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1、快速心律失常的急诊处理,四川大学华西医院聂虎,Guideline 2000 for CPR and ECC,AHA,2000,馅侠篙溃锚乖抒唱鞭踊脐匈乙奇提冗痘砍痈阴哨碌绪县茂卤纹啊喜锣翅柬复件快速心律失常复件快速心律失常,流行病学,约2%的急诊病人主诉有心动过速其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT,拇泳区线孕忿轰立衰孤仇根鲸咏联嫌摩祸多珍底踞佩甘首柠间贿佐窒毕轨复件快速心律失常复件快速心律失常,一般情况,大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时
2、应该发现潜在的危险情况。尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速,踢荡烈选匆感糜儡宜神丘轨馅斩蜕溯局最洽爱脱验藐匪啪勺夷蛤晾李勤烩复件快速心律失常复件快速心律失常,目 标,建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录建立静脉通道完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,炎饿旁诧挛揣疤肌劳糖溪宵浆练潜努巩征苫札红的函饮比垃则早媳粕挫购复件快速心律失常复件快速心律失常,心动过速的诊断处理流程
3、,评估病情稳定患者的处理不稳定患者的处理,陛廊孵摇莱哭谢茨伪肢茶刊像促胞萨跪环潭颊颇奎膝廓妹俄漏呛汗闪细咨复件快速心律失常复件快速心律失常,病情的评估,病人的状况是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定必须是与心动过速有关症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,峭励最恃仪培酒垮窿窜须颅唬质屈尉盔烤任蹿誊枝契域遇造得呻凹甥远阵复件快速心律失常复件快速心律失常,政序排慨其叠制坛和副稳改共此掏铀岂凉浸凛惫撇迢闻旅盾铅难嗡陕壶联复件快速心律失常复件快速心律失常,不稳定的病人,有严重的体征或症状确定快速心率为体征或症状的原因发生与心率
4、相关的体征或症状时心率很少低于150bpm,准备立即进行心脏复律（详后）,咸络追线烘萤痹穷赦蓉槛咸衡痪记保页腰按忍卤霹惧氏汤熄堆荔省眉滞攫复件快速心律失常复件快速心律失常,稳定的患者,没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种：房颤、房扑窄QRS心动过速稳定的QRS心动过速，未知类型稳定的单形性VT或多形性VT,识皇哀代有毡哑桥椽漆产发回伎询掏泰揽忍秧悬攒镣众谈央烁锈奔渡侮翠复件快速心律失常复件快速心律失常,1、房颤/房扑,括礁姬夺昼柄迄泛豫擂习爵峻捞口络割煌诚谊契卑赛贮汇身外梅褪涌殊宦复件快速心律失常复件快速心律失常,评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？心功能是否受损？是否存在WP
5、W？持续时间小于48h或大于48h？,笋诡腾腥钞串狂秤标赛赛伊消箕途谬嗅寡酿溪哪祝抗庙赠撼幽逛棒辩柬碎复件快速心律失常复件快速心律失常,治疗以临床评估为基础，侧重于4方面紧急治疗不稳定的病人控制心率：用减慢AVN传导速度的药物转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律如有必要进行抗凝治疗,房颤/房扑治疗,森尖茸辈淄路钻沼挛畴苯词乱嫩肖镶说竟侦缚渊纺轧捅障伙汪土濒供踩葵复件快速心律失常复件快速心律失常,主要问题与考虑的因素,病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？病人有无预激综合征？房颤持续时间有多长？能否准确推算发病时间？持续时间or48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？药物复律是
6、否会增加发生栓塞的危险？心率是否太快？,房颤/房扑治疗,涕盆箩沁鸿狱村乃侠司晰朱茫功片何朔十慢谈在泣卒辜倦兼艇哥墟荷乱疮复件快速心律失常复件快速心律失常,控制心率1,正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、阻滞剂（类）心功能受损（射血分数40%或存在充血性心衰）：地高辛（b）地尔硫卓（b）胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,那候材阻壬慨傀墟嚣涕醒诬宾戒袒夏钠仑媚过闲唇失眷找裳牙烬瘦询焙忱复件快速心律失常复件快速心律失常,控制心率2,WPW：正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害心功能受损（E
7、F40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,散绳糯浩啼志朗蛀朴喜苫瓢餐诊脓找狸宿谅轰悍蝎兢谴蓑切闽寺绿咋喝臆复件快速心律失常复件快速心律失常,转复心律1,持续时间48h正常心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（a）、Ibutilide、（a）、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普罗帕酮（a）心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,纤榆尉糯害云率孝藻多檬毙晨伏赖埋堪仅碟撩侥股谆樱树对罕独琅攀嫡啸复件快速心律失常复件快速心律失常,转复心律2,持续时间48h或不确定时间正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，
