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1、临 床 病 例,患者男性，70岁，于10天前无明显诱因出现腹部轻度隐痛，部分不详，无恶心、呕吐、腹胀等不适。后症状逐渐加重，出现腹部疼痛加剧，波及全腹、，伴有恶心、呕吐，56次天，为胃内容物及胆汁，量多，呕吐后疼痛无缓解。有腹胀、低热，在当地医院予禁食、补液、抑酸等对症支持治疗无明显好转，2天前开始出现间断低热，体温最高达38.3，血象升高，急诊以“重症急性胰腺炎”收入院。患者有胆结石病史20年。,急性胰腺炎（Acute Pancreatitis）多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤 临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有
2、多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高,概 述,胰 腺 的 解 剖,胆总管,胰管,十二指肠大乳头,胰头,胰体,胰尾,（Acute Pancreatitis）,急性胰腺炎（acute pancreatitis）多种原因导致胰腺自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症性损伤 临床以急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶增高为特点 多数患者病情轻，预后好；少数患者可伴有多发性器官功能障碍及局部并发症，死亡率高,概 述,病因和发病机制,急性胰腺炎,胰液引流不畅,胆道疾病 胰管阻塞十二指肠降段疾病,胰液分泌增多,酒精中毒,手术 创伤 感染 药物 代谢障碍 血液循环,胰腺损伤,重症胰腺炎的发病过程,腺泡细胞损伤,
3、巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织,胰 酶受激活释出,释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF,补体激活 凝血-纤溶系统,内 皮细 胞损 伤,微循环障碍缺血血管通透性增加,中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物,分解细胞外基质,肠道屏障功能失常,胰腺坏死炎症,临 床 表 现,轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP)急性腹痛，较剧烈，多位于左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射 病初可有恶心、呕吐、轻度发热 常见体征：中上腹压痛、肠鸣音减少，轻度脱水貌,临 床 表 现,重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP
4、)腹痛持续不缓、腹胀逐渐加重，出现多器官功能障碍症状和局部并发症,腹膜炎三联征麻痹性肠梗阻腹水征(血性，淀粉酶升高）Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Cullen征：脐周围皮肤青紫腹部触及包块：脓肿或假囊肿黄疸：早期阻塞 中晚期肝衰竭手足搐搦:（低钙血症）,SAP病理生理改变与相应的临床表现,APACHE 评分系统,APACHE 评分系统,临 床 表 现,中度重症急性胰腺炎（modertely severe acute pancreatitis,MSAP)临床表现介于MAP和SAP之间，器官功能衰竭多在48小时内恢复，恢复期可出现胰瘘或胰周围脓肿等局部并发症,临 床 表 现,任何
5、器官评分2分可定义为存在器官功能衰竭,临床表现-胰腺局部并发症,胰瘘急性胰腺炎胰管破裂，胰液从胰管漏出7天胰内瘘 胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘胰外瘘 胰液经腹腔引流管或切口引流出体表,临床表现-胰腺局部并发症,胰腺假性囊肿 常在病程 4周左右形成，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁 囊内无菌生长，含胰酶 多位于胰体尾部，大小不一，形态多样，几毫米至几十厘米，容积10-500ml,可压迫邻近组织引起相应症状 囊肿5cm,6周内约50%可自行吸收，穿破可致胰性腹水,临床表现-胰腺局部并发症,胰腺脓肿 重症胰腺炎起病 23周后，胰腺及胰周积液或胰腺假性囊肿继
