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1、组织器官萎缩，生理机能减退易患细菌性感染，常较严重不良反应发生率高于年轻人抗菌药物给药方案不同于一般治疗量,抗菌药物在老年人中应用,老年人的药动学特点,对吸收的影响,胃粘膜萎缩、胃酸分泌减少、胃液pH 药物离子化、溶解度发生改变，胃酸 氨苄西林酯，头孢呋辛酯等吸收胃肠血流量 粘膜表面具功能细胞数 口服药物吸收 肌肉萎缩，体力活动 局部血流量 肌注药物吸收,对分布的影响,体内组成部分发生改变：全身及细胞内含水量，肌肉组织减少，脂肪，使水溶性药物Vd,脂溶性药物Vd心输出量以每年1递减，局部血流量分布血浆蛋白逐渐减少，药物游离浓度,易分布至组织体液中,老年人的药动学特点,对代谢的影响,老年人肝组织
2、逐渐缩小，药物肝内代谢、清除减少，65岁较25岁者减少4045肝微粒体酶活性老年人药物在肝脏慢乙酰化类型者居多个体差异大，与年龄之间的关系需进一步研究,老年人的药动学特点,对排泄的影响,经肾排泄者多：氨基糖苷类、内酰胺类等正常人肾小球滤过率（GRR）随年龄而，2050岁间每年降低0.4ml/min，50岁1.0ml/min，90岁较20岁50以上GFR同时肾小管分泌功能及再吸收功能肾功能改变应以GFR为准，老年人肌肉减少，Cr生成Cr测定可为假象，应测Ccr老年人自肝胆系统排泄功能,老年人的药动学特点,尽量避免使用毒性大的抗菌药物，确有指征使用时，调整给药方案：氨基糖苷类、万古霉素：TMD毒性
3、低的内酰胺类如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等，主要自肾排出，肾清除老年患者减少，需根据Ccr减量，。头孢唑林t1/264y 189min，年轻人94min，青霉素G延长2倍以上，70岁以上可减半量宜用杀菌剂，因自身免疫功能低，病灶内细菌清除需杀菌剂,老年人抗菌药物应用原则,对吸收的影响,肾功能衰竭时一般情况差吸收速率及吸收程度均可降低肾功能衰竭伴严重感染时宜静脉给药,肾功能减退时抗菌药物的药动学,对分布的影响,水肿等因素可使细胞外液，Vd小肠对氨基酸的吸收障碍血浆蛋白药物游离部分,Vd致血药浓度较正常肾功能者略低,肾功能减退时抗菌药物的药动学,对代谢的影响,肾功能减退时经肾排出代谢物减少大多代谢
4、物抗菌活性降低，可具毒性，致毒性反应发生机会增多多数药物的代谢过程在肾功能时的影响尚不清,肾功能减退时抗菌药物的药动学,对消除的影响,总清除率常数 Ke=Kr+KnrKr远Knr者，Kr时Ke明显Knr远Kr者，Kr时Ke不明显Ke t1/2Ke（t1/2Ke=0.693/Ke),血药浓度，毒性，自肾主要排出的药物，t1/2Ke明显，毒性反应增加,肾功能减退时抗菌药物的药动学,肾功能损害程度抗菌药物对肾毒性的大小药物体内过程，即药动学特点抗菌药物经血透或腹透的清除情况血药浓度监测结果,肾功能减退时剂量调整根据,不宜应用者,肾功者应用可发生其他系统严重毒性反应,肾功能减退时抗菌药物的应用原则,各
5、类抗菌药物简介,根据抗菌作用特点分类,头孢菌素类,第二代头孢菌素,第三代头孢菌素,第四代头孢菌素,各代头孢菌素特点,碳青霉烯类抗生素适应证,多重耐药菌，仅对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染包括肺炎克雷伯菌、大肠、阴沟杆菌、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致：败血症、下呼吸道感染肾盂肾炎和复杂性尿路感染腹腔、盆腔感染等用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药。,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic)、舒巴坦（Sulbactam)三唑巴坦（Tazobactam)特点：对-内酰胺酶有较强的抗菌作用 增强
6、抗生素的抗菌活性 扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱,氨基糖苷类,特点：抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定作用；对溶链、肺球作用不强；对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，不易透过血脑屏障具有耳毒性和神经肌肉接头阻滞作用药物：庆大、卡那、链霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大观霉素、异帕米星,大环内酯类,特点:主要作用与需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌细菌对不同品种间有一定的交叉耐药性血浓度低，不易透过血脑屏障主要副作用为胃肠道反应、静脉炎药物：红霉素、麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、乙酰螺旋 霉素、交沙霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素,新大环内酯类特点,药物：克拉霉素、罗红
