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1、慢性心力衰竭,急性心力衰竭,充血性心力衰竭,慢性心力衰竭,由于慢性的心肌病变和长期的心室负荷过重，使心肌收缩力减弱，心脏不能等量搏出与静脉回流和组织代谢需要相适应的血液供应，导致肺、体循环淤血、组织器官灌注不良的一组临床综合征，又称充血性心力衰竭（Congestive heart failure.CHF）,一、发病机理与临床,心肌肥厚（心排血阻力）,后负荷心肌缺血心律失常前负荷,心脏扩张（回心血容量）,心肌收缩 力减弱,心排血 量舒张容 量,LVEDP 肺循环 充血(A)心脑肾供血 头 晕乏力RVEDP 体循环 淤血(B),A.肺循环充血,呼吸困难（劳力性）咳嗽，不能平卧舒张期奔马律（S3）肺
2、部对称性罗音,B.体循环淤血,颈静脉怒张上腹部胀满肝颈回流征（+）尿量减少下肢水肿,慢性心衰的病理生理可能机制,二、辅助检查,2.X线：(1)心影扩大(2)Kerley B 线(3)肺门蝴蝶影(4)铁血黄素,1.ECG:(1)V1终末电势异常（Ptfv10.3mms）(2)心肌劳累(3)心房纠颤并快速心室率（HR 120）,3 心功能：（1）每搏出量下降（SV50ml/bpm）（2）每分输出量下降（CO4.0L/min）（3）心搏指数下降 CI2.4L/（min m2）（4）射血分数下降（EF40%）4 远动峰耗氧量（V02max)：A 20 ml/(min kg)正常心功能 B 1520 m
3、l/(min kg)轻中度损害 C 1015 ml/(min kg)中重度损害 D 10 ml/(min kg)极重度损害,三、诊断与鉴别,依据：（1）心衰病因（2）临床表现（3）心杂音和舒张期奔马律（4）辅助检查 鉴别：（1）慢性左心衰与胸腔积液（2）慢性右心衰与心包积液,四、治疗,治疗原则：（1）加强心肌收缩力（2）减轻心脏负荷（3）纠正心衰诱因（4）根治心衰病因 心衰诱因（1）肺部感染（2）风湿活动（3）心律失常（4）洋地黄不足与过量（4）其它,治疗措施休息：身体（卧床）、大脑（镇静）、胃肠（清淡）三休息吸氧：中流量（34Lmin）酒精（3070%）吸氧镇静：吗啡 7 mg iv、冬眠灵
4、12.5 mg im、安定 10 mg im、鲁米那 100 mg im利尿：速尿 40 mg iv、安体舒通 20 mg tid扩张血管：(1)卡托普利 25 mg tid、消心痛 10 mg tid、心痛定 10 mg tid、欣康 20 mg tid,(3)10%Glucose 250 ml Regitine 30 mg iv drip,(2)10%Glucose 250 ml Nitroglycerine 10 mg Dopamine 80 mg iv drip,(1)10%Glucose 30 ml Cedilanid 0.4 mg iv,可重复应用至洋地黄化 洋地黄化：心衰好转；心
5、率减慢（西地兰起效时间10分钟，疗效高峰 12 小时。如果高龄患者缺氧严重，心率不快，可用毒K Strophanthine K)。,6.洋地黄的应用,(2)Digoxine 0.25 mg po,作用机理：(1)正性肌力作用(2)正性兴奋作用(3)负性频率作用(4)负性传导作用适应症：(1)充血性心力衰竭(2)心脏扩大（AI.MI）(3)室上性心动过速(4)房颤并快速心室率,房颤时最佳心室率,因此，必须尽快使心室率控制在100次以下，以保证有足够的心排血量。,临床有效指征(1)患者安静、心率减慢(2)肺部罗音减少、水肿消退(3)精神、睡眠、食欲改善心电图有效指征(1)PR间期延长(2)QT间期
6、缩短(3)ST段成鱼钩状,洋地黄中毒表现(1)心衰症状加重(2)胃肠道反应(3)出现新的心律失常抢救方法(1)立即停用洋地黄(2)急查血电解质(3)适当补充钾、镁盐 10%Glucose 250ml 10%Kalii Chloride 10ml iv drip 25%Mag.Salfate 10ml,Normal Sodium 30 mlPhenytoin 100 mg iv,(4)迅速纠正心律失常 10%Glucose 10ml Lidocaine 50mg iv,10%Glucose 250ml Lidocaine 500mg iv drip,用于频发室早、阵发性室速。,用于窦性心动过缓、
