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1、腔镜甲状腺手术,颈部裸露，传统手术疤痕心理负担。腔镜甲状腺切除术手术切口微小化并隐藏美观、微创。1996年Gagne报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术(Gagne M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidismJ.Br J Surg,1996,83:875)电视辅助内镜甲状腺切除术(Endoscopic Thyroidectomy,ET),第一节 甲状腺(Thyroid)疾病,甲状腺肿大性疾病甲状腺功能异常性疾病甲状腺炎症性疾病甲状腺肿瘤,一.甲状腺的解剖和生理概要二.单纯性
2、甲状腺肿三.甲状腺功能亢进症的外科治疗 四.甲状腺肿瘤 五.甲状腺炎症 六.原发性甲状旁腺功能亢进症,一.甲状腺的解剖和生理概要,分两叶，位于甲状软骨下方气管两旁，中以峡部连接。成人重约30g。两层被膜包裹:内层被膜为甲状腺固有膜，外层被膜又称甲状腺外科被膜，较厚。在被膜间隙内有动脉、静脉及甲状旁腺。手术分离甲状腺时，在此两层被膜之间。甲状腺借外层被膜固定于气管和环状软骨上；又借左、右两叶上极内侧的悬韧带悬吊于环状软骨上。因此，在做吞咽动作时，甲状腺亦随之上、下移动。,甲状腺的解剖和生理概要,甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉。甲状腺上、下动脉之间有广泛的吻合；故在手术
3、中将甲状腺上、下动脉全部结扎，也不会发生缺血。甲状腺静脉有上、中、下静脉干；上干伴行甲状腺上动脉，导致颈内静脉；中干常单行，横过颈总动脉的前方，导致颈内静脉；下干数目较多，在气管前导致无名静脉。淋巴汇合流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。,原位正常甲状腺(大体),甲状腺及其动脉,甲状腺神经支配,喉返神经:支配声带运动，来自迷走神经，行于气管食管沟内，上行至甲状腺叶的背面，交错于甲状腺下动脉的分支之间。喉上神经:起自迷走神经，分内、外两支，内支为感觉支，分布于喉粘膜；外支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，下行分布至环甲肌、使声带紧张。手术中处理甲状腺上、下动脉时，应避免损伤喉上及喉返神经。,甲状腺功能,
4、合成、储存和分泌甲状腺素(T3，T4)甲状腺素作用:参与物质代谢和能量代谢(产热)促进三大物质分解，加快细胞利用氧促进生长发育和组织分化影响体内水的代谢,甲状腺滤泡,甲状腺功能活动的调节,大脑皮质下丘脑垂体前叶促甲状腺激素(TSH)甲状腺合成、分泌 T3，T4,二.单纯性甲状腺肿(simple goiter),病因:缺碘(地方性甲状腺肿 endemic goiter)甲状腺素需要量增加:青春期、妊娠期、哺乳期或绝经期、身体的代谢旺盛(生理性甲状腺肿)甲状腺素合成和分泌障碍:某些食物和药物病理:腺体内滤泡扩张形态:弥慢性和结节性结节肿大血供不足液化、出血囊肿纤维化、钙化有恶变可能。,结节状甲状腺
5、肿(大体),临床表现,女性，甲状腺功能和BMR正常(除外继发甲亢)，早期弥漫性肿大，随吞咽上下移动。扪及结节；囊肿样变可并发囊内出血，结节可在短期内迅速增大。结节性甲状腺肿压迫症状。压迫:气管、食管、颈深部大静脉、喉返神经、颈部交感神经节(Horner综合征)。结节性甲状腺肿，可继发甲亢，也可恶变。,诊断,高原山区缺碘地带放射性核素(131I或99mTc)显像B超颈部X线检查细针穿刺细胞学,防治,预防:每1020kg食盐加碘化钾或碘化钠1.0g。肌肉注射碘油。海带、紫菜。治疗:生理性甲状腺肿:海带、紫菜等。20岁以下弥漫单纯性甲状腺肿:小量甲状腺素。甲状腺肿大部切除术适应症:结节性甲状腺肿继发
6、亢进、恶变 压迫气管、食管、喉返或交感神经节引起症状。胸骨后甲状腺肿。巨大甲状腺肿。,三.甲状腺功能亢进症的外科治疗,甲亢(hyperthyroidism)类型原发性甲亢(又称Grave病):最常见，20-40岁女性,甲状腺弥漫性肿大，眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”；继发性甲亢:40岁以上，结节性甲状腺肿转变而来。无眼球突出；高功能腺瘤:无眼球突出，单个自主性高功能结节。,病因病理,病因:原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生IgG:长效甲状腺刺激素(LATS)、甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)抑制垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)并与TSH受体结合甲状腺分泌大量 T3、T4病理:腺体内
7、血管增多，淋巴细胞浸润，滤泡壁细胞高柱状增生，突入滤泡腔内呈乳头状，滤泡腔内胶体减少。,甲状腺功能亢进(高倍镜),甲亢临床表现,局部:弥漫性肿大或肿块；震颤，杂音交感亢进:多语，性情急躁，容易激动失眠，双手细颤，怕热多汗眼征:Grave病眼球突出、眼裂增宽心血管:心悸，脉率加快，100次/分以上，脉压差加大代谢:食欲亢进但消瘦，体重减轻；其他:停经、阳萎；肠蠕动亢进、腹泻；胫前粘液性水肿,甲亢的特殊检查,基础代谢率(BMR):BMR=(脉率+脉压)-111(注意检测环境)正常:10%轻度:+2030%中度:+30%60 重度:60%甲状腺摄131I率:正常:24小时:3040%甲亢:2小时 2
8、5%，24小时 50%血清T3和T4:甲亢:T3 正常4倍 T4 正常2.5倍,手术适应证,适应证:中度以上的原发性甲亢；继发性甲亢者；高功能性腺瘤；肿大明显有压迫症状或胸骨后甲状腺肿；有恶变可能者；药物或放射碘复发，或产生毒性反应者。禁忌:青少年、病情较轻、老年人或其他严重疾患。妊娠甲亢:早期(6月内)应手术；晚期分娩后再手术。,术前准备,一般准备:心理，饮食，突眼药物准备:硫氧嘧啶类药物+碘剂开始即用碘剂碘剂+心得安要求达到的标准:P 90次/分，BMR+20%术前检查:颈部透视，气管软化试验ECG、喉镜检查声带BMR、T3、T4，血清钙磷含量,药物准备:,硫氧嘧啶类药物:硫氧嘧啶类药物使
