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1、,36种常见抗生素中阿莫西林浓度最高,海河、珠江环境抗生素污染最严重(浓度最高）,环境中抗生素的来源主要包括生活污水、医疗废水以及动物饲料和水产养殖废水排放等。,2015.6.18：中国科学院广州地球化学研究所,南京,2016.2复旦调查:环境领域国际权威杂志环境国际(Environment International)。江浙沪儿童：体内普遍含兽用抗生素或致肥胖-21种抗生素、兽用抗生素（食品、水源）,2015.11.18,ESKAPE耐药现状十分严峻,Enterococcus faecium(屎肠球菌VRE）Staphylococcus aureus（金葡菌MRSA）Klebsiella p
2、neumoniae（肺克KPC）Acinetobacter baumannii（鲍曼不动杆菌CRAB）Pseudomonas aeruginosa（铜绿MDR/XDRPA）Enterobacterspecies（肠杆菌属 ESBLs:对3、4代头孢菌素、氨曲南耐药 CRE：对亚胺培南耐药）,1、抗菌药物管理2、抗菌药物合理使用-抗菌药物临床应用指导原则（2015）,国家相关管理文件,2013年关于进一步开抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作的通知,2014年关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知,2015年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知,2015年 抗菌药物临床应用指
3、导原则（2015年版）,2014年 抗菌药物临床应用指导原则,2017年关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知（国卫办医发201710号）,院长为第一责任人明确管理组织机构（抗菌药物临床应用管理小组），以及各相关部门职责分工 办公室：医务科（强化其职能）,一、明确抗菌药物临床应用管理责任制,红头文件,本院管理办法,（红文）,签订抗菌药物合理应用责任状（不同科室不同指标、阶段性调整）,院、科两级（每月通报、年度总结）前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药
4、物处方比例。,二、开展抗菌药物临床应用基本情况调查、监控,三、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系,管理团队建设感染性疾病科建设经抗感染专业培训的临床药师临床微生物专家医院信息技术专家感染控制专家来自医院行政部门的支持,职 责制定医院抗菌药物分级目录建立抗菌药物处方集制定基于本院耐药数据的抗菌药物使用指南制定相关培训计划并执行审查和监测抗菌药物的使用评估干预效果并监控依从性,制定分级目录 取得资格、分级使用特殊使用级抗菌药物管理流程：门诊禁用、会诊制度（会诊人员、申请）,四、严格落实抗菌药物分级管理制度,青霉素G、苄星青霉素、呋喃妥因、SMZco和氟胞嘧啶不计入品种数。供应目录动态管理（清退品
5、种1年内不得重新进入）数量符合规定、结构合理（头孢唑啉(无）、克林霉素、氨曲南、阿米卡星、头孢曲松（无）、（去甲）万古霉素（无）等）临时采购管理,五、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下I类切口SSI预防使用抗菌药物比例不超过30%、预防使用时间不超过24小时,六、加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度(综合医院),I类切口SSI预防使用抗菌药物-管理中的重中之重 普外科三种清洁手术 骨科内固定植入、取出手术 眼科白内障手术
6、（择期）剖宫产手术 关节镜检查 心血管造影术,I类切口SSI预防使用抗菌药物-原则上不预防使用抗菌药物（控制目标：5%）甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颅骨肿物切除、白内障手术、体表肿瘤切除术，,市三院I类切口SSI预防使用抗菌药物调查,加强信息化手段建设动态预警：每半年至少1次,七、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%（接受限制性不低于50%；接受特殊使用级不低于80%）微生物送检率计算：1.无菌体液(心包积液、胸腔积液、腹腔积液、关节腔积液、鞘膜积液)细菌涂片；2.合格标本细菌培
7、养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）,八、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测,不同科室制定不同考核比例,建立细菌耐药预警机制（多重耐药菌管理联席机制）,规范化管理培训（100%）、考核,九、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理,点评机构：医务科+质控办+药剂科+临床科室专家多部门联合点评内容：处方、病历、特定药物（万古）、特定的疾病（I类切口）点评数量 每月组织对25%医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱点评结果 不同方式通报、不合理使用处罚CDPA体现干预
