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1、新标准、新方法,一：整体性、系统性1；全面了解医院的运行情况2；追踪检查方法：变“点”为“网”、不断拓展3；重点检查系统中、管理中存在的问题二：随机性、全面性传统法、访谈法、追踪法 每个条款一追到底、难以弄虚作假三：PDCA在检查中充分体现四：重点检查核心制度的落实、掌握、知晓情况五优质护理的内涵：改模式【排班模式、应急班、电话通畅、超过30个病人或有报病危、重的病人不容许单人值班】、重临床、建机制【能级对应、绩效、优质护理内涵问主任、医生；查台账及日期】,我院的护理质控体系为三级,一级科室质控员、护士长【每周】二级：科护士长【每月】三级：护理部质控小组【每季度】红星医院护士长群号：94425
2、96,各级人员访谈内容1.护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。2.各级护士长：规划、计划内容、管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等3.各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、预案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床跌倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等4.科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等5.病人、家属：满意度、感受、陪护等,护理核心制度,一、护理质量管理制度二、病区管理
3、制度、三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班工作制度六、查对制度七、给药制度,八、护理查房制度九、健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房消毒隔离管理制度十二、护理安全管理制度十三、护理安全（不良事件）报告和管理制度十四、术前访视、术后回访制度,交接班制度分级护理制度查对制度安全输血制度,交接班制度,一、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人进行护理工作,二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。,三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好
4、工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。,四、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责【如前几年一家医院2名护士交接时没有床头交接病人，交班人离开后接班者才发现一病人已死亡】。,五、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。,六、晨会集体交班由护士长主持，全体
5、人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。,七、交班内容(一)病人总数：出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。(二)医嘱执行情况：重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。,(三)查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。(四)常备：贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。(五)交接班者共同巡视检查病房是否
6、达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。,分级护理 制度,护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。,护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关和健康指导。,对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者的病情变化，监测生命体征（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。（三）根据医嘱，准确测量出入量。（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、
7、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。,护理质控要求【病员一览表及床头卡以特护、一、二、三级护理标记、社保诊断牌左上角、床头卡右上角】、过敏等标识表示。将病人安置在病室、需带腕带标识的病人有【主要针对 ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等】,根据病情做好护理评估【如坠床、跌倒、压疮】并悬挂标示、一周后复评、悬挂标示是一种动态的管理。，【查入院评估单及专科评估、询问责任护士、病人掌握情况、】责任护士要做到了解病人的九知道：即姓名、床号、病情、诊断、治疗、护理、
8、饮食、病人的阳性检查结果及心理状态；【以上给病人指导的健康知识来源是科室护理业务学习、检查护士长的台账；是什么途径就去拓展】,做到三短（头发、胡须、指甲短）、六洁（口腔、手足、头发、皮肤、会阴、床单位清洁）；预防合并症发生；导管清洁、通畅、消毒及更换（查置管时间）做好健康教育：专科化、分时段完成、检查、效果、教育方法、教育内容、有专科化的健康教育的材料（询问病人知晓情况 如骨科病人合并糖尿病、呼吸系统的合并高血压、如低脂、低盐饮食2克是多少）心肺复苏问并发症如肋骨骨折、气胸等,昏迷病人要采取安全保护措施，协助咳痰，保持呼吸道通畅，防止窒息（查吸痰器的使用、心电监护仪、的使用）；药品管理：各种备
9、药目录并合理、审批表、高风险、易混淆、常规备用、毒麻药、贵重药、化疗药、胰岛素注射、冰箱药、病人口服药、自备药等的管理、药品交接、药盒处理、抢救车管理。【1：如微量泵、多通道不能使用高危药品以及所有使用高危药品必须有巡视单】,不良事件上报及处理：有制度、激励机制、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等发生原因分析【如是个人或系统的原因】整改措施效果数据【如半年或一年的数据分析】。危急值报告：危急值范围【各科的危急值及上下限、如血糖、血钾、血脂、心电监护仪的参数等】、报告流程、记录、处理、培训、知晓、应急预案：计划落实、发生火险应急预案提问员工如何处理 培训 计划签到效果（有培训、有演练、能知晓）、护士基
10、础生命支持（BLS.HE）和心肺复苏（CPR）的培训规定及记录。,仪器设备管理：各种仪器设备清单、使用说明书、检修时间、备用状态、物表消毒、校对时间如年、月、日、时、分（电子血压计、便携式血糖仪管理）患者身份确认：查对制度完善实地查看执行情况 预设问题提问 督导检查记录问题分析整改 抽查病历记录签字、专科交接记录、病人交接与转运等洗手：医生、护士、保洁人员、洗手时间、洗手部位、正确率、重点科室洗手设施【特别查病危、重病人在晨间交接班翻身后】。,绩效考核：绩效方案征求意见、护士知晓考核的重点指标、是否体现向临床一线倾斜、抽查两个科室某月绩效分级护理：体现专科化、细化、公示、病人和家属知晓率、与病
