓣膜病,1.二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)2.二尖瓣关闭不全(mitral incompetence，MI)3.主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)4.主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence AI),肺动脉瓣,主动脉瓣,二尖瓣,三尖瓣,心脏瓣膜

9、的解剖,一、二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄临床表现,1.症状：呼吸困难 咳嗽、咯血 心悸、乏力、心前区闷痛2.体征：二尖瓣面容双颊及口唇轻度紫绀 心律不齐 心尖部舒张期震颤 心脏杂音 右心衰 肝大，腹水，颈静脉怒张,二、二尖瓣关闭不全,二尖瓣关闭不全临床表现,1.症状：活动后气促 急性肺水肿、咯血 2.体征：心尖部收缩期杂音 晚期，右心衰体征：肝大，腹水,三、主动脉瓣狭窄,主动脉瓣狭窄临床表现：,1.症状：轻者 无症状 重者 乏力，头晕，气促，急性肺水肿2.体征：主动脉瓣区收缩期杂音 胸骨右缘第二肋间扪及震颤,四、主动脉瓣关闭不全,主动脉瓣关闭不全临床表现,1.症状：早期 心前区不适，头部搏动感 重者

10、 心绞痛，端坐呼吸，急性肺水肿2.体征：心界增大（左下方）主动脉瓣区舒张期杂音 水冲脉,五、心脏瓣膜病治疗,瓣膜置换术后抗凝,机械瓣-终生 AVR INR(国际标准化比值)1.8-2.5 MVR INR 2.0-3.0生物瓣-3个月药物：Warfarin(华法林）,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary artery disease.CAD）冠心病,是由于冠状动脉硬化性斑块形成引起管腔狭窄,导致心肌供血不足、缺血、缺氧,严重时发生心肌梗塞、坏死。,2023/4/28,57,冠状动脉,冠状动脉粥样硬化,临床表现,心绞痛 心肌梗死 心功能不全,治疗,药物治疗：扩冠、抗凝、降低血小板聚集、降脂2

11、.介入治疗：球囊扩张、支架 血管病变3支 3.外科治疗：冠脉搭桥术（CABG）血管病变3支，狭窄75%左主干狭窄 不稳定心绞痛,冠脉搭桥术（coronary artery bypass graft.CABG）,内乳动脉桡动脉大隐静脉,心脏外科病人 围手术期护理,心脏外科病人围手术期护理,一、护理评估,术前评估 健康史 身体状况 心理和社会支持情况,术后评估 术中情况 术后情况,63,64,二、护理诊断,1.心输出量减少：心功能不全、血容量不足、心律失常2.低效型呼吸型态：应用呼吸机、伤口疼痛、排痰无力3.清理呼吸道低效：伤口疼痛、排痰无力4.有体液成分异常的危险：电解质紊乱5.语言沟通障碍：应

12、用呼吸机 6.潜在并发症：出血、心包填塞、心律失常、低心排、肾功能不全、肺部感染等,2023/4/28,65,7.分离性焦虑 8.有感染的危险 9.活动无耐力 10.知识缺乏 与缺乏疾病及手术相关知识有关 11.心绞痛发作的危险 12.有心肌灌注异常的危险 与冠状动脉或移植的动脉 痉挛及血栓形成有关,二、护理诊断,三、护理措施,（一）术前护理（二）术后护理,2023/4/28,67,（一）术前护理,1.心理护理 2.控制病情，预防并发症3.预防和控制感染4.饮食与营养支持 5.心导管及造影等特殊检查的护理 6.术前常规准备：备皮、配血、药敏试验；术前测量身高、体重、计算体表面积,护理措施：（1

13、）改善心功能：心衰病人卧床休息，吸氧，必要时 术前1周开始静脉滴注极化液（GIK）。（2）冠心病病人注意休息，观察有无胸痛等不适，避免 各种心绞痛的诱发因素。术前一周停服抗凝剂，注 意补钾。术前1日停用低分子肝素。抗心绞痛药物 用至术日晨。,（一）术前护理,（一）术前护理,（3）控制血压、血糖、血脂。（4）注意安全，防止外伤。（5）伴发房颤者（风心病）：注意栓塞症状。（6）预防便秘。,2023/4/28,70,（二）术后护理,1.循环系统监护 2.呼吸功能监测 3.肾功能监测 4.神经功能监测 5.伤口引流管的护理 6.维持水、电解质平衡 7.体位 8.活动与功能锻炼 9.饮食与营养10.心理