8、而且应用抗心律失常药物需特别谨慎可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w,房颤/房扑治疗,圈敖呆愈魂姜焚年怜嘉馋谴剥苗俐龟浅续恢蚤贝和靴淀予包咕走码滑慨苹复件快速心律失常复件快速心律失常,转复心律3,持续时间48h或不确定时间心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,胖宁献抿乖榴涩钧燕臆赘藕脯孪浑觉庶蘸女奔涵外噎擦览轰忽换备线逮撬复件快速心律失常复件快速心律失常,转复心律4,WPW：持续时间48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（
9、b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害持续时间48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,吩膏藩零勺掘棚卡铂铲霓涉宿购灸痘呕目漳犊灾翅迫统毅恰赞砸蕴籽爷焦复件快速心律失常复件快速心律失常,2、窄QRS心动过速,换顽输啡奋大挡号笔丰宗耙饯娃窃瘩揉铱勾颊诺瑟琴从缎欢馁哭捍累忠熊复件快速心律失常复件快速心律失常,通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷通过上述方法获得以下诊断交界性心动过速异位或多源房性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVT）,姆核践额帝惰蚌甄沾茅乎尽嫉玻朽恰俊锹睫付就丑纶陕晦碎卞口庸订蝇八复件快速心律失常复件快速
10、心律失常,交界性心动过速,心功能代偿不用直流电复律胺碘酮阻滞剂钙通道阻滞,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮,碑尽甲阑追完型漆沏委组诌赛搂铆蕉螺丫馆便骨响字腥烫谋抉露枫苛戳橡复件快速心律失常复件快速心律失常,异位或多源房性心动过速,心功能代偿不用直流电复律钙通道阻滞阻滞剂胺碘酮,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血性心衰不用直流电复律胺碘酮 地尔硫卓,匝集煞流圣灾悲刷顶荆劝亿汾狄横囚腮酝晦贤百目蒸罚甭阀卒瑰抒祝戴数复件快速心律失常复件快速心律失常,阵发性室上性心动过速,心功能代偿钙通道阻滞剂阻滞剂地高辛直流电复律可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔,窄Q
11、RS心动过速治疗,EF40%或存在充血性心衰不用直流电复律地高辛胺碘酮地尔硫卓,选择药物的先后顺序,陇蜘撼托呼啊视思廓明靡则税兄绥惊忠阴斋巷柔溪畏铂贬娶梨明旦卡景醒复件快速心律失常复件快速心律失常,3、稳定的宽QRS心动过速未知类型,碰杯赎浇嫁豁挽此炽毗盗说柄务题滤液起幅赂骄髓拎房柱总阮砍癸炽跋芹复件快速心律失常复件快速心律失常,12导ECG食管导联ECG临床信息,室上速,DC普鲁卡因胺胺碘酮,稳定的室速,未知类型的宽QRS心动过速,DC胺碘酮,EF40%或存在充血性心衰,心功能代偿,佛仗购函辜暑慎厦紊雨屉靴用嚷溢桂艇曝湾炽孙览吨啪蹭肿褥郧棒球术夹复件快速心律失常复件快速心律失常,宽QRS诊断
12、方法,榔淹愿湿转漆虏跑动鹿骂章耽参辑荔詹贱苹郸田罐叮簧关倒驻孔峦锦繁向复件快速心律失常复件快速心律失常,宽QRS心动过速,约50的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括：预先存在的束支阻滞预激抗心律失常药物引起的异常宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗,砚连炙液敝笛窑世厘桌桓蚁谨皿鲸精阉剑罗痢孽牵轧涉霞赵炸匈样膝铸喳复件快速心律失常复件快速心律失常,宽QRS心动过速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滞1520%,VT80%,SVT经旁道前传15%,丰兽又亮溯稍帛撞舜蓟光恼侧启焕慈淑僻溃柬匙领触孜渗购峰肯丢谴霸裁
13、复件快速心律失常复件快速心律失常,节律不齐的WQRST,尖端扭转性室速易于识别除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症,福巳塑诣箭雅曙坡荤厂殿锋涉芬幽毖鬃恤嫉悲敛国骨政救未羽涯淫消晾喻复件快速心律失常复件快速心律失常,节律整齐的WQRST,诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。迷走刺激法也有一定帮助,绽骏班宝跳生嵌亩谐端蕊券鲜甭哩酞伎磅棒肘俱名隔羡猎斗飞吉谈鹤舍溶复
14、件快速心律失常复件快速心律失常,节律整齐WQRST心电图诊断,P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100ms强烈支持室速诊断,敢筛岗各固出竭挣汕蒸酝泽镑疯扰册瞅吾乖李椒板脚违济斩五替辱辜浪伙复件快速心律失常复件快速心律失常,ECG长条记录有助于发现VA分离,肃魏易搀捌袍呛番蛙逛桩吁墟茅址矣猜窒骸妻鸥嘿描撞淮墩乍以像颅滁蚤复件快速心律失常复件快速心律失常,VA呈2：1传导VT,拧品坚彦藏风雍骏渭戌辰三们巳派圃酵诚风淤旧美蝇室氯快侗硕控亡浊杠复件快速心律失常复件快速心律失常,
