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1、案例1：用药不连续,1.1病例摘要：患者，男，55岁，阵发性胸闷痛3年，加重1月。高血压15年。吸烟15年。在劳累及休息时均发作，每次持续几分钟，胸闷痛部位为胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。心超:左心室肥厚：IVS13mm,PW13mm,LA42mm,LV舒功减退。,1.2外院诊治：冠心病心肌缺血，高血压，高血脂。用药：阿司匹林75 mg qd，心痛定10mg tid,复方降压片2片qd,消心痛10mg tid，吉非贝奇0.6 bid，美托洛尔12.5mg bid。间断性点滴“扩血管药物”，血压仍忽低忽高，波动较大。仍有胸闷痛间断性发作，且
2、1月来发作次数增频、延长。,1.3就诊查体：血压170/100mmHg（药前），HR92 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C 4.2mmol/L，TG 2.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血Glu6.1 mmol/L。血ALT50 Iu/L。1.4本院临床诊断（1）高血压急症：高血压3级，危险分层IV度，属极高危病人；（2）冠心病 不稳定性心绞痛，劳力+自发型，血脂异常。,1.5诊治过程：入院后立即予心电和血压监测，发现在静息与轻微活动时均发作时心绞痛，伴随血压进一步升高至200/110mmHg，心率112
3、次/分。心电图记录无明显动态改变。（1）静滴硝普钠25g/min开始，直至达到100g/min，血压在用药2小时后降至160/90mmHg左右。（2）同时静脉注射地尔硫卓（合贝爽）2次，10mg/3min/次，间隔20分钟，心率降至80次/min。,（3）同时口服倍他乐克25mg tid，消心痛15mg Q6h，血压在用药后降至160/90mmHg时加用拜阿司匹林0.3 Qd，氯比格雷75mg Qd,地尔硫卓（合心爽）30mg Q6h，复方厄贝沙坦（安搏诺）150mg Qd，氨氯地平（络活喜）5mg Qd，阿托伐他汀（立普妥）40mg QN。（4）入院48小时后心绞痛发作逐渐缓减。入院第3日，
4、血压130/80mmHg，心率64次/分，硝普钠渐减至次日停用。另外，在入院第2日血压降至150/90 mmHg时，开始应用低分子肝素依诺肝素0.6ml Q12h。,（5）入院一周行择期冠状动脉造影显示，LCX中段有一70%的较长节段性狭窄病变，LAD近段狭窄40%，RCA有斑块，因目前不适合介入治疗及搭桥术，故强化药物治疗，出院随访。（6）经1个月后，胸痛症状消退；血压130/82 mmHg，HR 60 bpm，LDL-C 2.0mmol/L，TG 1.7 mmol/L,HDL-C 1.2mmol/L,血Glu5.4 mmol/L。血ALT 46 Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。,1.
