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1、一、概述,又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS）由HIV所致性慢性传染病 通过性接触、血液或母婴垂直传播感染 病毒主要侵犯和破坏CD4细胞，导致机体细胞免疫缺陷，继发各种机会性感染（opportunity infection）或肿瘤“鸡尾酒疗法”:高效抗逆转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy,HAART），是最有效的治疗手段 切断传播途径是控制HIV感染流行的最佳方法,图 国际艾滋病日及其标志,12月1日世界艾滋病日,二、病原学,1981年美国首先报道1983年5月法国学者-淋巴结相关病毒。1984年5月美国 T淋巴细胞病毒型。1986年5月国际
2、病毒分类 人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficienly Virus HIV)1986年Clavel发现西非艾滋病患者之中分离出的HIV与美国西欧分离的不同。先发现的称HIV-1西非发现的称HIV-2,病毒为圆形或椭圆形直径约90-140nm外层为类脂包膜，表面有锯齿样突起。内有圆柱状核心，由RNA逆转系酶、DNA多聚酶和结构蛋白构成,病原体 人免疫缺陷病毒(HIV)(human immunodeficiency virus)HIV-1、HIV-2,HIV为单链RNA病毒属于逆转录病毒科中的慢病毒属HIV-1和HIV-2两个亚型,病原学（1）,gp120 外膜糖蛋白,gp41跨
3、膜蛋白,双层脂质膜,p17基质蛋白,P24核心蛋白,逆转录酶,RNA,HIV-1电镜照片,图 HIV病毒颗粒电镜图,核,图 电镜下的HIV,图 HIV基因组的结构基因和调控基因及其功能,病原学（2）,HIV为高变异病毒 HIV-1可分为M、N和O三个亚型组，共13个亚型；HIV-2 至少有A-G七个亚型 存在流行重组型（circulating recombinant forms,CRF)HIV可感染猩猩、恒河猴和长臂猿，可在淋巴细胞中增殖 HIV对抵抗能力较弱，对热敏感，一般消毒剂均可灭活 HIV感染人体后可产生抗体，但无保护作用，血清抗体 和病毒血症可同时持续存在,传染源：患者和无症状HIV
4、感染者 传播途径：性接触传染：约占95%以上 血液传染：药瘾者共用针头，输注含HIV的血制品 母婴传播：胎盘、产程中及哺乳 高危人群：男同性恋者、性乱交者、静脉药瘾者、反复接受血制品者,三、流行病学,2007年5万新发感染者异性性传播占44.7男男性传播占12.2注射吸毒占42.0母婴传播占1.1,艾滋病病毒感染者中性传播途径构成,中国艾滋病流行特点,图 19952007年注射吸毒、暗娼、孕产妇部分哨点监测结果,不会传播HIV的途径,HIV不能通过空气、一般的社交接触或公共设施传播与艾滋病患者及HIV感染者的日常生活和工作接触不会感染HIV一般接触如握手、拥抱、共同进餐、共用工具、办公用具等不
5、会感染艾滋病HIV不会经马桶圈、电话机、餐炊具、卧具、游泳池或公共浴池等而传播蚊虫叮咬不传播艾滋病,表 HIV亚型的地理分布,1.传染源：,病人无症状HIV携带者HIV存在于血液 唾液精液 眼泪阴道分泌物 乳汁,2.传播途径,性接触传播血液传播母婴传播,传播途径,性接触传播目前全球的主要传播途径 未经设防的性活动 相关危险因素:性伴数 性伴的感染阶段STD和生殖器局部的损害程度性交方式及保护措施,传播途径,血液传播传播概率极高与他人共用注射器或医疗器械接受未经血液筛查的输血接受未经筛查的器官或组织移植 职业暴露其他意外事故,传播途径,母婴传播概率在15%-50%之间胎盘 分娩 母乳,3.高危人
6、群：,同性恋、性乱交者、静脉药瘾者、血友病和多次输血者。,四、发病机制,主要是CD4+T淋巴细胞再HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量破坏，导致细胞免疫缺陷。,HIV在繁殖过程中可通过四种方式杀伤辅助性T淋巴细胞，继而导致免疫功能受损。,1.HIV表面的GP120和T淋巴细胞的CD4+受体相结合，然后进入细胞核内复制繁殖，过多地RNA导致辅助性T淋巴细胞破裂。,2.HIV表面的gp120和T淋巴细胞CD4受体亲和力很强，一个已感染的HIV淋巴细胞可以融合多个未感染的T4淋巴细胞(CD4)形成一个巨核细胞，使CD4细胞总数下降。,3.感染HIV后机体产生抗体和诱导细胞免疫反应，通过或不通过
