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1、第一节 心搏骤停,心搏骤停(cardiac arrest)是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失引起全身严重缺血、缺氧。猝死(sudden death)是指平索健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡;由心血管病变引发的猝死又称心源性猝死。,一、心搏骤停的原因,1、心源性心搏骤停：因心脏本身的病变所致 1）冠心病：主要原因 2）心肌病变：急性心肌炎、原发性心肌病 3）主动脉疾病：主动脉瘤、夹层瘤 2、非心源性心搏骤停：因其他疾患或因素影响到心脏所致。1）呼吸停止
2、：气管异物、溺水、窒息等所致的气道阻塞、脑卒中、巴比妥类药物过量、头部外伤等呼吸停止,2、非心源性心搏骤停,2）严重的水电解质与酸碱失衡：3）药物中毒或过敏：洋地黄类中毒、苯妥因钠、氨茶碱、氯化钙、利多卡因等注射过快；青霉素、链霉素、血清制品过敏4）电击、雷击或溺水5）麻醉和手术意外6）其他：诊断性操作、介入性操作等,二、心搏骤停的类型,(一)心室颤动（室颤）：细颤 粗颤 窦性心律(二)心脏停搏（心室静止）：心电图呈一直线(三)心电-机械分离：指心肌仍有电生理活动而无有效的机械功能，断续出现缓慢而极微弱且不完整的“收缩”情况，心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群、频率2030次/
3、分，此时心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动。,(一)心室颤动,(二)心脏停搏(三)心电-机械分离,三、心搏骤停的临床表现与诊断,(一)临床表现 1意识突然丧失或伴有短阵抽搐 2、脉搏扪不到，血压测不出。3呼吸断续，呈叹息样，后即停止。4心音消失（心电图）血压测不到 5瞳孔散大。6面色苍白兼有青紫。(二)诊断 临床征象：意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。,第二节 心肺脑复苏 CPCR,心肺脑复苏 CPCR：是指对心脏骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。完整的CPCR有心、肺、脑复苏3个主要环节包括 三期，即：1、基础生命支持期
4、 basic life support(BLS)2、进一步生命支持期 advanced cardiac life support(ALS)3、延续生命支持期prolonged life support(PLS),一、基础生命支持(BLS)：又称初期复苏或现场急救,目标：是向心、脑及全身重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间指心跳、呼吸停止、机体完全缺血，但尚存在心肺复苏及脑复苏机会的一段时间，通常约4分钟)。BLS包括：1、心跳、呼吸停止的判定2、畅通呼吸道(A)3、人工呼吸(B)4、建立有效循环(C)5、转运等环节以上为CPR（心肺复苏）的A B C步骤,(一)判断心搏、呼吸骤停,有无意识-
5、10秒内完成 轻拍、重喊 有无大动脉搏动：10秒内完成 儿童、成人：颈动脉检查 小于1岁：股动脉、肱动脉检查 立即呼救，并实施抢救,(二)畅通气道(airway，A),体位口咽部异物清除 1 仰面抬颈法（目前基本不用）2仰面举颏法 3托下颌法,三）人工呼吸（breathing B）：,判断有无自主呼吸 10秒内完成 方法：畅通气道后，一看、二听、三感觉。人工呼吸：是用人工方法（手法或机械）借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，是使气体被动进入或排除肺脏，以保障机体氧的供给和二氧化碳的排出。1、口对口人工呼吸：每次吹气时间应持续2秒以上，频率：成人：10-12次/分 婴儿：20次/分；8岁：15次/
6、分。2口对鼻人工呼吸,(四)建立有效循环(circulation，C),1、心前区捶击：对心脏骤停无脉而无电除颤器时可采用(1)方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人 胸壁，距离胸壁2025cm高度，垂直向下锤击心前区(2)注意事项 1)捶击不宜反复进行，最多不超过2次：2)捶击时用力不宜过猛。3)婴幼儿禁用。,(五)建立有效循环(circulation，C),2、胸外心脏按压1）按压部位：成人 胸骨中下1/3交界处儿童胸骨下1/2处婴儿两乳头的连线下一指2）按压力度：成人-胸骨下陷 4 5厘米儿童胸骨下陷 2 3厘米（用一只手掌根）婴儿-胸骨下陷 1.5 2厘米(中指、食指按压)3）按压频