9、甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，必须加用碘剂:lugol氏液，每日3次口服，从3滴开始，每日每次增加1滴，至16滴止，维持此量35日。碘剂抑制甲状腺素的释放，使滤泡细胞退化，甲状腺血运减少、脆性降低。腺体因此缩小变硬，有利于手术。碘剂与心得安合用:心得安:4060mg,qid。心得安半衰期36h，最后一次口服要在术前12h；术前不用阿托品，以免心动过速。术后继服心得安47日。完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人。,手术时机的选择,药物准备2-3周后:病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加，脉率90次/分，BMR20。腺体缩小变硬。脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。,甲状腺次全切除术要点,
10、麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。手术:胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。切除腺体8090%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。术中严密止血，切口应置引流2448小时。术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。,术后主要并发症,术后呼吸困难和窒息:出血 喉头水肿 气管塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤喉返神经损伤喉上神经损伤手足抽搐甲状腺危象:表现:术后1236小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。处理:降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄
11、糖溶液 利血平 洋地黄制剂,1.术后呼吸困难和窒息,最危急，术后48h内。原因:切口内出血压迫气管喉头水肿术后气管软化双侧喉返神经损伤痰液阻塞 临床表现:进行性呼吸困难、烦燥、发绀以至窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。处理:立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松100-200mg；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。,2.喉返神经损伤：,原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，经针刺、理疗可在36个月内恢复。一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带
12、过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起呼吸困难或窒息，需气管切开。,3.喉上神经损伤：,多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。损伤喉上神经外支，会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。损伤喉上神经的内支，由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。一般经针刺、理疗等可自行恢复。,4.手足搐搦：,甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后12日。轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌
13、肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征)。血钙多降低，血磷则上升。治疗:发作时立即静注10葡萄糖酸钙或氯化钙1020毫升。口服钙剂同时加用维生素D2。最有效的方法是口服二氢速变固醇(AT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。同种异体甲状旁腺移植，但不持久。,5.甲状腺危象：,原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足。表现:术后1236h内高热，脉快弱(120次/分)，烦燥、谵妄，昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。治疗:复方碘35ml口服，紧急时可用10碘化钠510ml加入10GS500ml中静滴。肾上腺素能阻滞剂，利血平2m
14、g im，q6h。心得安5mg，加入5GS100ml静滴。氢化可的松，200400mg/d，分次静滴。镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂号半量，im q8h。降温:配合冬眠物物理降温，体温37。静滴大量葡萄糖液吸氧。心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。,6.术后复发：,原因:未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多，或甲状腺下动脉未予结扎等。治疗:复发再手术困难。复发甲亢，一般以非手术治疗为主。,7.甲状腺功能减退,由于腺体切除过多所引起。表现:轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，