7、机体的介导，细胞毒性T淋巴细胞可以杀伤感染了HIV的T4细胞。,4.HIV表面的gp120可以脱落游离在血中遇到未感染HIV的T4细胞就和其表面的CD4受体相结合，而细胞毒型细胞误认共感染了HIV将之杀伤。,正常人CD4细胞总数应 1109/L 1000然后经上述四种方式CD4细胞总数下降明显可达600,除T细胞功能外，B细胞功能和受损，表现最明显的是多克隆B细胞及或加剧，对某些微生物的体液免疫反应降低，使条件致病菌更易发展。,五、病理变化,淋巴结和胸腺免疫器官 淋巴结病变一类为反映性病变包括滤泡增值性淋巴结肿等。另一类为肿瘤性病变如卡氏肉瘤(Kaposi sarconre)和其他淋巴瘤。,急
8、性期,无症状期（潜伏期）,艾滋病相关综合征,艾滋病,六、临床表现,急性期,75%80%的HIV感染者有发热 60%的感染者可出现皮疹，伴随乏力、恶心、纳差、头痛、肌痛、关节痛等非特异性症状全身广泛淋巴结的轻度肿大，较固定、有触痛，可活动 皮疹可以是斑疹、丘疹、或痤疮样等，特别是出现在 上胸背部，一般没有疼痛和瘙痒 口腔和生殖器的皮损较为常见 少数患者表现为淋巴结炎 血液中可见非典型的单核细胞，提示急性病毒活动期 病变轻微，持续314日，无需特异性治疗可自行缓解,图 急性原发性感染期的躯干斑丘疹,图 急性原发性感染期的口疮,无症状期,从HIV急性感染期延伸而来，或是急性感染期缺如直接进入本期 一
9、般情况较好，无临床症状 对感染没有过度的易感性，也能从普通的或季节性感 染中很快恢复,艾滋病期,艾滋病相关综合征期：开始出现与艾滋病有关的症状和 体征，直至发展成典型艾滋病的一段时期 具备艾滋病的最基本特点：细胞免疫缺陷 持续1月以上的发热、盗汗、腹泻、乏力 体重减轻10%以上 头痛、性格改变、记忆力减退、表情淡漠、乃至痴呆 的神经精神症状 全身广泛的持续淋巴结肿大，直径大于1cm，无压痛、不粘连；两个或两个以上部位淋巴结肿大（腹股沟 除外）；淋巴结肿大持续3个月以上,艾滋病期,机会性感染和肿瘤：随着CD4+T淋巴细胞的下降和病毒载量的增高，机会性感染逐渐常见，即在正常机体很少致病的有机物所引
10、发的感染，这些发生在于免疫缺陷患者时，往往是潜在性的致瘤性的感染,临床表现,艾滋病体质性疾病发热、乏力、不适、盗汗、厌食、消瘦、腹泻 神经症状头痛、癫痫、痴呆、瘫痪机会性感染寄生虫、真菌、结核杆菌、病毒等感染恶性肿瘤卡波济肉瘤、淋巴瘤其他慢性淋巴性间质性肺炎,临床表现,消瘦综合征,卡氏肉瘤,临床表现,病毒感染带状疱疹,病毒感染疣,临床表现,寄生虫-隐孢子虫感染,真菌-孢子丝菌病,各系统临床表现 一,1.呼吸系统卡氏肺孢子虫(肺囊虫)肺炎肺结核巨细胞病毒感染真菌性肺炎卡氏肉瘤,卡氏肺囊虫肺炎：主要为低热、干咳少痰、气短呼吸困难，活动后加重，体检有轻度紫绀，插器官镜洗液中，可找到卡氏肺囊虫滋养体和
11、包囊。,各系统临床表现 二,2.消化系统口腔与食道炎口腔毛状白斑感染性腹泻肛周、直肠疱疹病毒感染肝损害,各系统临床表现 三,3.神经系统机会性感染隐球菌脑膜炎等机会性肿瘤原发性淋巴瘤等HIV直接感染痴呆综合征等,各系统临床表现 四,4.皮肤粘膜卡氏肉瘤念珠菌感染外阴疱疹、尖锐湿疣,各系统临床表现 五,5.眼部视网膜炎(CMV感染)眼底棉絮状白斑(CMV感染)弓形虫脉络膜炎卡氏肉瘤,一般检查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出现尿蛋白和肝功能或肾功能的异常 免疫学检查:CD4+T细胞减少，CD4/CD81.0 病毒及特异性抗原抗体检测 抗体检测 急性HIV感染的检测 艾滋病机
12、会性感染的相关检查,七、实验室检查,初筛试验：通过酶联免疫吸附法（ELISA）、凝集法和 免疫层析法在HIV感染后13月，可从血液、血清、血 口腔液、手指针刺或尿液中检查到抗体。但是因窗口期的 存在，不能确定急性感染 确认试验：常采用免疫印迹试验（Western blot）、条带免疫试验及免疫荧光试验等方法 HIV抗体快速检测：目前美国FDA批准上市了一批HIV抗体快速检测试剂盒，其特异性和敏感性均较高，我国尚未开展相应检查,抗体检测,HIV p24抗原检测和HIV核酸检测可于HIV感染后11日内 检测到 抗原检测：p24抗原可用于窗口期的检测，敏感性近 89%，特异性可达100%。常用于HI
13、V阳性母亲所生婴儿的早期辅助鉴别诊断 HIV核酸检测：采用RT-PCR技术检测血浆中HIV RNA,敏感性为100%，特异性为97%。HIV核酸检测阳性，可 作为诊断HIV感染的辅助指标，不能单独用于HIV感染的 诊断。,急性HIV感染的检测,Time of detection of specific markers of HIV infection,诊断原则 需结合流行病学史，根据临床表现和实验室检查等需进行综合分析，慎重诊断。诊断标准 急性期 患者近期内有流行病学史和临床表现，结合抗-HIV由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。无症状期 有流行病学史，结合
