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1、1,先心病现状,先心病发病率 78 我国每年新生的先心病约1517万例治疗日趋低龄、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化护理要求全面化,2,病种分布,完全性大血管错位(TGA)完全性肺静脉异位引流(TAPVC)完全性房室通道(CAVC)右室双出口(DORV)右室双出口肺动脉瓣下室间隔缺损(Taussig-Bing)主动脉弓中断(IAA)室隔完整型肺动脉闭锁(PA/IVS)法洛四联症(TOF),3,术前护理,宣教工作，讲解术前的注意事项 避免家长焦虑与紧张尽量在床边、本病室内活动给予充分的休息增加营养，必要时输血、白蛋白加床档 防坠床根据心功能情况决定卧床时间，减轻心脏负担根据缺氧
2、情况及时吸氧,4,术前护理,注意保暖，不要着凉术前一日应沐浴，做好个人卫生术前晚保证睡眠术前68小时禁食禁水,5,术后监护,心功能呼吸道肾功能液体管理感染控制,6,监护手段,无创EKG:心率NBPSpO2临床观察：呼吸频率、幅度、听诊呼吸音胸部X检查：气管插管、引流管测压管等位置、心脏大小,7,监护手段,有创ABP、LAP、RAP、CVP、肺动脉热稀释导管脉冲连续心排量测定（PiCCO）,8,注意事项,A、CVP测压传感器定时校零位置正确（右心房水平)用每ml含1单位肝素的盐水微泵持续维持（2ml/h)严禁气泡进入A管道右房可作为输液、给药的通道（小婴儿）,9,撤离心内测压管注意事项,术后48
3、72小时血液动力学稳定，在撤离呼吸机之前，拔出测压管拔管前，确认无出血倾向，可备血浆/血拔管时适当镇静每拔一根管道要观察20分钟，并夹引流管,10,放置心内测压管的并发症,出血断裂,滞留偏离正常位置,11,术后心功能支持,优化前,后负荷尽快诊断残余心脏缺损预防低氧血症,贫血,酸中毒合理使用改善心功能的药物,12,心功能监测,术后影响心功能因素:,疾疾心肌保护不良病严重程度病疾病严重程度手术疾病严重程度心肌手术损伤心律失常心肌保护不良手术纠治不完全手术损伤心律失常纠治不完全保护不良手术损伤,低氧血症酸中毒电解质紊乱过多前负荷过高后负荷低氧血症酸中毒电解质紊乱过多前负荷过高后负荷,13,提高心肌收
4、缩力,心肌正性药物 联合应用磷酸二脂酶抑制剂减少单剂高浓度的副作用降低肺血管阻力改善心室舒张功能不增加氧耗量和后负荷,14,血管活性药物,受体心率,心收缩力,耗氧量受体-血管扩张 受体-血管（肺血管）收缩多巴受体-肾、肠系膜、冠状血管扩张儿茶酚胺类高剂量HR,增加氧耗量,后负荷,心室舒张末压,15,Milrinone（米力农）,PDE III 抑制剂正性肌力作用兼具扩血管功能对心率影响小，心律失常发生率低可预防 LCOS 的发生负荷量可导致低血压,16,硝酸甘油,能扩张全身动脉和静脉，其扩张小静脉的作用强于扩张小动脉对心脏的作用为先降低前负荷，继之降低后负荷，增快心率的作用不明显其主要优点是舒
5、张压的下降较收缩压小，可增加冠脉血流，降低心室和室壁张力剂量：0.55ug/(kg.min)泵入最大剂量 10ug/(kg.min)泵入,17,钙剂,增加心肌收缩力（新生儿依赖细胞外钙离子）与儿茶酚胺、强心甙作用有关心衰时细胞内钙代谢异常 补钙原因：心脏术后常出现低钙、输血、利尿剂应用等,18,剂量和方法,5%CaCl 1020mg/kg.次V缓5%CaCl 520mg/kg.h静脉维持也可用10%葡萄糖酸钙,19,20,护理注意点,补钙途径：选用中心静脉，每小时评估每班交接静脉回血，外渗（有回血）立即拔除以免发生组织坏死避免与SB同一时间同一根静脉进入以免发生沉淀影响药效、堵塞通路,21,降
6、低后负荷,扩血管药物硝普钠PDE III 抑制剂硝酸甘油开搏通利尿剂,22,用药护理注意点,中央静脉进入,微泵控制每班交接用药处注意要有静脉回血每小时评估记录药物剂量停用各类强心药时先将浓度减半,23,呼吸道护理,良好气道护理：减轻工作负荷 缩短住院天数 减少住院费用,24,氧合能力监测,动脉血氧分压（PaO2）：1）反映肺的氧和功能 2）动脉血氧和程度即物理溶解于血浆中氧所产生的压力，与吸入氧浓度有关。正常值：婴幼儿（70mmHg）新生儿（50-80mmHg）,25,氧合能力监测,动脉血氧饱和度（SaO2）：1）血红蛋白与氧结合程度 2）机体氧和状态 即血红蛋白的实际氧含量与能结合的 氧总量
7、的百分比,26,通气功能监测,动脉血二氧化碳分压（PaCO2）：溶解于血浆内CO2气体分子所产生的压力直接反映肺泡通气量的变化。正常值：35-45mmHg 45mmHg 通气不足 30mmHg 通气过度,27,观察呼吸机是否同步,不同步原因：通气不当、呼吸道分泌物过多、气管插管移位、疼痛、严重缺氧/CO2潴留、血气胸或肺不张、胃内容物潴留或尿潴留处理:解释。镇静、肌松。及时排除贮水杯蒸馏水。加温湿化。监测湿化温度气管气囊每46小时放气，以防气管粘膜受压、缺血、坏死,28,呼吸机的撤离,临床综合判断：无出血、生命体征稳定、血气指标、神经系统撤机生理参数撤机观察：呼吸频率、节律、深度、呼吸方式 监