7、率：100次/分,4）注意事项：部位准确、压力适度均匀、按压姿势正确 心脏按压必须同时配合人工呼吸。无论是单人还是双人CPR，按压/通气均为30:2;一人操作时间,先行人工呼吸2次再做胸外心脏按压30次；中断时间不得超过5-7秒,胸外心脏按压,婴儿胸外心脏按压部位,婴儿胸外心脏按压方法,儿童胸外心脏按压方法,5）评价按压效果：胸外心脏按压的有效标志：按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg、有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸 心脏按压无效的标志：按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大。,(五)建立有效循环(circulation，C),3、开胸心脏挤压 胸
8、部创伤引起心搏骤停者，胸廓畸形或严重肺气肿、心包填塞者；经常规胸外心脏按压1015分钟(最多不超过20分钟)无效者；胸外心脏按压时的舒张压小于40mmHg,二、进一步生命支持ALS,ALS 主要指在BLS基础上应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，它是心脏骤停后510分钟的第二个处理阶段，一般在医疗单位中进行.,二、进一步生命支持ALS,进一步心脏生命支持ABCD四步法A（Airway）确定初次开放气道技术和通气 是否适当，必要时，气管内插管；B（Breathing）评估气管内插管通气是否充 分，经气管内导管作正压通气；C（Circulation）连接心电监护，电除颤，开放静
9、脉通路，给抗心律失常药；D（Differential diagnosis）识别心搏骤停的可能原因，并作鉴别诊断。,舌 后 坠,口咽通气道,鼻咽通气道,口咽通气道,鼻咽通气道,气管内插管,气管插管,困难气道的常用方法,紧急环甲膜或气管切开,C：心脏循环支持1）心电、血压监测：可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。,(1)定义:心脏电除颤（defibrillation）又称心脏电复律（cardioversion）。是用电脉冲通过胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌细胞瞬间同时除极，消除异
10、位兴奋灶，使窦房结重新控制心律，转复为正常心律的方法。,除颤(Defibrillation),电击除颤的时机,当院外或院内SCA事件被目击，假如除颤器可以立刻获得，急救人员应该立刻进行CPR和尽早使用除颤器。当SCA事件未被目击，尤其是从呼叫至到达现场的时间超过5min，应先进行5轮约2min的CPR。当除颤一次后，应立即继续进行5轮CPR，之后再进行检查心律和脉搏，然后决定是否再次除颤。,除颤的能量,在 2005 CPR指南中指出 电击电量 单相波除颤：200-360 J 或参照厂商推荐电量,电极放置的部位,标准的位置是一个电极在胸骨右侧锁骨下方，而另一个电极放在左胸下侧壁，左乳头外下方对已
11、安置永久起搏器病人进行除颤时，应当注意不要将电极靠近起搏发生器，因为除颤可能会引起起搏器功能失常。,除颤器,AED技术,除颤的具体步骤,1、非同步电除颤操作步骤(在心电监护确诊的情况下进行)1）接上电源线和地线,病人平卧位。2）开启除颤器,将开关旋至“交流”或“直流”（常用）位置3）两电极板涂以专用导电胶，或垫以56层盐水纱布。4）按下除颤按钮和“非同步”按钮5）按充电按钮,充电至200J（最大不超过360J）松开按钮 停止充电.6）将电极放置好:一个放在胸骨右缘锁骨下方,另一个置于左乳头的外侧，电极的中心在腋中线.7）电击时两拇指分别同时按压电极板上的放电按钮,或由助手 按压除颤器上的放电按
12、钮,此时病人躯体抽动一下说明已放电。8)立刻进行2分钟的CPR，然后再检查脉搏或观察示波器判断 复律是否成功。,非同步电除颤注意事项,1、除颤前详细检查器械和设备，做好一切抢救准备2、电极板放置位置要准确，并应与病人皮肤密切接触，保证导电良好3、电击时，任何人不得接触床铺及病人、以免触电4、对于细颤者，应先进行心脏按压、氧疗及药物等处理后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高除颤成功率5、电击部位皮肤可有轻度红斑、疼痛、肌肉痛，35天后可自行缓解6 开胸除颤时，电极直接放在心脏前后壁。,检验除颤的效果,除颤之后先进行CPR，然后再检查脉搏 即：除颤 2分钟的CPR 检查脉搏,2）静脉通道的建立：首