14、护理,1.循环系统监护,心电监测血压监测（有创、无创）中心静脉压（CVP）监测左房压（LAP）监测漂浮导管的临床应用周围循环监测,心电监测,意义：持续显示心电活动持续监测心率及时诊断心律失常持续观察S-T段T波，判断有无心肌损害与缺血及电解质紊乱监测药物的治疗效果判断起搏器功能,血压监测 无创袖带 有创动脉穿刺,血压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、末梢循环等,无创 优点：易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气 自动报警。缺点：袖带使用不当、听 诊间歇、肥胖、校 对不及时可造成误 差。,有创 优点：能反映整个心动周 期的血压变化、测 量结果更可靠。缺点：并发

15、症较多。,有创动脉测压并发症：感染血栓栓塞与肝素相关的血小板减少症机械性和技术性并发症,动脉测压管的管理：1、测压所用导管、换能器，一次性使用。2、保持零点正确。3、动脉测压管定时用肝素盐水冲洗(每小时冲管一次，每次1ml)。4、严防进气，避免脱管。5、定期更换穿刺处敷料，预防感染。6、严密监测压力及波形变化。7、观察远端皮肤血运。8、可持续留置7天，拨除后局部压迫20分钟。,中心静脉压（CVP）,定义 指腔静脉与右心房交界处的压力，是反映心脏前负荷的指标。正常值 512cmH2O。,护理要点,1、测压管的管理：定时测压，测压前检查零点位置是否正确 测压时，患者平卧，换能器与右心房在同一水平

16、测压通路尽量避免输注升压药、血管扩张药等 2、严格无菌操作，按时更换敷料，消毒穿刺部位。美国有关敷料更换标准：纱布48小时更换一次，透明敷料每周两次。3、病人安静状态下测量。,肺动脉楔压（PAWP）监测,PAWP间接反映左心室充盈压（左室舒张末压），是代表左室前负荷的可靠数据，反映血容量的变化。正常值512mmHg。SWAN-GANZ（漂浮导管）,护理要点:,1.注意压力波形变化,观察有无心律失常发生。2.肝素液冲洗管道，防止血栓形成。3.测量PCP时，将气囊缓慢充气1.5ml，准确记录。4.尽量避免使用肺动脉开口端（顶端）给药。5.换能器保持正确的零点位置。6.预防感染。,周围循环监测,1.

17、毛细血管充盈时间：正常23 秒2.足趾温度与中心温度差值：正常2 毛细血管充盈延迟、中心与末梢温差增大都是微循环衰竭的表现。,低心排综合征诊断标准:,1、收缩压下降超过术前基础血压20%,持续2h或以上 2、尿量18mmHg,持续2h或以上 4、中心体温与体表体温之差5,持续2h或以上,四 肢湿冷 5、心脏指数(CI)2.5L/min/m2,主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump，IABP),机械辅助循环方法之一。通过股动脉置入一根带气囊的导管到降主动脉内,心室舒张期球囊充气，主动脉内舒张压增高，使冠状动脉血流增加，改善心肌的供血和供氧；心室收缩期气囊放气，主动脉

18、内压力骤降，使左心室射血阻力降低，减轻左心室的后负荷，减少心脏作功，从而改善心功能。起到辅助衰竭心脏的作用。,球囊充气过程,舒张期开始球囊充气舒张压增高-增加冠脉灌注,球囊放气过程,在收缩期前、舒张期末，球囊突然放气，使主动脉内压力骤然降低。-降低心脏后负荷；减少心脏做功；降低心肌耗氧量；增加心输出量。,IABP反搏波形,IABP 常见并发症：,1、下肢缺血2、穿刺部位渗血3、血小板减少4、感染5、主动脉撕裂,IABP的护理：,观察并记录生命体征，血压(收缩压90mmHg)及心排量，心脏指数（2.5L/min.m2）,反搏波形(反搏压高于收缩压10-20mmHg)，有无腹痛症状等。观察患肢皮肤