7、霉素、阿奇霉素抗菌谱广，支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用药代特点：吸收良好，组织浓度高，半减期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便，每日一次,万古霉素,特点：主要作用于各种G菌包括耐药金葡菌、肠球菌体内分布广，可透过血脑屏障，CSF中达有效浓度有明显耳毒性和一定肾毒性药物：去甲万古霉素、万古霉素适应症：金葡菌（包括MRSA及肠球菌所致败血症、心内膜炎及口服治疗难辨梭菌所致伪膜性肠炎,喹诺酮类,特点：抗菌谱广，新品种对G菌具强大抗菌作用，包括对绿脓、金葡菌亦具良好作用，结核、支原体、衣原体、厌氧菌有作用口服吸收好，部分可静脉给药体内分布广，组织浓度高不良反应
8、轻，恶心、呕吐、肝酶升高、偶有头晕、抽搐适应症：G菌所致尿感、肠道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、关节、皮肤软组织等感染,抗菌药物的局部应用,能杀灭及抑制细菌生长对皮肤无刺激性不易产生过敏大面积烧伤时防止过量吸收致不良反应主要用于局部抗菌药物：新霉素、莫匹罗星、SD-银,抗菌药物的联合应用,适应症：病因未明的严重感染：免疫缺陷、白血病、化疗等单一抗菌药物不能控制的严重感染：败血症、中性粒细胞下降等单一抗菌药物不能控制的混合感染：细菌、厌氧菌长期用药细菌有产生耐药可能者：结核降低毒性、减少药物剂量：两性霉素B+5-FC药物：青霉素、头孢菌素、+氨基糖苷类（繁殖期杀菌剂）+（静止期杀菌剂）,do
9、ne内科、儿科预防用药原则,用于预防一、二种特殊细菌侵入体内引起感染时，可能获相当效果；如目的在于防止任何细菌的侵入，往往徒劳无功用于一段时间预防感染，可能有效,如长期用药预防，常不能达到目的患者原发疾病可以恢复者，预防用药可能有效；如原发疾病不能治愈或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用,外科预防用药适应征,手术野有显著污染 手术范围大，时间长，污染机会大 异物植入手术，如人工心瓣移植 手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者,预防用药给药方法,术前30min-2h内或麻醉开始时给药对手术时间较短的清洁手术（3h以内）术前用药1次超过3h的手
10、术约每3h用药1次，术后再用药1次抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h,不良反应（adverse reactions,ADRs）一般指在常用量情况下，药物或药物相互作用导致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应；亦称副作用、副反应；（判定有罪）,不良事件（adverse events,ADEs）指患者在用药后出现的任何不良医学情况，包括症状、体征、实验室异常以及死亡等；可由药物引起，亦可由固有疾病或新并发症引起；这一概念多用于药物临床评价；（犯罪嫌疑）,血流感染,菌血症（bacteremia）细菌在血液中呈一过性，毒血症不明显毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身
11、症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒症（sepsis）病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染(bloodstream infection),医院获得和社区获得性血流感染病原菌分布,抗菌治疗原则,尽早开始经验治疗（留取血标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合血清杀菌滴度宜1：8以上，至少1：4治程初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长，一般体温平后7-10日，有迁徙病灶者酌情延长,铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染,哌拉西林+阿米卡星等头孢
12、他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类,病原菌,心脏基础疾病或无明确诱因（自身瓣膜病变）草绿色链球菌 血链球菌、变异链球菌 中间型链球菌、缓症链球菌肠球菌属 粪肠球菌、牛链球菌金葡菌、CNS少见：肺球、淋球菌、G-b,瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）,早期（术后12月）表葡、金葡、G-b、真菌（念珠菌属）后期（术后 12月）链球菌、肠球菌 葡萄球菌属（少见）G-b（少见）静脉注射毒品 沙雷菌属、铜绿假单胞菌等假单胞菌属 其他革兰阴性杆菌 表葡菌、金葡菌 非念珠菌性真菌 复数菌,病原菌的变迁,链球菌属：55%65%早年80%
