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1、护理记录 记录方式 1.以问题为导向记录法：PIO、SOAPIE等 PIO的含义：P（problem）代表问题（诊断）；I（intervention）措施；O（outcome）结果。,护理诊断的组成部分,（一）名称（二）定义（三）诊断依据（二）相关因素,用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述。如：气体交换受损,对护理诊断的一种清晰、精确的描述，以此与其他护理诊断相区别,反应在病人身上的症状和体征，是作出该诊断的临床判断标准和依据1、必要依据2、主要依据3、次要依据,指导致或促使护理诊断成立或持续的原因/情境1、疾病方面2、与治疗有关方面3、心理方面4、情境方面5、发展方面,护理
2、诊断举例：体温过高,定义 个体体温高于正常的范围诊断依据 主要依据：体温在正常范围以上 次要依据：1、皮肤潮红、触摸发热 2、心率、呼吸增快 3、可有抽搐或惊厥发生相关因素 1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能力下降或不能出汗）2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程）3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当）4、年龄因素（小儿）,按需要将资料进行分类整理,组织和整理材料,分析材料,分析问题,再次确认问题,形成诊断的描述,与标准比较综合归类，初步诊断对有疑问的资料进行核实,根据诊断依据确定问题明确相关因素,再次与资料核对,护理诊断形成过程,护理诊断的类型,现存的
3、：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,护理诊断的陈述,三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Sign or symptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序设定预期目标制定护理措施护理计划成文,一、排列护理诊断的优先顺序,护理问题的分类：根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优
4、问题/次优问题,二、目标的陈述方式,例：术后三天，病人能自行下床行走50米主语：指护理对象或护理对象的一部分谓语：指护理对象将要完成的行为行为标准：行为要表达的程度评价时间：行为动作的时间限定条件状语：行为完成所具备的条件状况,三、制定护理措施,类型独立的护理措施相互依赖的护理措施依赖性的护理措施（遵医嘱给药）注意事项,实施的过程,实施前的准备 what who how when where实施：不断评估、评价实施后的记录,目的,方式,要求,客观、真实,使用专业术语,全面、清晰、简洁,病人，张平，男，汉族，78岁，工人，身高160厘米，体重65公斤。于07-12-27日入院，步入病房，内科10
5、3病室2号床，住院号158306。主诉患肺源性心脏病10年，否认有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，及家族遗传病史。此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗。护理体检：T：38.9，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/87mmHg。病人食欲正常，普通饮食，病人面色潮红，神志清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，生活不能自理。请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出56个护理诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录。,病历分析,病人的护理诊断如下：（1）体温过高：与肺部感染有关；（2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；（3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康受到威胁有关；（4）生活自理缺陷：与年老体弱有关；（5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与机体抵抗能力下降有关。（6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关,明确护理程序的步骤 根据临床实例，能够正确、规范书写护理记录单进一步提高护理人员的分析推理、解释说明的能力,能力目标,谢谢！,