6、发感染而形成脓肿.临床表现为高热、腹痛、上腹部肿块、营养不良和中毒症状,临床表现-胰腺局部并发症,左侧门静脉高压胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓形成，继而脾大，胃底静脉曲张，破裂后可发生致命性大出血,病 史 回 顾入院时,1.诊疗情况 入院后查体：体温37.51脉搏104次分、血压10762mmHg、呼吸22次分。2.神志清楚，精神萎靡，被动体位，消瘦（体重较发病前下降约3Kg）,体力差，乏力23.入院当天护着主诉左下腹疼痛，伴阵发性加重，向左背部放射，逐渐发展为全腹疼痛34.恶心、呕吐6次，为胃内容物及胆汁，量多，约150ml4。5.住院后患者白细胞WBC14.81x109L，中性分叶
7、粒细胞13.42109L，血淀粉酶AMYL 3808UL,脂肪酶LIPA5577UL，丙氨酸氨基转移酶ALT305U/l,天冬氨酸氨基转移酶AST519U/l,碱性磷酸酶ALP118U/L，-谷氨酰转肽酶GGT185U/L，总胆红素TBIL113.1mol/L,结合胆红素Bc30.8mol/L，未结合胆红素72.4mol/L,空腹血糖13.1mmol/L，钾3.28mmol/L,氯89.4mmol/L，钙1.85mmol/L，磷0.89mmol/L。血气分析示：Ph7.308，PaO240mmHg,PaCO260mmHg5。6.心电图示窦性心律、T波改变。急诊腹部平片示:下腹部见哨兵袢及肠麻痹
8、征象6。大小便正常。,发热,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。,由于胰腺大量炎性渗出，以至胰腺的坏死和局限性脓肿等，可出现不同程度的体温升高若为轻型胰腺炎一般体温在39oC以内，35天即可下降。而重型胰腺炎，则体温常在3940oC，常出现谵妄，持续数周不退，并出现毒血症的表现,本病例中患者白细胞有升高，同时有发热，这显示患者有细菌感染，提示我们护理上要给予患者生活护理、对症护理及密切观 察患者热型变化，如持续高热不退则警惕患者病情加重，及时处理。,思维提示,思维提示,营养不良,通常指的是起因于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成
9、的营养不足。,本病例中患者表现为精神差，消瘦，体重下降明显，纳差，进食少，水、电解质平衡紊乱,患者精神状态差，应注意多陪护患者，注意安全及活动无耐力，警惕患者出现跌倒事件，同时注重患者的营养支持及指导。,思维提示,腹痛,重症急性胰腺炎的主要表现及首发症状，常突然起病，程度轻重不一，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，不能为一般胃肠解痉药缓解，进食可加剧疼痛；部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，严重者可向全腹发展,本病例中患者诉左下腹疼痛，伴阵发性加重，向左背部放射，逐展为全腹疼痛。腹痛性质、部位以及生命体征的变化，可以帮 助了解病情的进展情况,如
10、腹痛性质突然改变，应警惕是否发生肠梗阻、肠麻痹、胰腺穿孔等并发症,思维提示,体液不足,由于疾病原因病人出现恶心、呕吐为内容物及胆汁多天容物及胆汁多天，不能进食，摄入不足及损失增加，导致患 者出现体液不足及电解质紊乱。,该患者表现为急性病容，脸色苍白，精神状态差，体重下降2.53 kg，钾3.28mmol/L、氯89.4mmol/L、钙1.85mmol/L、磷0.89mmol/L。本病例患者精神及血象中的指标的变化，可以帮助了解病情变化,如患者精神长期萎靡不振，有休克面容，同时伴有血象等改变，应警惕急性肾衰等并发症的发生,思维提示,气体交换受损,胰腺组织的损伤引起多脏器损害，成为急性胰腺炎的多种