14、抗-HIV阳性即可诊断，或仅实验室检查抗-HIV阳性即可诊断。艾滋病期 有流行病学史、HIV抗体阳性，结合以下任何一项 HIV抗体阳性，CD4+T细胞计数200/l 对于18个月的婴儿，首选PCR法检测HIV cDNA，阳性可诊断 可用RT-PCR法检测HIV RNA，两次检测阳性可诊断HIV感染,诊 断,2005年3月艾滋病诊疗指南（草案）,围生期HIV感染的婴儿平均于48个月内发病，并于15年内死亡 新生儿期感染HIV，常在1岁前出现临床症状和体征，50%婴儿在半年内死亡，直接死亡原因为全身衰竭、电解质紊乱、代谢性酸中毒和低血容量性休克 未接受HAART治疗的HIV感染儿童约20%于第1年
15、进展为艾滋病，多数儿童于5年内死亡。接受抗病毒治疗的儿童10年存活率大于60%HIV感染的成年患者，预后取决于HAART治疗的早晚,八、预 后,九、治疗,以高效抗逆转录病毒治疗（HAART）为主的综合治疗机会性感染治疗免疫调节治疗对症治疗、支持治疗,HAART治疗目标,减少HIV相关的发病率和病死率 改善生活质量 重建或者维持免疫功能 抑制病毒载量至小于50 copies/ml 预防母婴传播 减少免疫重建综合征 较少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率 获得正常的期望寿命 减少HIV的传播,HAART主要药物,核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）：齐多夫定、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、阿巴卡韦、去羟
16、肌苷 双汰芝（拉米夫定+齐多夫定）、三协唯（拉米夫定+阿巴卡韦）非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）：奈韦拉平、地拉韦啶、依非韦伦蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦、奈非那韦、安普那韦,我国推荐的一线抗病毒药物治疗方案,*对于基线CD4+T淋巴细胞250个/l的女性病人或基线CD4+T淋巴细胞550个/l的男性病人要尽量避免使用含NVP的方案,注：无法检测CD4细胞数且出现临床症状时，淋巴细胞总数1200/mm3 时可开始HAART 在开始HAART前，如果病人存在严重的机会性感染，应控制感染后，再开始治疗,我国成人和青少年HARRT治疗时机,我国婴幼儿和儿童开始HARRT治疗时机,机
17、会性感染推荐治疗方案,卡氏肺孢菌肺炎（PCP）-复方新诺明（SMZ+TMP）-轻症：TMP+氨苯砜-中重症：戊烷脒-中重症PaO270mmHg：早期使用激素,机会性感染推荐治疗方案,鹅口疮：氟康唑或伊曲康唑念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑隐球菌脑膜炎：二性霉素B+氟胞嘧啶,预 防,管理传染源 切断传播途径 性传播途径的阻断 血液传播途径的阻断 垂直传播的阻断 保护易感人群 暴露后处理,用肥皂液和流动的清水清洗被污染局部 污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗 存在伤口时，应轻柔挤压伤处，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口 用75%的酒精或0
18、.5%碘伏对伤口局部进行消毒、包扎处理,HIV职业暴露后的处理原则,HIV暴露后预防性抗逆转录病毒治疗,尽可能在暴露后2小时内（不超过24小时）预防性用药 即使暴露时间超过24小时，也建议预防性用药，疗程28日,HIV职业暴露后的监测,发生HIV暴露后立即、4周、8周、12周和6月后检测HIV 抗体 不推荐进行HIV P24抗原和HIV RNA测定 若暴露者存在慢性基础疾患或免疫功能差可适当延长随访检测时间,思考题,简要阐述HIV感染分期及其各期的主要临床表现HAART的定义是什么？它的组成原则是什么？试述我国HIV/AIDS患者抗逆转录病毒治疗时机？免疫重建炎性综合征的定义是什么?其诊断依据是什么?试述阻断HIV母婴垂直传播的方式和可能采取的措施简要阐述HIV职业暴露后的治疗原则和救治流程,病例介绍,男，5个月龄2001年9月因持续高热伴消瘦入院，体检发现脾肿大和口腔及消化道霉菌感染,HIV阳性,父亲阳性,母亲阳性,血友病,性传播,母婴传播,血行传播,Thank you！,