7、房室传导阻滞、窦性停搏。,10%Glucose 250 ml Dexamethasone 10 mg Isoprealine 0.5 m iv drip,Atropine 1.0 mg iv,7.非洋地黄强心药10%Glucose 250 ml Milrinone 10 mg iv drip,10%Glucose 250 ml Dopamine 60 mg Dobutamine 60 mg iv drip,7.心肌营养药10%Glucose 250 ml 美乐心 60 mg iv drip,cAMP 类药，可通过心肌细胞膜，增加心肌能量。,谢谢！,急性左心衰竭,急性左心功能不全包括心源性晕厥、
8、心源性休克、急性左心衰竭和心脏停，中急性左心衰竭最常见。,急性左心衰竭是由于急性左心排血功能障碍，导致急性肺淤血和组织灌注不良，临床上以突然气喘、不能平卧,严重者口唇紫绀，大汗烦躁，双肺布滿干湿性罗音，咯粉红色泡沫样痰，产生急性肺水肿（Acute pulmonary edema APE)，又叫心源性哮喘（Cardiac asthma CA)。,一 临床特点：三快,1.病情发生来得快 2.延误诊治死得快3.抢救及时好得快 因此，要求临床医生必须做到：1.及时作出临床判断2.及时组织人员抢救3.及时向患者家人交代病情变化,二心脏调节五大因素,心肌收缩力,前负荷,后负荷,心室率,协调性,三肺毛压（P
9、CWP）与APE关系,正常PCWP:12.0 mmHg，无罗音肺淤血：18.0 mmHg,干罗音肺间质水肿：24.75 mmHg,捻发音肺泡水肿：30.0 mmHg,湿罗音终末期：42 mmHg,心衰并休克,四临床表现,早期表现:1.交感神经兴奋 2.阵发劳力性呼吸困难 3.双肺捻发音或干罗音 4.舒张早期奔马律,舒张奔马律产生的四个条件：1.窦性心律2.心动过速3.病理性S34.心肌衰竭典型表现:1.气喘烦躁、不能平卧 2.四肢冷汗、口唇紫绀 3.咯粉红色泡末痰 4.双肺布满干湿罗音,五诊断与鉴别,早期诊断：1.稍为活动即感气促 2.头颈部出汗 3.肺念发音或干罗音 4.舒张早期奔马律 4.
10、诱发因素 急性心肌损伤、坏死，急性心瓣膜穿破，过渡劳累、激动，输液过多过快，严重心律失常和药物中毒,与支气管哮喘（BA）鉴别：1.病史、诱因和肺部体征 2.冬眠灵试验Wintermine 12.5 mg im,观察五分钟：阳性CA阴性BA,七抢救程序,Foweler氏体位高流量（5L/min）酒精（70%）吸氧监测生命体征开通静脉通道静注吗啡、速尿、地塞米松静注氨茶碱、西地兰静脉滴注血管扩张剂,1.吗啡（Morphine）原则：早期、静脉、足量剂量：45 mg iv,q 1015,可重复机理：镇静，抑制呼吸，扩张血管观察：神志、呼吸、出汗、瞳孔变化有效：神清安静、气促缓解、出汗停止解救：纳络酮
11、（Naloxone）0.4 mg iv,2.硝普钠（Sodium Nitroprusside SNP）指征:左室舒张末压（LVEDP）之心衰方法:10%Glucose 250 ml SNP 25 mg iv drip,从100 ugmin 开始，逐步增加剂量机理:增加 cAMP，松驰血管平滑肌，扩张血管，减轻心脏负荷监测:SBP90 mmHg 减慢滴速，同时在SNP 液中加入多巴胺（Dopamine）80100 mg iv drip,3.硝酸甘油（Nitroglycerine）用法：10%Glucose 250 ml Nitroglycerine 10 mg iv drip,机理:50 ug/kg.min 扩张小静脉5100 ug/.扩张小动、静脉100 ug/kg.min 扩张小动脉,监测:SBP 1015 mmHg 为宜,4.多巴胺（Dopamine）用法：10%Glucose 250 ml Dopamine 80 mg iv drip,机理：5 ug/kg.min 兴奋多巴胺受体510 ug/.兴奋p受体10 ug/kg.min 兴奋a受体,再 见,
