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1、监测内容,冠心病事件发生及死亡急性心肌梗塞发病急性心肌梗塞死亡及冠心病猝死脑卒中事件发生及死亡脑卒中发病脑卒中死亡全因死亡,冠心病,临床研究进展诊断干预手段预防,胸痛的诊断,疼痛的性质、时间 疼痛诱发方式 疼痛缓解方式,2023/4/28,9,心绞痛（Angina Pectoris AP）,冠脉供血不足，心肌暂时缺血缺氧引起的一种临床综合症特点:发作:胸骨后、心前区不适或压迫感 诱发：运动或情绪激动 缓解：休息或舌下含硝酸甘油,2023/4/28,10,心绞痛病因,冠状动脉粥样硬化主动脉瓣疾病（AR、AS）梅毒性心脏病肥厚性心脏病其它冠状动脉疾病（先天畸形、炎症等）,2023/4/28,11,
2、冠病的临床分型,稳定型心绞痛（stable angina）不稳定型心绞痛（unstable angina）变异型心绞痛（variant angina）急性心肌梗塞（AMI）无痛性心肌缺血（silent myocardial ischemia）缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）心脏性猝死（sudden cardiac death 30%）,危险性评估：急性期危险因素 反复发作胸痛 ST压低 ST动态变化 肌钙蛋白升高 冠脉造影显示血管内血栓形成,心绞痛的心电图,心电图检查：最有意义，最常用静息ECG：仅此不能确定或否定心绞痛发作时ECG：有下述动态变化 ST 0.1M
3、V或T波方向改变 ST(变异性心绞痛),2023/4/28,15,负荷试验,检查方法 心电图 影 像：超声、核素负荷方式 运动试验:平板、踏车,2023/4/28,16,心绞痛诊断,心绞痛是根据典型症状做临床诊断 1.有典型的心绞痛症状 和下述一项 2.发作时ECG动态改变 3.负荷试验阳性和心绞痛发作 4.冠脉造影,2023/4/28,17,长期治疗,积极有效地干预危险因素阿司匹林-阻滞剂调脂治疗，他汀类（4S，CARE，LIPID）ACE抑制剂（HOPE，EUROPA，PEACE）血运重建,急性冠状动脉综合征,ST段持续上移,无ST段持续上移,溶栓或PCI,阿司匹林，氯吡格雷，肝素，-阻滞
4、剂，硝酸盐制剂,高 危,低 危,GPIIb/IIIa,6-12小时再测肌钙蛋白,阳性,阴性,早期介入,早期保守,冠脉造影,病情不稳定,病情稳定,运动试验冠脉造影,EF 0.40,EF 0.40,直系亲属监测,冠心病或高危人群,药物干预，阿斯匹林或其他抗血小板药、-阻滞剂、他汀类、ACE-抑制剂（或ARB）、抗凝,生活方式改变戒烟、饮食、运动控制体重,目标：BP140/90，130/85，130/80mmHg，TG200mg/dL，LDL-C100mg/dL,急性脑血管病,分类,急性脑血管病,缺血性脑血管病,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗塞,分水岭梗塞,出血性梗塞,多发性梗塞,出血
5、性脑血管病,脑出血,蛛网膜下腔出血,影像学检查,颅脑CT颅脑MRI+MRA+DWI,PWI脑血管造影：数字减影血管造影(DSA),影像学检查-颅脑CT,CT是评价卒中的首要诊断工具,CT扫描被认为是“金标准”早期无改变，24-48小时后出现低密度改变但它对小的早期皮质或皮质下梗死，特别是后颅窝病变不太敏感。,影像学检查-颅脑MRI+MRA+DWI,MRI 在卒中发病最初几小时内的急性缺血性改变不太敏感，仅有不到50%异常。由于早期即有缺血脑组织内水分子弥散降低的改变，弥散加权成像（DWI）可在症状出现后几分钟内发现缺血区，能早期确定病灶体积、部位和病灶存在的时间，能检测到相对较小的皮质或皮质下
6、病变，包括脑干或小脑的病变。,影像学检查-DSA,采用数字减影血管造影(DSA)技术,应用数字计算与程序将组织图像变成数字信号输入储存,经动脉或静脉注入造影剂后获得第二次图像,输入计算机后减影处理,保留充盈造影剂的血管图像.,影像学检查-DSA,指征:脑血栓形成疑与动脉瘤或血管畸形有关,需确诊的疑难病例,准备行血管内介入治疗者.禁忌证:碘过敏;病情危重,老年人及严重动脉硬化者;多脏器功能衰竭;出血和凝血功能障碍者;穿刺部位感染者.,治疗,卒中单元（Stroke Unit）溶栓治疗神经保护治疗降纤治疗抗血小板聚集治疗抗凝治疗他汀类降脂药手术和血管内介入治疗血压管理,治疗,目前认为对急性缺血性卒中