13、选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。目的：保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；获取静脉血进行实验室检查；将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。,C:心脏循环支持,3）给药路径：,静脉注射：为首选给药途径气管内给药：为静脉药量的22.5倍心腔内注射：外周静脉通路建立外周静脉通路不需要中断CPR操作简单，并发症少。在外周静脉注射药物后应随即再推注20ml液体，抬高肢体10-20s以利药物转移到中心循环。,二、进一步生命支持,4）药物治疗：1、用药目的(1)激发心脏复跳,增强心肌收缩力.(2)增加心肌血液灌注量、脑血流量。(3)纠正酸血症
14、，使其他血管活性药物更能发挥效应。（4）降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。,4）药物治疗：,在12次电击后应用血管活性药物，例如：肾上腺素。心动过缓/房室传导阻滞：给予阿托品 抗心律失常药物将在23次电击后应用，例如;利多卡因。,二、进一步生命支持,肾上腺素：首选 药理作用非选择性受体激动剂CPR期间使用，主要与其受体激动有关可使周围血管收缩，增加主动脉舒张压，提高冠状动脉灌注压和及脑血流量増快心率，加强心肌收缩可使细颤变粗颤，提高电除颤成功率,二、进一步生命支持,肾上腺素：首选 药物应用 适应证：心脏停搏，严重心动过缓，严重低血压，严重过敏反应剂量:1mg+生理盐水20ml静
15、脉注射；3-5分钟给药一次方法：用药监护,二、进一步生命支持,阿托品：1)药理作用 M胆碱受体拮抗剂 解除迷走神经对心脏的抑制，加快心率和改善房室传导 抑制腺体分泌，缓解支气管痉挛，对保持呼吸道通畅和肺通气有利,二、进一步生命支持,阿托品 适应证 禁忌证：心肌梗塞、心动过速等 剂量 1mg iv，每35min一次 最大剂量0.030.04mg/kg 3mg可完全阻断迷走神经张力过高导致的SCA 途径：方法：3)用药监护：,利多卡因,利多卡因是长期使用的抗室性心律失常药，具有广为熟知的更少的副作用 处理室颤的一线药物也可做电除颤前用药利多卡因与胺碘酮可以作为二中选一的药物 起始剂量1-1.5mg
16、/kg IV最大量为3 mg/kg,二、进一步生命支持,碳酸氢钠：心搏骤停时由于呼吸及循环停止，必然会引起缺氧和二氧化碳潴留，结果导致代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。,三、延续生命支持PLS,延续生命支持(prolonged life support，PLS)的重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。,三、延续生命支持PLS,（一）明确诊断，判断采取的急救措施是否有效(二)脑复苏概念：为防止心脏停博后缺氧性脑损伤所采取的措施，称为脑复苏。,（1）呼吸支持
17、：（2）维持血压：不要过高或过低（3）低温治疗：亚低温（35）（4）脑复苏药物的应用：1）脱水疗法 2）激素的应用 3）促进脑细胞代谢（5）高压氧的应用,1、脑复苏治疗措施,脑复苏的治疗措施,（1）呼吸支持：大脑缺氧是脑水肿的重要根源，必须及早加压给氧，及早纠正低氧血症。需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，行机械辅助呼吸，将PaO2控制在75mmHg以上，pH在7.357.45，并保持正常通气。,脑复苏的治疗措施,（2）维持血压：循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。同时，应防止血压过高而加重脑水肿，
18、防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。,(3)降温 循环停止后，中枢神经细胞功能的恢复尽管受许多因素的影响，但重要的两个因素是脑循环状态和脑温。降温原则（护理要点）：及早降温、平稳降温、深度降温、持续降温、缓慢升温。,(3)降温降温开始时间：越早越好降温深度：亚冬眠35或冬眠32（肛温），脑水肿病人要求在30分钟内将体温降至37以下，数小时内达到预期降温目的降温持续时间：一般需23天，重者1周，以脑水肿消退，听觉恢复为指标。降温方法：物理降温：冰帽、冰袋 药物降温：冬眠药逐渐升温：先自下而上撤冰袋，保持每24小时体温上升12 为宜,(4)脑复苏药物的应用 1)冬眠药物：目的：消除低温引
19、起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温 2)脱水剂：若循环和肾功能良好（血压平稳），在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂。甘露醇或呋塞米。应避免过度脱水造成循环障碍，甚至损害组织代谢和肾脏功能。,(4)脑复苏药物的应用 3)激素的应用：目的：肾上腺皮质激素能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿和降低颅内压，还能改善循环功能，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡的作用。,(4)脑复苏药物的应用 4)促进脑细胞代谢药物的应用：ATP可供应脑细胞能量，恢复钠泵功能，有利于减轻脑水肿。此外辅酶A、细胞色素C、多种维生素等与脑代谢有关的药物均可应用。,(4)脑复苏药物的应用 5