8、效果,十、落实抗菌药物处方点评制度,十一、加入、完善省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网,十三、建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度,十二、充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理信息化控制、信息化统计,十四、完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况,（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少2项）,十五、加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围,时间推移发生众多变化,感染病流行病学变化：感染病种类，医疗水平提高，医院获得性感染、免疫缺陷增加；病原体构成变化；细菌耐药性不断上升，革兰阴性菌耐药形势尤其极其严峻。G
9、+球菌耐药性下降；CRKP、Ab难以处置流行病学资料逐步丰富：连续且逐步扩大范围的耐药监测，细菌耐药趋势；抗菌药应用监测网，抗菌药物的应用情况及趋势；专项整治活动收集的数据；各类感染病的流行病学资料。,抗菌药物品种的变化补充一些近年来临床常用的抗菌药物和新上市的抗菌药物：头霉素类（头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺）碳青霉烯类中的厄他培南青霉烯类：法罗培南单环内酰胺类：氨曲南氧头孢烯类（拉氧头孢和氟氧头孢）甘氨酰环素类（替加环素）环脂肽类（达托霉素）噁唑烷酮类（利奈唑胺）多黏菌素类（多黏菌素）,时间推移发生众多变化,卫生行政部门监管力度不断加强：连续三年的专项整治活动；抗菌药物临床应用管理办法(卫生
10、部令第84号)。专业团队不断成长：抗感染医师、抗感染药师、临床微生物专业人员、感控人员；开始众多培训项目：星火计划（针对医务、药学人员），萌芽计划（针对微生物人员）、烽火计划（针对抗菌药物管理人员），细菌真菌感染诊治培训（培元计划），抗感染专业临床药师，抗菌药物应用监测网培训，耐药监测网培训。,时间推移发生众多变化,抗菌药物管理体系建设长足进步：多学科管理团队建立；制度建立；评价标准逐步成熟。临床指南指导感染病诊治的思维不断强化：更多医生、药师认可和重视指南：医脉通指南借鉴国际权威指南（热病等）；制定了中国抗微生物治疗指南、各感染病种的指南和专家共识。,时间推移发生众多变化,需要一个更贴近当前
11、实际，基于更新循证证据的指导原则。,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用管理第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,原：由原来6章整合为4部分：,一、抗菌药治疗性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,抗菌药临床应用的基本原则,37,（一）诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 新增“放射、超声等影像结果”为细菌、真菌性感染依据。,原：根据患者症状、体征及血、尿常规等实验室检验结果,一、抗菌药治疗性应用的基本原则,细菌性肝脓肿：B超可作为诊断首选方法，诊断阳性可达
12、96%以上。金葡菌肺炎最具特征的X线：浸润阴影易变伴气囊腔形成曲霉菌病：肺部CT表现的演变,空气半月征,光晕征,气腔实变,一、抗菌药治疗性应用的基本原则,（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；微生物标本的正确采取非常重要。（发热、寒战出现前采集标本，最迟不超过1h;对侧双瓶；多次）。及早查明感染病原更重要。案例：第二届长三角抗感染论坛（6.25）安医附院布鲁氏杆菌病感染案例：患者常呈弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、肺部感染等。,细菌性感染,取标本培养,无法取标本,经验治疗,阳性结果,治疗反应,阴性结果,+,调整方案,感染部位基础疾病发病情况发病场所既往抗菌药用药
13、史及其治疗反应当地细菌耐药性监测数据,（三）抗菌药物的经验治疗（新增）,一、抗菌药治疗性应用的基本原则,（四）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 了解抗菌药物作用、特点，同一类药物不同特点。分布：三代头孢：头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶作用特点、排泄途径；喹诺酮类：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星 抗MRSA:万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺,一、抗菌药治疗性应用的基本原则,（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（改变）,更加明确选择药物的依据,（二）给药剂量：不同感染、不同部位、耐药性,强调：静脉使用抗菌药物管理,PD/PK,二、抗菌药物预防性应用的基本原则（重点关注）
14、(一)非手术预防用药基本原则（二）围手术期抗菌药物预防性应用（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用,一、非手术预防用药基本原则,续表-附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用,二、围手术期抗菌药物预防性应用,重点难点,明确了各类切口定义(改变),类切口（清洁手术）：手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物：但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)
15、、营养不良等患者。,围手术期预防用药原则,需要预防肺部感染？,类切口（清洁-污染手术）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物。类切口（污染手术）：已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物。类切口（污秽-感染手术）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴。,围手术期预防用药原则,头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。,三、抗菌药物品种选择,四、给药方案,切皮前0.51小时（2004版：术前0.5 2小时）内或麻醉开始时给药，万古霉素或喹诺酮类由于需