8、测心率、血压、有无出汗、紫绀、呼吸窘迫,29,撤机失败原因,呼吸道感染未控制，分泌物多，痰液粘稠长时间气管插管，呼吸肌疲劳，废用性萎缩热卡摄入不足,30,呼吸道护理,调节呼吸机参数以保持血气在正常范围Fontan、Glenn术应尽早脱机评估肺部，听诊二肺,31,呼吸道护理,呼吸道温湿化：防止分泌物粘稠以利吸出 减轻气道粘膜的刺激和痉挛 每班观察湿化器里面的水位并及时添加 一般湿化器的温度在30-40度,32,正确的气道内吸引,严格执行无菌操作吸痰前后要评估 选择合适的吸痰管二人操作为宜 注意观察生命体征及时记录,33,吸痰并发症及护理,1.缺氧：观察，加压给氧2.气管黏膜损伤：合适的吸痰管和压
9、力3.肺不张：吸痰时间不宜过长 下吸痰管时，关闭吸引压力4.感染：无菌原则,34,肺部物理疗法,对于松动或排除分泌物，预防治疗肺不张起重要作用 当术后血液动力学平稳后 要尽早开始体疗，常规术 后24h翻身拍背一次，拍 背可用手掌（呈弓形）小叩背器或震动器 专人进行体疗，则效果更佳,35,再次气管插管,指标：烦躁不安，紫绀，气促等呼吸困难血气示低氧高碳酸血症心率加快或减慢，血压进行性下降不能缓解的支气管痉挛胸片示大量肺水肿，大片肺不张,36,配 合,立即电话通知麻醉科医生并告知年龄体重备好简易呼吸囊，面罩，吸引器，吸痰管，呼吸机等按医嘱给于肌松剂插管时观察生命体征插管后及时听诊呼吸音，协助麻醉师
10、固定好插管复查血气并及时记录病情,37,肾功能监护,手术后记录每小时尿量、尿色尿量0.5ml/kg/h，排除低容量血症后，给与大剂量利尿（最高至mg/kg)进行性少尿、顽固性代谢性酸中毒、高钾血症、大剂量利尿剂无效时，早期进 行腹透干预，可清除体内代谢废物，纠正 酸碱失衡，维持机体内环境稳定,38,积极治疗术后急性肾衰,原则：早期干预、预防为主常用利尿措施速尿0.5 1 mg/kg/dose0.1 0.4 mg/kg/h布美他尼 利尿作用为呋塞米2060倍。扩张血管作用，可降低毛细血管的通透性，有助于急性左心衰竭的治疗0.01-0.02mg/kg/次 q6h-q8h,39,腹膜透析,1.5-4
11、%PD15 30 ml/kg/dose，q3-4h,40,腹膜透析护理,严格无菌操作透析液注入管应采用密闭式每72小时更换腹透管连接处装置 透析液温度维持在3739进液30分钟，留置30分钟，出液30分钟出液时匀速出液观察并记录析出液的量、颜色、性状根据医嘱定期送检做细菌培养,41,腹膜透析护理,每次腹透前，评估透析管的位置，并维持其注入及流出的通畅每班观察透析管固定是否妥当，以防滑出每次透析后复测电介质以了解腹透效果每天评估置管处伤口情况，如有渗液立即联系医师更换敷料,42,腹膜透析护理,当腹透管透不出液体时:1)改变体位 2)转动腹透管 3)腹部摄片了解腹透管位置 4)重置腹透管,43,腹
12、膜透析护理,下列情况应立即告知医师 1)析出液为鲜红色或混浊 2）剧烈呕吐 3）阻力很大无法入液 4）管子滑出、不确定是否在腹腔内,45,延迟关胸,复杂先心术后因体外循环时间较长心脏胀、组织水肿新生儿胸腔容积小一般7296小时行关胸术,46,延迟关胸护理,平卧操作时动作轻柔减少过度翻动禁拍背手术部位禁受压无菌操作,47,营养支持,必需氨基酸20%脂肪乳剂多种维生素早期静脉、后期胃肠为主,新生儿:100200cal/kg.d婴儿:80100cal/kg.d儿童:7080cal/kg.d,足够热卡和蛋白质的支持 可提高呼吸肌效应 防感染，尽早拔管,48,保持吻合口通畅,术后小时启用肝素抗凝维持血球
13、压积3545%巴米尔口服定时抽PT，了解抗凝效果动静脉护理时严禁将小血栓推回静脉通路,49,液体管理,监测中心静脉压指导液体管理术日负平衡,减轻心肌水肿及时补钾、钙、镁维持电解质平衡,液体计算,总量计算包括：液体、药物及稀释液、A导管 冲洗液、胃管或经口进食量体外循环病人：手术日:第一个10kg 2ml/kg/h 第二个10kg 1ml/kg/h手术次日及非体外循环:第一个10kg 4ml/kg/h 第二个10kg 2ml/kg/h 第三个10kg 1ml/kg/h,感染控制,合理应用抗生素无菌操作意识勤洗手消毒隔离,51,52,多学科团队,多学科团队,心外科医师,体外灌注师,监护医师,监护护士,麻醉医师,呼吸治疗师,53,总结,婴幼儿先心病围术期护理是全程伴随患儿治疗、护理和康复，通过不断发展的手术技术、不断更新的监护设备和治疗手段以及规范的护理、有效的健康教育指导等，将最大程度提升先心病患儿的生存质量，从而进一步提高儿科重症治疗护理的质量。,54,55,