11、并发症和致 死原 因。同时由于胰液外溢和血管损害，导致病人可有化学性腹水 腹水、胸 水和心包积液，并易继发细菌感染，同时会出现各个器官 损害及衰竭,本病例中患者表现为急性病容，脉搏104次/分，呼吸22次/分，主诉 胸闷、气 促、乏 力。血气分析示：pH7.308，PaO240mmHg，PaCO260mmHg。应给予吸氧，床边心电监护，及密切观察患者生命体征及 血氧等情况变化，警惕患者出现急性呼吸窘迫综合征等并发症。,思维提示,急性胰腺炎诊断标准,患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上 腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清淀粉酶和（或）尿淀粉 酶显著升高，排除其他急腹症者，即可以
12、诊断,重症急性胰腺炎除具备轻症急性胰腺炎的症状，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和（或）器官衰竭。,如何进行护理评估？,患者为一老年男性，有胆结石病史，有显著全腹痛伴压痛反跳痛，恶心，呕吐胃内容物、胆汁及腹胀等急性胰腺炎的典型消化系统表现及纳差等其他症状。同时出现了精神差、衰弱、乏力、消瘦、发热、呼吸急促、血氧饱和度低及水和电解质平衡状态紊乱等全身表现。,生命体征平稳，水电解质平衡，获得足够的水分和热量,护理措施,护理目标,嘱患者卧床休息，暂禁食，呕吐时头偏向一侧，以防误吸,建立输液通道，快速补液，维持生命体征稳定,注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压，同时观察和记录引流量及性质,
13、动态观察液体平衡状态，准确记录24小时出入量，作为补液依据。,护理问题,体液不足,护理目标,护理措施,护理问题,疼痛,使患者腹痛程度逐渐减轻，腹痛次数减少,腹痛剧烈时绝对卧床休息，协助患者取弯腰、屈膝卧位，以减轻疼痛。疼痛时防坠床，确保安全。,禁饮食和胃肠减压，以减轻腹痛，做好口腔护理。,指导患者采用非药物性缓解疼痛的方法如指导式想象、深呼吸、冥想、音乐疗法等，必要时遵医嘱给予镇痛药物。,关心、安慰患者，消除患者的紧张情绪。注意腹部保暖,护理问题,护理目标,护理措施,发热,及时观察患者的体温情况，使体温逐渐恢复正常。,休息：高热时体能消耗较快，应注意卧床休息,补充足够的营养和水分,遵医嘱给予患
14、者物理降温，药物降温，密切观察患者病情变化及疗效,保持口腔清洁，做好皮肤护理,护理问题,护理目标,护理措施,营养不良,保证各种营养物质的摄入，改善营养状况。,指导患者遵循总的饮食原则：多数病人禁食禁饮13天，说明禁食的重要性，必要时给予患者胃肠减压。,建立至少两条静脉通道，保证患者的肠外营养治疗顺利。,病情缓解后给予无脂肪低蛋白的流食，病情稳定后，给予低脂肪半流质食物，坚持少量多餐原则。,定期检测患者各项营养状况指标如血色素、白蛋白、体重、皮脂等情况的变化。,跌倒危险,护理目标,保证患者安全，促进活动耐力恢复，防止跌倒的发生。,护 理 问 题,气体交换受损,护理目标,患者呼吸困难减轻，呼吸频率
15、减慢，心律减慢，活动耐力增加，减少并发症发生,护 理 问 题,1、诊疗情况 入院期间患者均有发热，其体温一直为间断低热和中度热，并有胸闷、气促、头昏、心慌、咽部疼痛及四肢端湿冷苍白，恶心、呕吐少许胆汁等症状。住院第2天时，体温高达39.0，给予物理降温和化学药物降温。住院第3天血生化结果示：空腹血糖10.5mmol/L、钾3.28 mmol/L、氯80 mmol/L、钙1.70 mmol/L、钠130 mmol/L、血气分析示：pH 7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg7。入院后予患者床边心电监护、吸氧、禁食、胃肠减压、营养补液、制酸、抗炎、善宁及抗休克及护肾利尿治疗等对症处
16、理8。严密观察患者病情变化，予每日查血常规，急诊生化组合检查，急诊血浆胰腺炎检查，肝代谢、肝功能组合检查及血气分析等动态观察患者病情变化。入院后患者仍诉有全腹部持续疼痛，伴左背部放射痛，难以忍受，每次需用止痛剂方能缓解9。,病 史 回 顾住院时,病 史 回 顾住院时,入院第3天行全腹CT检查示重症急性胰腺炎，可见胰腺弥漫增大，轮廓与周围边界模糊不清，坏死区成低音图像，并发胰腺假性囊肿，在内镜引导下放置复尔凯螺旋型鼻空肠管。入院第20天，患者病情较前缓解，为减轻患者营养不良及胃肠粘膜萎缩，在患者肛门排气及大便通畅情况下通过鼻空肠馆给予肠内营养10。患者分别于入院第25、30、34天在B超指导下行