16、输注较长时间，应在手术前12小时开始给药。手术时间3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上（新增），或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。,五、疗 程,预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程（2015版与2004版一致）；清洁手术（类）的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时；清洁-污染手术（类）和污染手术（类）的预防用药时间亦为24小时；污染手术必要时延长至48小时（删除污染手术可以依据患者情况酌量延长）。,强调“过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。”同时强调“抗菌药物的预防性应用并不能代替严格
17、的消毒、精细的无菌操作等其他预防措施。”,根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对部分常见特殊诊疗操作的预防用药提出了建议，见附录3。对临床多年来存在争议的问题-“特殊诊疗操作是否需要使用抗菌药物，以及预防用药的疗程”给出了明确的建议，让临床医生在诊疗过程中有依据可循。,（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用（新增）,特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则,强调以临床指南指导诊治,四、注重综合措施，预防医院感染（新增）,医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素 抗菌药物管理工作AMS组应与医院
18、感染管理科密切合作，制定手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制度，纠正过度依赖抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理 如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术中患者保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。,建立多重耐药菌管理联席组织、开展抗感染MDT,各类抗菌药物的适应证及注意事项,增加的抗菌药物类别,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺青霉烯类：法罗培南单环内酰胺类：氨曲南氧头孢烯类：拉氧头孢
19、、氟氧头孢甘氨酰环素类：替加环素环脂肽类：达托霉素噁唑烷酮类：利奈唑胺多黏菌素类：多黏菌素B、E棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净,增加抗菌药品种,碳青霉烯类：厄他培南糖肽类：替考拉宁硝基咪唑类：奥硝唑抗结核分枝杆菌药：利福喷汀抗真菌药三唑类：伏立康唑、帕沙康唑多烯类：制霉菌素删除“抗麻风分枝杆菌药物”在各类抗菌药的叙述中，增加抗菌药的耐药率数据，增加PK/PD参数,一、-内酰胺类抗生素(一）青霉素类1.青霉素G、苄星青霉素等。多种G+菌感染，如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、螺旋体等感染、敏感淋球菌等所致感染。支原体、衣原体等耐药。2.耐青霉素酶青霉素类苯唑西林 对葡萄球菌不产酶和产青霉素酶
20、株有作用。,3.广谱青霉素类 氨苄西林（肠球菌感染首选）、阿莫西林（羟氨苄青霉素）较氨苄西林更耐酸、作用（尤其肺炎链球菌）更强。4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：美洛西林 对肠杆菌科（大肠埃希菌、肠杆菌属、变形杆菌等）作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。,(二）头孢类：头孢曲松:肠杆菌属杆菌、淋球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌作用最强。肾脏-胆道排泄，更适用于肝胆;易透过血脑屏障，更适神经系统感染。t1/2为7-8h，通常1-2g，qd，危重病历及中度敏感菌者4g，qd，败血症或脑膜炎者2g，bid。SFDA:与含钙
21、制剂合用产生头孢曲松钙在肺和肾脏中沉积致新生儿死亡的病例报道。使用头孢曲松后48h内，不得使用含钙溶液。,头孢哌酮 对铜绿假单胞菌作用强。胆道-肾脏排泄，胆汁、尿中浓度较高，不易透过正常脑膜，胆道梗阻严重患者慎用。头孢哌酮舒巴坦钠2:1与1:1？头孢他啶,（三）其他内酰胺类头霉素类：头孢西丁 对-内酰胺酶非常稳定；对ESBLs也较稳定，对AmpC酶不稳定。,单酰胺环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶，对葡萄球菌天然耐药，肺炎链球菌耐药。对部分细菌产生的-内酰胺酶高度稳定，对铜绿假单胞菌抗菌活性与头孢他啶相似。与青霉素之间无交叉过敏反应，但青霉素、头孢过敏及过敏体质者慎用。,碳青霉