5、6病例分析与点评：（1）诊断明确，高血压病3级，伴不稳定心绞痛，且发作时血压进一步升高，属高血压急症，极高危。劳力+自发型不稳定性心绞痛，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可位于狭窄病变两端交接处。（2）高血压急症，急需静脉用药，抓治主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。,（3）在应用急救特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。（4）严密监测血压，心率及心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边启用冠心病强化治疗的A B C D E疗法。
6、（5）待血压降至安全水平后，再开始应用抗血小板及抗凝药，以防止增加颅内出血危险性。,（6）静脉与口服药物同步应用，科学配伍，合理交替，平稳过渡。抗高血压、抗冠脉痉挛及降低心肌耗氧量抗缺血三管齐下，提高治疗效率。有人担心“静脉与口服药同时应用，产生叠加作用”，故在静脉药物开始“滴定”时，不合用口服药，因而不能尽快达标、平稳维效，使疗效大起大落、甚至反复无常。,（7）病情平稳后，配合非药物疗法，进行二级预防。（8）急性期应该用半衰期短的药物，尽快达标；慢性病用半衰期长者，平稳保持有效血浓度，并增加顺从性。如：ACS病人，存在心肌缺血时，用半衰期短的硝酸甘油静滴，从15-20 g/min起始，每5-
7、10min增加5-10 g/min，至合适量滴定疗法。,（9）对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。（10）半衰期短的药物静脉滴定的同时，要口服半衰期较长的药物，保证疗效平稳过渡。待2-3天后，口服药物浓度达到稳态时，才可考虑递减静脉药物。若血压下降时，一边找原因（如血容量不足、酸中毒等），并及时纠正；同时适当下调静脉剂量。,（11）要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性：11-1）半衰期：考虑清除半衰期短的药，应每日服几
8、次。经5个半衰期能消除95%的药物，7个半衰期消除99%。譬如，美托洛尔的半衰期为68小时，每日23次给药，3040小时后才达到稳态浓度。根据半衰期调药，避免加量过快或过慢。,11-2）代谢途径：肝、肾功能不良者，应避免大量用相应的药物。如，老年糖尿病人、合并蛋白尿、肾功不全，Cr2-2.5mg/dL，若用ACEI类药时，最好使用经肾脏排泄少的制剂，如福辛普利，并且还应注意选择合适的剂量及用药间隔，随时监测。,11-3）个性化选药：临床上，以药代学、药效学变化规律为参考，个性化选药，动态调整。如，高血压病人大多数具有2个血压高峰(6-10Am和2-5Pm)。所以，长效药每日一次早晨服用，若未能
9、在全天保持平稳，可考虑换用更长效降压药，或合理增加用药次数。并摸索合理用药时间及其间隔，最好在其易发时间前加上药物吸收后起效的时间，合理提前给药。,案例2：调药非动态,2.1病例摘要：患者男性，68岁，陈旧性前壁心肌梗死（OMI）10年，气短1月，加重不能平卧伴咳泡沫痰2小时。1月来快走时气短、咳嗽，休息后缓解。2小时以来，劳累后气促、大汗。高血压20年，高180/110mmHg。吸烟20年，戒10年。,体检：BP 170/90mmHg、HR120/min，R40/min。听两肺满布水泡音。ECG OMI（前）；X：两肺重度淤血，C/T0.60。血气Po2 88mmHg,Pco2 35mmHg
10、,o2饱和度 93%，pH7.5。空腹Glu 6.1 mmol/L，HbA1c 6.5%；血K3.8mmol/L,LDL-C 130mg/dL,TG150 mg/dL,HDL-C 35 mg/dL。心超：LV前壁运动减低，心尖部室壁瘤，LVd 60mm,LVEF40%。,2.2诊断 冠心病，陈旧性前壁心肌梗死；慢性左心衰急性发作，肺水肿；高血压3级，极高危患者；血脂异常。,2.3本院治疗：（1）入院后抢救：酒精吸氧、吗啡5 mg SC；速尿40mg IV，西地兰0.4mg IV，静滴硝普钠25g/min始，每5-10min加5-10g，至80g/min，BP 2hr后降至140/80mmHg。
11、HR100/min，R30/min。但1hr呼吸困难加重，R45/min，HR 130/min，BP渐降至90/56mmHg，血Po2 58mmHg,Pco2 30mmHg,So2 80%,BE-6,pH7.45;加大吸氧流量及浓度，静滴多巴胺10g/kg/min后仍无好转。,（2）同时口服药物：阿司匹林150 mg qd，辛伐他汀 20 mg qn，继用美托洛尔12.5 mg bid,硝苯地平缓释片20mg bid，消心痛15 mg qid,卡托普利(开搏通)12.5mg bid。速尿40mg Qod,氢氯噻嗪50mg Qod,氯化钾缓释片1.0 tid,螺内酯20mg Qd;地高辛0.25