11、情符合程度。排班模式：班次名称、责任包干、不超过8人、能级对应、体现动态、有应急班、电话通畅、知晓职责、无单人值班、节假日值班督查。岗位管理：岗位设置、岗位说明书、岗位工作标准、岗位考核、岗位绩效、岗位技术要求、护士知晓岗位职责,对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，监测生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。,护理要求：1小时巡视病房一次（去年南京某儿童医院原本是告医生的，但是后来调录像晚、夜班
12、护士没有按照护理级别巡视病人，负有连带责任）保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染。根据医嘱，实施治疗、给药，观察治疗、用药后反应，做好告知和健康指导；保持患者三短六洁和床单位整洁，根据病情进行口腔护理、皮肤、会阴护理等。,对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。,对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
13、；（四）提供护理相关的健康指导。,护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。（并登记在医护沟通本上）,查对制度,1医嘱查对制度（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。（2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，（班班查对、夜班查晚班）每周定期大核对一次，每次核对均签全名。（3）抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由两人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。,2服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。如输液双卡签字、所以的皮试结果均要双签字 三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床
14、号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。,（2）清点药品时和使用药品前要检查标签、失效期和批号，如不符合要求不得使用。（3）摆药后必须经第二人核对方可执行。（4）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝，为保持良好药效，溶解后不得放置时间太久。一次使用多种药物时，要注意配伍禁忌。,3输血查对制度（1）查采血日期共查血袋有无破裂，血液有无凝血块或溶血。（2）查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。（3）输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型，无误后方可输入。（4）输血完毕应
15、保留血袋24 h，以备必要时送检。,4手术患者查对制度：【3方核查制度：麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前；因为前几年全国多家医院发生多起将手术部位搞错的事故】（1）术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。【特别是手术部位的标识、腕带等】（2）查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。（3）查对无菌包内灭菌指示卡以及手术器械是否齐全。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝计、器械的数目是否与术前相符。（5）手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。,安全输血制度,根据卫生部临床输血技术规范的要
16、求，制定抽血交叉配血查对制度，取血查对制度，输血查对制度。,1、抽血交叉配血查对制度：（1）认真核对交叉配血单，患者血型检验单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2）抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。,（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病历（号）、床号、患者的姓名、字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。（5）抽血时若对检验单与患者身份有疑问，应与主管医生，当班高年资护士重新核对，不能在错误检验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。,2、
17、取血查对制度：到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期、以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。,3、输血查对制度：（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量：核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容实验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单是否相符，相符的进行下一步检查。,（2）输血前用物查对：检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血，凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温
18、，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。,（3）输血时，由工作医护人员（携带病历及交叉配血单）共同对患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。,输血管理：输血流程（采血、送血、取血、输血）、记录【三个节点：开始时间、量、输血者、2名核对者、中滴速、观察的结果、是否有不良反应、后结束时间、血袋的处理当天必须送血库】、输血后处置、培训、记录、知晓、督导记录、输血反应上报、汇总分析、血制品专用运输盒标示明确。,（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输液管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血管，再继续输注另外的血袋，输血期间，密切巡视患者有无输血反应。,（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。另外将输血卡保存在科室输血登记本上。,