22、素烯类 超广谱，对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种。亚胺培南/西司他丁 亚胺培南能被肾肽酶水解。对内酰胺酶（KPC除外）稳定（但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差)美罗培南（美平）CNS及肾副作用大大减轻，可用于CNS感染（2gbid)。,二、氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌庆大霉素:G-杆菌感染、金葡菌阿米卡星：抗铜绿假单胞菌强（15mg/kg,日剂量不超过1.5g)依替米星：对肠杆菌科的作用比阿米卡星强2倍。对铜绿假单胞菌作用比阿米卡星稍差。前庭毒性更小。,三、喹诺酮类药物环丙沙星（铜绿假单胞菌作用强）、左氧氟沙星 莫西沙星（肺炎链球菌
23、作用同类中最强、任何肾功能不全者者无需调整剂量）抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌有作用。“呼吸喹诺酮”左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星，对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。,禁止用于孕妇、哺乳期妇女;不宜用于18岁以下未成年人；不宜用于既往有CNS疾病患者，尤其是有癫痫史的患者。CNS反应与剂量呈依赖关系。老年人可考虑分次使用。剂量？耐药率高,四、大环内酯类红霉素 抗菌谱窄（G+）与青霉素相似，用于 非典型致病菌！罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少克拉霉素 抗菌活性优于红霉素；HP作用强 孕妇、哺
24、乳妇女期禁用。(胚胎中浓度高，对胚胎 及胎儿有毒性作用）严重肝功能损害者、水电解质 紊乱患者、服用特非那丁（敏迪）者禁用。某些心脏病（包括心律失常、心动过缓、Q-T间期延 长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭等）患者禁用。阿奇霉素 抗菌谱较广，对G+菌作用较红霉素略差，对肺炎支 原体作用同类中最强；组织中浓度高，半衰期41h,五、克林霉素克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 4-8倍，用于G+球菌感染和厌氧菌感染。骨组织中浓度高，用于金葡菌引起骨髓炎、化脓性关节炎。适用于对青霉素类和头孢菌素类过敏者。I类切口手术头孢类过敏者的替代用药。,【注意】欣弗事件的警示！1.过敏反应：本身可引起过敏，其次有的
25、制剂中含右旋糖苷40，也易引起过敏。2.具有神经阻滞作用，可增强神经阻滞药（如吸入性麻醉药）作用，出现呼吸抑制。术中、术后使用都要注意避免大剂量、高浓度。静脉滴注时浓度不超过6mg/ml,速度不宜过快(1.2 g/h)。新生儿禁用，4岁以下慎用。,六、糖肽类万古霉素、去甲万古霉素 对各种G+菌强大抗菌作用，MRSA、MRSE及肠球菌等亦有良好作用。耳毒性（与纯度、剂量有关，罕见），肾毒性肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用。除脑脊液外各种体液均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水、滑膜炎、尿液。肺组织浓度低，是治疗MRSA肺炎失败率高达40%以上的原因之一。,替考拉宁：对大多数金葡
26、菌(不包括MRSA)作用优于万古霉素，对表皮葡萄球菌作用与万古霉素相似,对其他凝固酶阴性葡萄球菌（尤其溶血葡萄球菌）作用弱于万古霉素。组织的穿透性较万古霉素有改善，但弱于利奈唑胺。万古霉素、利奈唑胺（一线）治疗MRSA、肠球菌效果优于替考拉宁（二线）。耳、肾毒性少见。除非有肾损害，否则老年患者无需调整剂量。,血浆蛋白结合率较高,游离浓度低的特点,起始负荷剂量（400mg q12h3 次）能使多数患者达到治疗相关谷浓度(10mg/L)，较高的负荷剂量（12mg/kg q12h3 次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间，避免延误治疗。对于某些患者，如新生儿和儿童 G+菌感染,脓毒血症，骨和关节感染，感染
27、性心内膜炎等，高负荷剂量则是必须的。,替考拉宁起始负荷剂量的重要性和临床意义,替考拉宁推荐剂量汇总:替考拉宁临床应用剂量中国专家共识,适应症 起始负荷剂量方案 维持剂量方案中-重度耐药 G+菌感染成人或肾功能正常的老年患者 0.4-0.8 q12h3 次；0.4-0.8 qd 轻度肾功能不全患者 0.4-0.8 q12h3 次；0.4-0.8 q48h 严重肾功能不全或透析治疗患者 0.4-0.8 q12h3 次；0.4-0.8 q72h 说明书（他格适）：中度感染，如皮肤和软组织感染、泌尿系统感染、呼吸道感染：负荷量：第一天400 mg，静脉注射1次。维持量：静脉或肌肉注射200 mg，每日
28、1次。严重感染，如骨和关节感染、败血症、心内膜炎：负荷量：静脉注射400 mg，每12小时给药1次，连续3次。维持量：静脉或肌肉注射400 mg，每日1次。肾功能不全的成人和老年人：肾功能受损患者，前3天仍然按常规剂量，第4天开始根据血药浓度的测定结果调节治疗用量。,七、恶唑烷酮类：利奈唑胺对革兰阳性菌（MRSA、耐万古霉素肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌等）有强大的体液和组织穿透力，尤其是肺组织、脑脊液、胸膜积液、胰腺等部位。肝肾功能不全、老年人不需调整剂量。ADR:骨髓移植,八、替加环素,九、硝基咪唑类 甲硝唑药品说明书示“孕妇禁用”，涉及医疗纠纷也较多。但其容易透过胎盘，脂溶性强、乳汁中浓度高，而且硝基咪唑类有潜在的致癌作用。产科：现已较少使用。头孢西丁对脆弱拟有良好抗菌活性）。替硝唑 12岁以下禁用。孕妇风险FDA为C级。奥硝唑 儿童慎用，3岁以下不建议使用注射剂。,各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则,胆囊炎：头胞哌酮舒巴坦+左氧+替硝唑？,左氧氟沙星+阿奇霉素？克林霉素？,减少抗菌药物应用以减少耐药 优化抗菌药物应用以减少耐药,