13、草绿链45-50%肠球菌10-15%中间型链球菌25%葡萄球菌：金葡菌、CNS GNB：7-10%，60年代1.7%PVE增多占20-30%，IVDA发病多 铜绿、沙门、大肠、嗜血杆菌属等真菌：PVE中多见，10-20%念珠菌属、曲霉,抗菌治疗原则,应用杀菌剂，避免用抑菌剂根据药敏选择用药联合具有协同作用的抗菌药剂量高于一般治疗量疗程4-6周，减少复发静脉给药血清杀菌滴度宜1：8或1：16以上,感染性心内膜炎经验治疗,自身瓣膜病变 草绿色链球菌首选：青G+庆大或丁卡过敏:头孢唑啉瓣膜修补术后心内膜炎（PVE）：早期（术后2月）表葡、金葡、G-菌、真菌去甲万古与万古磷霉素或利福平静脉注射毒品：沙
14、雷菌、绿脓、金葡、真菌哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡头孢唑啉 氟康唑,感染性心内膜炎手术绝对指征,其下列情况之一者应予外科手术治疗由于瓣膜功能不全已发生中至重度心衰者由于赘生物大已致修复瓣膜急性梗阻者已证实PVE由真菌所致，治疗反应差，易发生大栓塞细菌性PVE，投予适宜治疗血培养持续阳性者修复瓣膜已发生感染，修补附件已不稳固者,社区获得性肺炎病原体,细菌：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌非典型病原体(Atypical Pathogens)：肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 鹦鹉热衣原体病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒混合感染：细菌与
15、病毒 细菌与不典型病原体其他：真菌 结核杆菌 立克次体“病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多,医院获得性肺炎病原体,核心病原体（core organism)：肠杆菌科：克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌，变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,其它：厌氧菌糖不发酵菌：铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属嗜肺军团菌 MRSA 真菌,铜绿假单胞菌感染治疗原则Principle of treatment for P.aeruginosa infections,剂量足 high dosage疗程足 long treatment course联合 combina
16、tion：-内酰胺药物+氨基糖苷类：协同，后者不良反应大-内酰胺药物+-内酰胺药物：可诱导-内酰胺酶产生-内酰胺药物+环丙沙星：无协同，后者组织浓度高，抑制biofilm,尿路感染的分类Clin Infect Dis 1992,15:S216,急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）反复发作性尿路感染（复发，再感染）无症状性菌尿,复杂性尿路感染的复杂因素Infect Med 1999,16:533-40,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染口服氟喹
17、诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程1014天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,复杂性尿路感染,住院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类而后根据药敏结果调整抗菌药物肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗热退后序贯继以口服剂总疗程1421天，至少1014日,厌氧菌治疗原则,破坏厌氧环境局部病灶清除清除坏死组织解除梗阻选择合适的抗
18、菌药物根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗病原菌不明时，进行经验治疗选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药对症处理与支持治疗脓毒性血栓性静脉炎应用肝素破伤风抗毒素血浆或全血积极治疗原发病,常用抗厌氧菌药物,几乎总有抗厌氧菌活性甲硝唑、替硝唑氯霉素碳青霉烯类BL/BLI通常有抗厌氧菌活性头霉素类林可酰胺类广谱青霉素,呈现不同的抗厌氧菌活性青霉素氧头孢烯类、个别头孢菌素四环素万古霉素大环内酯类FQs：曲伐沙星、克林沙星,感染性腹泻病原学,病毒：轮状病毒、腺病毒、肠道冠状病毒细菌：志贺菌属、沙门菌属、霍乱弧菌、大肠埃希菌、金葡菌、难辨梭菌寄生虫：溶组织阿米巴