19、温度，色泽，足背动脉及胫后动脉搏动，必要时可用多普勒超声仪探测血流量。患肢制动，膝关节以下可做被动运动。如出现下肢肿胀，定时定位测量腿围，小腿从髌骨下缘15cm大腿从髌骨上缘20cm处测量腿围。随时观察球囊导管外鞘管有无血液渗出。及时更换敷料，保持伤口干燥，严格无菌操作。注意心包、胸腔引流量变化。,IABP的护理：,监测ACT，血小板计数，观察凝血功能。监测肾功能情况 尿量1mL/kg.h加强基础护理给予心理护理拔管时应让少量血液从穿刺口喷出，以冲出可能存在的血栓栓子，然后压迫穿刺部位30分钟，加压包扎，砂袋压迫4-6小时，平卧24小时，观察伤口有无出血以及下肢血运情况。,2、呼吸功能监测,监

20、测项目:呼吸幅度,频率,节律,有无紫绀监测方法：呼吸音，SPO2,血气分析护理措施:保持气管插管的正确位置 确定位置：听诊、拍片 固定 应用镇静剂 保持呼吸道通畅 掌握正确的吸痰方法 气道湿化 保持管道连接的紧密性,3、肾功能监测,尿量：正常1ml，尿量0.5ml/为少尿。原因：血容量不足，低心排。处理：补充血容量，改善心功能，降低后负荷。尿色：体外循环转流时间过长、瓣膜返流或缺损补片过大 可引起血红蛋白尿。处理：利尿，碱化尿液。,3、肾功能监测,尿比重：正常值1.0121.025。比重高提示有效循环血量不足；比重低提示术后 早期稀释性利尿及大量应用利尿剂后；尿量少且比重低则提示急性肾功能衰竭

21、。血生化指标：监测 BUN、Crea,4、神经功能监测,项目：瞳孔：大小、是否对称、对光反应 神志：清醒时间、意识脑损害：脑缺氧：脑血管狭窄、体外循环灌注不良、主动脉阻断时 间过长、深低温停循环手术 脑动脉栓塞：斑块脱落、气栓表现：意识淡漠、延迟苏醒、瞳孔改变 嗜睡、昏迷、谵妄、精神症状,2023/4/28,94,5、引流管的护理（心包/胸腔、纵隔）,保持引流管通畅。观察记录引流量、色与性质的变化。连续2h引流量 100ml/h,色鲜红，应考虑活动性出血，警惕心包填塞。保持密闭注意无菌操作,2023/4/28,95,6、维持水、电解质平衡准确记录出入量，术后48-72小时控制入量，原则上应 保

22、持负平衡。密切观察血钾、钠变化：血钾过低3.5mmol/l 心律失常 血钾过高5.5mmol/l 心脏骤停 补钾浓度 3 15（中心静脉输入）,7、体位清醒后半卧位 改善呼吸、利于引流、减轻疼痛。8、活动与锻炼 根据病情，鼓励早期活动，循序渐进增加运动量，床上活动 床边活动病区内活动。9、选择合理的营养方式 首选胃肠营养，必要时静脉营养支持。,10、健康教育,1.遵医嘱服药2.饮食指导 3.活动与休息4.抗凝治疗的护理5.注意防寒保暖，预防呼吸道感染。如有发热等不适，及时就医。6.养成规律的排便习惯，防止便秘。7.外出时携带个人信息卡：姓名、年龄、疾病、家庭住址、电话等。8.出院后定时复查。,小结,1.熟悉体外循环技术设备及装置、实施方法和体外循环后病理生理变化。2.了解常见先天性心脏病和后天性心脏病的临床表现和外科治疗方法。先心病:动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症 后天性心脏病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动 脉瓣关闭不全、冠心病3.掌握心脏外科病人手术前后的护理。,