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1、教学目标,1.掌握 全身炎症反应综合征的概念、发病机制；多器官功能障碍综合征的概念及机体主要器官的功能和代谢障碍。2.熟悉 多器官功能障碍综合征的分型。3.了解 全身炎症反应综合征的病因；全身炎症反应综合征的诊断标准；多器官衰竭的防治原则。,第一节 概 述,Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.,1.感染（infection）：病原微生物侵入机体所引起的病理过程。,2.脓毒症（sepsis）：指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状。由感染引起的全身炎症反应综合征。,SIRS是炎症介质增多引发的介质病,
2、致病因素,炎症细胞,大量炎症介质,瀑布效应,4.多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS),在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。,MODS区别于其他器官衰竭的临床特点:,MODS发病前器官功能良好。衰竭的器官往往不是原发原因引起的直接损伤器官。MODS病情发展迅速，死亡率极高。除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能完全恢复。,肝肾综合征？,肺心病？,5.1991年ACCP/SCCM公布的SIR
3、S临床诊断标准,第二节 全身炎症反应综合征,病因始动环节发病机制,一、病因,感染性因素 非感染性因素,二、始动环节,1.内毒素的全面启动作用,2.器官血流量减少和再灌注损伤,3.肠屏障功能受损及肠细菌移位,细菌移位,（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 1.炎症细胞激活,三、发病机制,2.炎症介质泛滥,在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质(inflammatory mediators)。,炎症细胞活化后分泌的炎症介质，又进一步促进炎症细胞的激活，两者互为因果，形成炎症瀑布（inflammatory cascade）,炎症介质的特点:,来源于细胞和
4、血浆 通过受体介导发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力,炎症介质的种类,(1)细胞因子泛滥,细胞因子(cytokine)是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称。,细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用,细胞因子按其功能分类,肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子-家族 趋化因子,Tumor Necrosis Factor,TNFa,P.Bruns 发现细菌感染后肿瘤坏死（1900）W.Coley 用细菌提取物进行肿瘤治疗 Shear
5、 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的LPS（1944）G.Algire 发现LPS通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 OMalley 发现LPS的作用是由一种血清因子（tumor-negrotizing factor）介导 1985 被命名为肿瘤坏死因子(TNF),细胞来源:各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢,TNFa启动瀑布式炎症级联反应,TNFa参与组织细胞损伤,白介素1（interleukin 1,IL-1),干扰素(interferon,IFN),1957年发现某一种病毒感染的细胞能产
6、生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌IFN 成纤维细胞分泌IFN 活化T细胞/NK细胞分泌IFN(II 型)激活巨噬细胞、中性粒细胞、NK细胞和血管内皮细胞,抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤,(I型),其他的细胞因子,细胞因子泛滥的机制,炎症介质的种类,血小板活化因子(platelet activating factor,PAF),由多种细胞产生活化血小板，引起血小板粘附、聚集；活化和巨噬细胞分泌细胞因子；增加血管的通透性。,炎症介质的种类,炎症介质的种类,（4）氧自由基与NO,炎症介质的种类,（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调,4th International S
7、hock Congress(1999,费城）MODS=SIRS?赞成派（John Marshall)怀疑派（Arthus Baue)SIRS MODS MOF sick sicker very sickSIRS是一个过程，MODS是它的结局,MODS发生的本质是SIRS.,二、分型,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,MODS患者发病前器官功能良好。衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔。MODS病情发展迅速，死亡率高。除非到终末期，MODS可以逆转，治愈后功能 完全恢复。,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,（一）肺功能不全(respi
8、ratory insufficiency),发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg或需要吸入50%以上氧 气才能维持在PaO245mmHg以上,过滤、吞噬、灭活、转化,肺容易受到损伤的原因可能是：肺是全身静脉血的滤器，血内的有害物质易阻留在肺肺泡巨噬细胞、炎性细胞释放出种种血管活性物质和炎症介质，损伤肺组织。,出现黄疸或肝功能不全血清总胆红素34.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上,（二）肝功能不全(hepatic insufficiency),原因：各
9、种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质,血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L,（三）肾功能不全(renal insufficiency),原因：肾血液灌注减少循环中毒素的损伤作用,发生应激性溃疡溃疡出血600ml/24h,（四）胃肠道功能不全,突然发生低血压心指数2L/min.m2对正性肌力药物不起反应,（五）心功能不全,血小板50109/L凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上纤维蛋白原200mg/dl血中出现FDP,（六）凝血系统功能障碍,（七）免疫系统功能障碍,MODS早期,免疫系统被激活 MODS晚期,免疫系统处于抑制状态,高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组
10、织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍,（八）代谢障碍,（九）中枢神经系统功能障碍,蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多。,第四节 防治原则,五、代谢支持,四、阻断炎症瀑布反应,“Death by Cytokine Storm”,Cytokines:The web with no spider,小 结,SIRS和MODS的概念 SIRS的发生机制,病例分析,患者，男，30岁，因烧伤入院。体检结果：烧伤面积达80%（III度占52%），入院时神志不清，呼吸困难，体温37.4，心率125次/min，血压70/50mmHg。入
11、院后：经气管切开、给氧、补液、抗感染及其他处理，病情缓解，呼吸平稳，心率80次/min，血压维持于110/85mmHg。实验室检测：pH7.35，PaO2 60mmHg，PaCO2 31mmHg，白细胞：13109/L，创面细菌培养（-），血清内毒素检测（+）。入院第5天：患者出现呼吸急促，血压逐步降低（70/40mmHg），体温38.8，注射部位皮下出血，pH7.25，PaO2 40mmHg，PaCO2 50mmHg，尿量少，尿蛋白（+）。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,一、该患者出现了什么病理过程？其原因是什么？发生机制？二、该患者出现了哪些系统的功能障碍？表现及机制？,THE END,