20、)巴比妥酸盐的应用：巴比妥是镇静、安眠、止痉的药物，对不全性脑缺血、缺氧的脑组织具有良好的保护作用。,(5)氧疗 高压氧的应用高压氧对急性脑缺血缺氧的治疗机制是多方面的：提高血氧分压，增加组织氧储备。增加氧的弥散率和弥散范围。增加椎动脉血流量。促进脑血管和神经组织的修复。直接刺激血管，使血管收缩，血流量减少，从而降低颅内压，改善脑循环。因此，心搏骤停病人只要生命体征平稳，应尽早应用高压氧治疗。,三、延续生命支持期,(二)脑复苏2转归 脑缺血后的恢复进程，基本按照解剖水平自下而上恢复，首先复苏的是延髓中脑脑皮质功能 自主呼吸 瞳孔对光反射 咳嗽、吞咽、角膜和痛觉反射四肢屈伸活动和听觉。呼唤反应的
21、出现意味着患者行将清醒。最后是共济功能和视觉恢复。,三、延续生命支持期,(二)脑复苏2转归 完全恢复 恢复意识，有后遗症。去大脑皮质综合征 脑死亡,三、延续生命支持期,2转归 脑死亡诊断标准：持续深昏迷，对外部刺激全无反应；无自主呼吸；无自主运动，肌肉无张力；脑干功能和脑干反射大部或全部丧失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射，但脊髓反射除外），体温调节紊乱；脑电图呈等电位；排除抑制脑功能的可能因素。,终止CPR的指标,如有以下两点条件，再加上已作CPR30分钟以上，可以考虑终止CPR：（）脑死亡；（）无心跳及脉搏。,其他重要脏器功能监测（三）维持循环功能（四）维持呼吸功能（五）纠
22、正酸中毒（六）防治肾功能衰竭（七）治疗原发病,三、延续生命支持期,(三)维持循环功能 心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水肿等临床问题。宜作中心静脉压（CVP）监测，可将CVP、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好输液量和输液速度,必要时,强心利尿,维持有效循环功能。（补液 强心 利尿）,三、延续生命支持期,(四)维持呼吸功能 在继续进行有效的人工通气、及时监测血气分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，保持呼吸道通畅，注意防治肺部并发症，如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭。应用机械通气时，
23、选择合适的通气模式和通气参数，并密切注意监测呼吸频率与节律、血氧饱和度等呼吸功能。,三、延续生命支持期,(五)纠正酸中毒 心搏停止后，由于较长时间的缺氧和低血压，可能存在代谢性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障碍，诱发和加重脑水肿，也是循环、呼吸功能不稳定，导致心肺复苏失败的原因。因此，必须迅速纠正。应根据动脉血气、酸碱分析决定碳酸氢钠的用量。一般如能很好地保护肾功能和心、肺功能，酸碱失衡应不难纠正，重点还在维持循环和呼吸功能。,三、延续生命支持期,(六)防治肾功能衰竭 尿的改变可反映心排血量及肾功能的状况，故复苏病人应留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重以及尿素氮和肌
24、酐水平。使用血管收缩药物时应每小时测尿量、尿比重1次,每12小时、24小时总计。如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于1.010，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。更重要的是心跳恢复后，必须及时稳定循环、呼吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰竭的发生。,三、延续生命支持期,(七)积极治疗原发病 如急性心肌梗死病人需溶栓治疗或行冠状动脉造影，外伤病人止血、补充血容量，中毒病人应用解毒剂等。,小结,基础生命支持的措施，BLS包括：1、心跳、呼吸停止的判定2、畅通呼吸道(A)3、人工呼吸(B)4、建立有效循环(C)5、转运等环节人工呼吸的频率成人：10-12次/分 婴儿：20次/分；8岁：15次/分。,胸外心脏按压的方法1）按压部位：成人 胸骨中下1/3交界处婴儿胸骨中部、两乳头的连线8岁胸骨下1/2处2）按压力度：3）按压频率：100次/分,思考题,1、心脏骤停病人的临床表现有哪些？2、进一步生命支持中常用药物有哪些？3、脑复苏的治疗措施有哪些？,时间就是生命,