19、、贾第鞭毛虫、隐孢子虫、弓形虫真菌：念珠菌属、曲霉、毛霉,感染性腹泻治疗,治疗原则纠正水、电解质平衡失调饮食调整、对症治疗抗感染治疗大多数感染性腹泻均为自限性，应避免常规给与抗生素治疗老年人、糖尿病人、肝硬化者和免疫功能低下者需抗菌治疗卫生工作者、幼儿教师、食品工作人员伴有发热等全身症状的中、重度炎性腹泻病程超过10-14天旅行者腹泻,艰难梭菌,发热28%如可能停用抗生素，避免抗肠动力药物首选：甲硝唑1014d可选：万古霉素，替考拉宁10d不能口服者静脉滴注复发者：甲硝唑+利福平10d住院患者应用3rd头孢艰难梭菌肠炎危险，应用BL/BLI危险,深部真菌病,各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、
20、粘膜由真菌引起的感染深部真菌病表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感染浅部真菌病,病原菌,致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉、毛霉属、放线菌、奴卡菌等，毒力低，正常人不感染，免疫功能低下时发病,诊断,诱发因素病原学检查涂片检查，可行痰、尿、粪、脑脊液、脓液和血标本的直接涂片检查，怀疑隐球菌感染时，需墨汁涂片镜检，早期阳性率可达85%；培养：可取各种体液标本及骨髓等组织进行培养，但除念珠菌属以外，各种真菌的阳性率均较低组织病理学检查：淋巴结、皮肤、粘膜、肝脏、肺等内脏组织的穿刺、活检均有助于明确诊断。,深部真菌的
21、治疗原则,根据感染部位、病原菌种类选择疗程需较长，一般为周或更长严重感染的治疗宜联合用药，两性+5FC治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发病深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜赘生物），根据病情需外科手术治疗,两性霉素B不良反应,常见不良反应：输液相关不良反应：静滴后寒战、高热、头痛肾功能损害：尿中红细胞、白细胞、蛋白、管型、血尿素氮、肌酐增高低钾血症血液系统毒性：贫血、白细胞及血小板下降局部反应：注射部位疼痛、血栓性静脉炎少见不良反应：消化道反应：恶心、呕吐、肝毒性心血管系统反应：低血压、心律紊乱、心脏骤停中枢神经系统：头痛、发热、尿潴留（鞘内注）,两性投药法,初试以-mg/次或.
22、02-0.1mg/kg/次，以后酌情 每加mg(qd或qod),直至每日总剂量0.6-0.7mg/kg/次，（25mg/日）维持应用，隔日，最高可至mg/kg/次，现少用。总疗程剂量1.5-3.0g,疗程月，长者月，敏感真菌2030mg/次。注意事项；、静滴避光，每次滴注时间不6h,浓度不大于10mg/100ml;2、给药前解热镇痛剂；3、同用琥氢考2550mg或地米mg;4、每周随访电解质，血、尿常规、EKG、肝、肾功能；5、根据调整药物剂量,两性B局部用药,鞘内：成人0.05-0.1mg/次,渐增至0.5mg/次，不1mg/次,隔日，总量15mg,同用肾上腺皮质激素，0.3mg/ml,缓慢
23、。气溶吸入：成人510mg/次（50中510mg)超声雾化吸入：0.010.02%（50中510mg)眼、皮肤：0.20.3%溶液膀胱冲洗:5mg/日,0.010.02%浓度，5mg加入1000ml灭菌注射用水，40ml/h,疗程5-10天,根据药敏结果分类,青霉素 S 不产青霉素酶葡萄球菌苯唑西林 S 甲氧西林敏感葡萄球菌（头孢西丁）苯唑西林 R 甲氧西林耐药葡萄球菌,抗葡萄球菌药物,-内酰胺类：耐酶青霉素：苯唑西林、邻氯西林 一代头孢 酶抑制剂合剂：氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸 其他-内酰胺类糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁（壁霉素）氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、阿贝卡星,抗葡萄球菌药物（续）,利福平磷霉素氟喹诺酮类林可酰胺类 克林霉素、林可霉素SMZ-TMP夫西地酸（褐霉素）,葡萄球菌感染的病原治疗,不产青霉素酶菌株（极少，几乎没有）：青霉素产青霉素酶菌株：一代头孢菌素、耐酶青霉素、酶抑制剂合剂MRSA、MRCNS:去甲万古、万古霉素、替考拉宁,葡萄球菌感染的治疗（续）,严重感染须联合用药常用联合用药：耐酶青霉素+氨基糖苷类 一代头孢+氨基糖苷类 肾毒性，需TDM 万古/去甲+氨基糖苷类 万古/去甲+磷霉素 利福平,