7、最为有效的治疗方法，首先是卒中单元（Stroke Unit）其次是溶栓治疗。但是，绝大多数患者就诊时间已超过6h。因此，预防卒中比治疗更重要。,Stroke Unit,Stroke Unit工作人员包括：临床医生、专业护士、物理治疗师、语言训练师和社会工作者。,卒中单元的作用,快速准确诊断，评估患者是否应住院治疗适当给予急性期药物治疗和外科治疗；早期康复治疗进行疾病终末期监护和临终护理出院后回归社会、社区二级预防随访、防止和处理后遗问题(如卒中后抑郁的发生),发病3-6小时内.发病6-24h：由于组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。,溶栓时间窗,适应症:目前尚无统
8、一标准.年龄通常18岁和75岁的急性缺血性卒中患者.发病3-6小时内.无意识障碍.治疗收缩压180mmHg和舒张压110mmHgCT未显示低密度梗死灶,已排除颅内出血.无出血性疾病和出血素质.患者或家属同意.,溶栓治疗-静脉溶栓,禁忌症:TIA单次发作卒中迅速好转或症状轻微者.颅内血管异常或可疑蛛网膜下腔出血.治疗前血压200/120mmHgCT检查发现出血水肿和占位效应.患者14日内做过大手术或有创伤,7日内做过动脉穿刺,有活动性出血等.女性月经期.病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前48小时曾用肝素治疗.,溶栓治疗-静脉溶栓,常用药物：尿激酶(UK):目前我国临床应用较普遍.重组组
9、织型纤溶酶原激活物(rt-PA):以大脑中动脉分支最好,溶栓治疗-静脉溶栓,并发症:梗死灶继发出血导致致命的再灌注损伤和脑水肿溶栓再闭塞率高达10-20%,机制不清.,溶栓治疗-静脉溶栓,作为卒中的紧急治疗.可在DSA直视下进行超选择性介入动脉溶栓.可静脉溶栓与动脉介入溶栓结合,送往DSA室前立即注射rt-PA30mg或半量UK75万U,随后尽快采用动脉介入再给rt-PA30mg或半量UK75万U.,溶栓治疗-动脉溶栓,血管内介入性治疗,球囊扩张成形术动脉支架置入术球囊扩张支架成形术,颈动脉支架成形术CAS,不需全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征增加了患者的舒适性，缩短康复期不需在颈部做切口
10、，减少颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和治疗适合CEA手术高危的患者适合CEA无法到达部位的狭窄和多发狭窄,CAS适应症：50%的症状性狭窄50%的症状性狭窄 狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞80%的无症状性狭窄,颈动脉支架成形术CAS,CAS禁忌症：颅内有血管畸形在脑梗死的亚急性期有血管造影禁忌症狭窄部位血管腔内血栓介入器材无法安全到位或通过的狭窄,颈动脉支架成形术CAS,外科开颅去骨片减压术,减轻颅内压,增加脑组织的有效灌注和改善缺血其疗效目前尚缺乏系统性评价结论脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者,为挽救生命,可考虑行去骨片
11、减压术,血压调控,发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高，此时的血压保持在什麽水平合适？缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平。,血压调控,研究提出，住院后24小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过30mmHg，舒张压降低超过20mmHg，同样早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。,血压调控,急性期（一般为卒中2周内）：收缩压在180220mmHg或舒张压在110120mmHg之间,暂不用药，严密观察；如220/120mmHg，则应缓降血压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg或舒张压105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用压宁定、卡维地洛、硝酸甘油等。恢复期：可选用2种或2种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg,谢 谢,