17、胰腺假性囊肿穿刺术11。外接负压引流瓶，分别引流出血性、血性脓液液体。诊断明确为：重症急性胰腺炎。患者知晓诊断结果，由于病情重，担心预后，产生了焦虑、恐惧心理12,思维提示,呼吸衰竭,患者有胸闷、气促、头昏、心 慌及四肢肢端湿冷苍白；血气 分析示pH 7.32、PaO241mmHg、PaCO270mmHg，为型呼吸衰竭。,护理上密切观察神志、生命体征、血氧饱和度、血气分析，遵医嘱有效机械通气，注意观察机械 通气的效果及病情监测。,思维提示,多种药物治疗,重症急性胰腺炎的药物治疗目的：抗休克及纠正水电解质 紊乱、营 养支持、抗感染治疗 减少胰液分泌。抑制胰酶活性，缓解病情。减少并发症的发生 以及
18、减轻对患者的损害,护理上要保证及时、正确、有 效的药物应用，注意药物的配 伍禁忌，做好药物护理。,持续性剧烈全服疼痛可见于并发胰腺脓肿破溃或炎症波及腹膜或假性囊肿破溃等,加强对腹痛性质、部位、程度的密切观察。,腹痛加剧,思维提示,胃肠内营养（EN）：空肠管四十胃肠内营养的重要方法之一，它符合机体正常的生理需要，可有效保护肠粘 膜免疫屏障的功能，维护肠道功能,EN是胰腺炎患者营养支持的首选途径，采用十二指肠远端的控空肠喂养。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。而禁食和肠外全营养（TPN）通常作 为急性发作时的治疗手段,为减轻患者营养不良及胃肠粘膜萎缩，在患者肛门排气及大便通畅
19、情况下通过鼻空肠管给予肠内营养，应密切观察患者反应，不能耐受者应改用静脉营养。,鼻空肠管内营养,思维提示,胰腺假性囊肿穿刺引流,焦虑、恐惧,思维提示,护 理 评 估,患者出现体温发热剧烈腹痛对疾病相关知识缺乏并产生了焦虑、恐惧等情绪,气体交换受损,保持患者呼吸通畅，呼吸衰竭症状逐渐好转，保证机体正常氧供,护理目标,护理目标,患者体温降至正常范围内并保持稳，无并发症发生,发热,护理目标,患者及家属了解所用药物的相关知识以及注意事项，能够积极配合治疗,知识缺乏,护理目标,解除患者的焦虑、恐惧状态，树立治病信念。,焦虑恐惧,病 史 回 顾出院前,1.诊疗情况 由于病情重，患者住院时间长达70天。经过
20、精心的治疗与护理，住院30日后，体温降至正常；35日后，由于腹痛逐渐缓解，未再使用镇痛剂及停用生长抑素补液；患者分别于住院48、52、65日后，拔除胰腺假性囊肿腹腔引流管（1）、（2）、（3）。体重有入院时的54kg增加至55kg；病情逐渐好转，能下床活动，生命体征平稳，胰腺处于修复期。患者好转出院，在院外以口服药继续治疗。,护 理 评 估,出院前患者生命体征平稳未诉腹痛不适能进流质体力增加，精神尚可。,护理目标,患者引流通畅，妥善固定，感觉舒适。有效减轻炎症，缓解腹痛,出院前健康教育,护理目标,使患者及家属掌握出院后的健康相关知识，减少疾病复发,如何进行护理评价?,出院时，掌握了出院后的各项
21、注意事项。从病重入院到病情基本缓解出院，护理上实施了一系列有针对性的护理措施。入院时明确了病情观察的重点，及时为患者解决气体交换受损、腹痛发热及恶心呕吐等症状；住院期间，随着病情的进展，病情加重，通过为患者实施各种及时有效护理措施、并加强基础护理、心理护理增强了患者的信心，病情逐渐好转。此阶段重点是巩固之前的成果，不让病情反复，并且做好出院前的各项健康指导，保证患者在院外能正确的进自我护理，避免疾病复发。患者病情好转后出院。,如何做好安全提示?,1.早期加强多器官监测预防全身炎性反应的发生及发展，同时做好循环呼吸神经系统及肾功能等的支持疗法、做好各种基础护理和生活护理同时给予恰当的心理支持是挽
22、救患者生命的关键。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）为重症急性胰腺炎最常见、最严重的并发症之一，其发病率和死亡率居该病术后并发症之首，所以要重视ARDS的早发现及护理。,如何正确实施饮食护理?,不正确的饮食是急性胰腺炎再发的危险因素之一。从预防疾病复发的角度正确实施饮食指导。包括：指导患者注意休息，饮食上禁酒，少食多餐，不能暴饮暴食，进食低糖、低脂、高蛋白、高纤维素、易消化饮食，多吃蔬菜水果，忌油腻食物，增加饮食纤维的摄入，多喝水，多运动，从而减低发病率。在发病过程中要严格遵守禁饮食原则，因为会刺激胰液的分泌，腹痛加重。,鼻空肠管如何固定才既牢固又美观?,采用Y形双螺旋固定法，在鼻胆管近鼻孔0