15、性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。,四.甲状腺肿瘤,良性:腺瘤滤泡状和乳头状囊性腺瘤恶性:癌乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌,甲状腺腺瘤(thyroid adenoma),特点:包膜，多40岁以下女性。分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。表现:无意中发现颈部肿块，生长缓慢，无压痛，随吞咽上下活动。囊内出血，短期增大并胀痛。少数高功能腺瘤合并甲亢20。恶变率10。体检:单发肿块，圆形或椭圆形 131I扫描:温结节，囊性变时冷结节B超:单个实质均匀，边界清晰结节。治疗:尽早手术切除常规送检。,与结节性甲状腺肿的鉴别,甲状腺滤泡性腺瘤(大体),甲
16、状腺癌(thyroid adenoma),甲状腺乳头状癌(大体),甲状腺髓样癌，淀粉刚果红染色(镜下),髓样癌特点,家庭史癌肿产生5-羟色胺和降钙素顽固性腹泻、心悸、面色潮红和低钙晚期:侵犯食管，气管，喉返神经，颈交感神经颈淋巴结肿大、硬、固定,诊断治疗,无意中或普查发现颈部肿块，增长较快压迫症状:压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征(表现为同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等)体检:肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度低，颈部淋巴结肿大，质硬131I扫描:冷结节、细针穿刺涂片、B超X线治疗:未分化癌用放疗，其余均应
17、行甲状腺癌根治术，并颈淋巴结清扫,五.甲状腺炎症,亚急性甲状腺炎De Quervain甲状腺炎(thyroiditis)或巨细胞性甲状腺炎常继发于流感和病毒性腮腺炎。滤泡破坏、上皮脱落、胶体外溢，甲状腺异物反应，多形核白细胞、淋巴及异物巨细胞浸润。病毒性上呼吸道感染之后，颈前肿块，吞咽困难，甲状腺疼痛，放射到耳颞部，病程约3个月。早期可有甲亢表现。甲功不减退，BMR升高，促甲状腺摄131碘量显著降低，但T4T3增加(分离现象)。激素强的松、甲状腺素治疗有效。,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,桥本(Hashimoto)甲状腺炎自身免疫性疾病。大量淋巴细胞、浆细胞浸润并纤维化。中年妇女，无痛性弥漫性甲状腺
18、肿，对称质硬，表面光滑，甲退，较大时可有压迫症状。BMR，甲状腺摄131I血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及抗甲状腺细胞表面抗体。穿刺活检。治疗:长期甲状腺干制剂。可合用强的松。出现气管压迫症状可做甲状腺峡部切除。,桥本氏甲状腺炎(高倍镜),桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩(大体),抗甲状腺球蛋白抗体(免疫荧光),抗微粒体抗体(免疫荧光),六.原发性甲状旁腺功能亢进症,甲状旁腺分泌甲状旁腺素，维持钙磷平衡。由单发甲状旁腺腺瘤(90)引起，较少由多发的腺瘤或甲状旁腺的增生，很少由腺癌。下肢骨痛关节压痛，容易病理骨折。X线脱钙骨质稀疏。尿中钙磷增高容易形成尿结石或肾实质钙盐沉着。高血钙综
19、合征。血钙12mg%，血磷多23mg%，血中硷性磷酸酶；尿钙每24h20mg。需要手术治疗。,第二节 颈部肿块,先天畸形 炎症 肿瘤颈部炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块。颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。,“80规律”,所有颈部肿块中80%是后天性其中的80%为肿瘤性其中的80%为恶性其中的80%为转移性其中的80%原发灶在头颈部,“7字规律”,7天多为炎症7周多为恶性肿瘤7月多为良性病7年多为先天性病,常见颈部肿块,一、颈部淋巴结结核(tuberculous lymphadenitis of neck),同时出现不同阶段的结核性病变的淋巴结是特征:初起无疼痛，进行性肿大多个淋巴结，散在、可推
20、动。渐融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。全身抗痨疗法，较大淋巴结，可手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可潜行穿刺抽脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。,多见于儿童和青年大多数淋巴结结核不伴有肺结核临床表现为颈部多个肿大淋巴结,质较硬晚期形成寒性脓肿很少有全身中毒症状治疗包括全身治疗和局部治疗,二、甲状舌管囊肿和瘘,为先天性疾病多见于小儿和少年颈前区舌骨下方园形肿物可随舌的运动伸缩而上、下活动手术治疗,三、慢性淋巴结炎,本身不需治疗,四、恶性淋巴瘤Lymphoma,以颈后三角多见有不规则发烧穿刺活检可以肯定诊断以放疗
21、和化疗为主,五、转移性肿瘤Metastatic tumor,原发灶大多在头颈部上颈部的多为鼻咽癌转移中颈部多为甲状腺癌转移下颈部多源于肺癌或甲状腺癌左锁骨上淋巴结多为胃肠道转移性肿瘤,第三节 颈部创伤,往往对生命有潜在危险可分为闭合性伤和开放性伤大多数病例为开放伤闭合性伤很少需要外科手术处理任何一种颈部开放伤都有手术检查指征大多为多器官损伤,颈部受伤后可发生大出血、窒息、瘫痪和昏迷，甚至迅速死亡。急救:首先解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是处理呼吸道或消化道的穿透伤。解除呼吸道阻塞:立即解除勒缢，血肿压迫气管和清除气管内血液等阻塞物，必要时可紧急行气管切开术，同时给氧。制止出血:紧急情况下可用拇指直接压迫血管主干。如颈总动脉或其分支出血，可于伤侧胸锁乳突肌中点、环状软骨平面，用手指对着第六颈椎横突压迫颈总动脉，或用沙布直接填塞创口压迫止血。,