12、 mg Qd。,（3）考虑肺水肿并呼吸衰竭、呼吸性碱中毒代谢性酸中毒,影响血液动力学。主要治疗调整：面罩无创呼吸机辅助呼吸，呼气末正压给氧，雾化气道、吸痰、IV氨茶碱0.25g，分次IV 5%碳酸氢钠200ml。半hr后气短明显减轻，血动学参数改善：R25/min，HR90/min，BP110/70mmHg，血Po2 98mmHg,Pco2 40mmHg,So2100%,BE-3,pH7.40。3日后将静脉药渐减至停用；口服调药2周后，病情平稳出院。,（4）4月后门诊PET显像示：OMI前壁存活心肌较少（5%）。冠造影:LAD中85%左右狭窄，未放支架;RCA近70%狭窄,放支架1枚；继续上述
13、“ABCDE”二级预防治疗。其中，将美托洛尔改为比索洛尔（康欣）5mg Qd,将卡托普利改为福新普利（蒙诺）10mg Qd，将地高辛减量至0.125mg Qod。仍保持血压110/70mmHg、心率60次/分左右。,（5）12周后病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，OMI前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。BP 110/70mmHg、HR68/min。血LDL-C 80mg/dL(2.05mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40 mg/dL(1.03 mmol/L)。X：肺纹偏重，C/T0.6。心超：LV心尖部室壁瘤，LVd 56mm,LVE
14、F 50%。,2.4 病例分析与点评,（1）从本例看出，治疗决策应抓主要矛盾，兼顾一般，全面调整；若主要矛盾转化，其主要治疗也需及时调整。当因心衰严重或合并肺栓塞，可出现严重的低氧血症（如Po250-60 mmHg），若鼻管/面罩吸氧疗效不佳时，还可致BP降低、血动学不稳。此时,迅速纠正低氧血症成为主要矛盾，需要及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。,然而，在实际工作中，往往在几个环节上衔接不好。某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力、继而影响心输出量”，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而错失良机。,（2）为强化处理左心室泵衰竭，即用大量的升压药合用硝普钠、利尿剂及
15、左室辅助循环装置，等。如同时合并低血容量或电解质紊乱时，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。若上述任何一个环节未能动态、及时调整到位，会错过宝贵治疗机会。,（3）临床治疗矛盾时，问题更显突出。如，AMI伴心源性休克时，若无PCI条件，该争分夺秒尽快经静脉溶栓，但BP过低时溶栓药不能有效灌注至冠脉内，先使用大量多巴胺和/或间羟胺将平均动脉压升至60-70 mmHg 以上，溶栓药效才能发挥出来。若虽经溶栓治疗后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在着较顽固的心力衰竭。,（4）当度过上述循环及呼吸衰竭的难关后，可重点调整口服药，逐渐增量至目标水平，个性化摸索一个长期维持方案。同时渐
16、减静脉用药，直至停用。上述这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的治疗过程，正体现了动态化与个性化结合的合理用药思路。,（5）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:b阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,（6）不稳定性心绞痛的病人，最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI；另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。（7）使血压（1.03 mmol/L）达标。,（8
17、）卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降BP又降HR至达标，有效抗心肌缺血，改善左室重构及心功能，使心肌耗氧量降低。据国际指南，治疗慢性心衰目前首选RAS拮抗剂（ACEI/ARB）和Beta阻滞剂两类药，后类只有比索洛尔、卡维地洛以及缓释的美托洛尔有循证医学的可靠证据支持。,（9）X胸片主要观察有否肺淤血，C/T对肥胖病人往往高估。轻度心功能不全，尽量不用或少用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、Beta阻滞剂。在非冠心病人，若无强适应症，一般避免上述3药同时合用。,（10）不稳定心绞痛或急性心肌梗死 应在强化药物治疗的同时，合理选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。（11）应将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，长期坚持冠心病二级预防。有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药，协同配合，扬长避短，少担风险多出效益。,谢谢,