23、.5cm 处用黑油笔做一标记，用3M弹力胶布5cm 1.5cm 剪成Y形，胶布一端固定于鼻翼，分叉处两端沿标记绕一周呈螺旋状。第二条胶布5cm 固定于面颊处，第三天换胶布一次导管夹于同侧耳后，起到固定作用。在靠近鼻孔处的导管处做好标记，以便及时发现喂养管的移位和脱出,重症急性胰腺炎的常规观察及护理,密切观察患者的神志，每1530分钟观察患者意识状态1次；持续心电监护，密切观察生命体征变化情况，发现异常及时通知医生；标准记录24小时出入量，特别是尿量，出现尿少时，及时通知医生处理；密切观察腹部体征和排便情况，准确记录大便量，监测肠鸣音变化，从而观察肠道功能恢复情况；重视胃管的护理，维持有效减压为
24、患者讲解留置胃肠减压的目的及重要性，以取得患者的合作，密切观察胃液的量、颜色及性质，做好口腔护理，防止口腔疾患；观察患者疼痛的性质及持续时间，根据医嘱使用解痉止痛剂，病情许可时指导患者采用舒适卧位，以缓解疼痛；监测血糖，维持血糖在正常水平，根据血糖调节胰岛素的用量；加强心理护理，为患者讲解禁食、水的重要性等，树立患者战胜疾病的信心。,假性胰腺囊肿的病情观察及护理,假性胰腺囊肿是各种原因引起的胰管破裂，胰液外溢，积聚于网膜囊并刺激周围腹膜形成的纤维包膜；多继发于急性胰腺炎和胰腺损伤，约3/4的患者由急性胰腺炎引起，护理观察过程中，应进行腹部体检，注意腹部有无包块，如发现腹部包块应注意包块的大小、
25、部位、硬度、活动度，有无压痛和囊性感，准确记录包块的部位、活动度、大小等，以便观察和对比，并及时通知医生采用B超等检查措施，确定是否为假性胰腺囊肿假性囊肿如在囊肿形成的早期（6周以内）或囊肿体积较小（直径在6cm以上），且患者无明显症状，可暂时不予治疗，有时较小的囊肿会自动消失，且对人体影响不大，过早手术反而对患者不利；但如果囊肿较大（直径在6cm以上），观察6周以上无缩小迹象，则应考虑手术治疗或腹腔引流术治疗观察期间勿进行剧烈的活动，避免一些增大腹压的因素，如剧烈咳嗽、大笑、用力大小便等，防止囊肿破裂，出血或感染，甚至危及生命。如囊肿小于6cm者，可使用红外线治疗仪照射腹部40分钟，Bid，
26、以促进囊液的吸收，密切监测囊肿大小的变化情况；囊肿大于6cm者，除密切观察是否有囊肿破裂，出血或感染等征象外，应告知患者待病情稳定3个月后，再行手术治疗。,胰性脑病的观察及护理,胰性脑病是重症急性胰腺炎基础上引起的脑组织器质性损伤及精神障碍，表现为意识模糊、定向力障碍，激动伴谵妄及幻觉等变化密切监测患者的脑电图情况；给予冰帽降温、冬眠疗法等减轻脑氧耗，保护脑细胞；加强安全措施，防止坠床、抓伤、咬伤等，必要时经家属同意使用约束带，使用约束带期间密切观察受约束带肢体的血液循环情况，并做好记录保持各种管道通畅、有效，防止脱落根据医嘱使用降低颅内压的药物，如甘露醇、高渗糖水、地塞米松等；神经系统营养药
27、物，如肌苷，ATP，辅酶A，细胞色素C及维生素成分的能量合剂等；精神症状严重者应给予对症治疗，如地西泮、氯丙嗪及其他抗精神病药物，予心电监护，每1530分钟监测患者生命体征、血氧饱和度，出现异常及时通知医生做好家属的心理护理。,呼吸功能的观察及护理,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）为重症急性胰腺炎最常见最严重的并发症之一，其发生率和死亡率居该病术后并发症之首，所以要重视ARDS的早发现及护理。病情许可，无休克者，让患者取半坐卧位，以利于呼吸。保持呼吸道通畅，密切观察患者呼吸的深浅度、频率节律的变化，为患者翻身叩背，促进痰液的咳出，防止因痰液黏稠而阻塞呼吸道，予雾化吸入Bid，必要时可采用负压吸引
28、器吸痰当膀胱内压力大于35mmHg时，积极采取手术减压治疗方法:患者常规留置12号福来氏三枪尿管，取平卧位，导尿管分别接尿袋及测压器（或压力传感器），排空膀胱，关闭尿袋，注入膀胱内生理盐水50ml，打开测压器，使其与膀胱相通，将测压器上提与盆壁成90，以耻骨联合为零点，待水柱上下波动平稳，于吸气末读取压力管的指数为膀胱内压力，即腹腔内压。ARDS发生隐匿，发展迅速，预后较差，因此需要密切观察血流动力学指标。呼吸功能、肾功能、神经系统改变，动态监测腹内压，及时发现，认真处理、进行有效的胃肠减压，保持通畅，妥善固定、指导患者穿着宽松的衣裤，以减轻不适，病情许可时可采取舒适体位；为患者提供舒适的安静的环境，了解患者的感受，耐心解答患者的问题，帮助患者树立战胜疾病的信心。,
