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1、病因(脑内、蛛网膜下腔、脑室和硬膜下）,高血压动脉瘤：囊状动脉瘤、真菌性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤、海绵状血管瘤血管畸形：动静脉血管畸形、静脉性血管畸形、毛细血管扩张脑血管淀粉样变性感染性血管病和血管炎出血性梗死,病因,颅内静脉血栓形成Moyamoya病原发性和继发性颅内肿瘤：绒毛膜上皮细胞癌、黑色素瘤、肺癌、胶质瘤、髓母细胞瘤、少突胶质细胞瘤、脉络丛乳头状瘤康复治疗、溶栓治疗、血小板凝集抑制药,病因,血液系统疾病：血友病和其他凝血因子病、血小板减少症、血栓血小板减少性紫癜、异型球蛋白血症、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭、肺功能衰竭、蛇咬伤、白血病等感染：单纯疱疹、钩端螺旋体、炭疽病、急性坏死
2、性出血性脑炎、假性脑膜炎。,发病部位,50%左右发生在壳核及内囊附近，25%左右发生在颞叶、顶叶或额叶的中央白质（脑叶储蓄额），10%左右发生在丘脑，10%左右发生在小脑，5%左右发生在脑桥。2%脑室出血原因不明，单纯脑室出血非常罕见，多脉络丛出血。,脑血管疾病,血液供应 颈内动脉系统 椎基动脉系统 Willis环,血液供应,脑血管疾病,血液供应 大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉,临床表现,发病年龄 中老年（5060岁），儿童少见病史 高血压、头痛病史发病情况 活动、激动发病缓急 急（分、小时）头痛呕吐 早期呕吐意识障碍 进行性加重局灶体征 常有脑膜刺激征 偶有,临床表现,内囊（基底节）出血
3、 临床最常见。主要由于豆纹动脉破裂引起。检查见一侧肢体瘫痪，肌张力降低或增高，巴彬斯基征阳性，针刺瘫痪侧肢体无反应。如患者神志尚清，可能发现偏盲。瘫痪侧鼻唇沟变浅，面颊松弛，呼气时该侧嘴角漏气，双眼常凝视病灶侧。,临床表现,内囊（基底节）出血 出血扩展时，昏迷加深，双侧肢体瘫痪或出现去大脑强直，病变侧瞳孔散大。脑干受累加重，生命体征紊乱，呼吸不规则，出现陈斯氏（Cheyne-Stokes）呼吸，血压波动，双瞳散大最后呼吸停止，血压下降，心跳停止而死亡。,临床表现,基底节内侧型出血病情严重，多破入脑室，死亡率高。如出血量不大或不继续出血，患者可以幸存，甚至逐渐好转，遗留三偏症状，或有失语。部分病
4、例可获相当程度的恢复，个别病例则可长期昏迷，死于并发症（如肺炎、褥疮或慢性消耗）。外侧型出血则症状常较轻，如不破入蛛网膜下腔有时很难与脑血栓形成区别,临床表现,丘脑出血 一般病情较为严重，由于大脑后动脉的分支，膝状体动脉及大脑中动脉的豆纹动脉破裂引起。其临床表现根据出血大小、丘脑受损范围及其扩展方向而不同。,临床表现,丘脑出血 丘脑外侧核，一般表现为表情淡漠、嗜睡、欣快及尿失禁、病变对侧偏身感觉缺失等。损及内囊可出现偏瘫，损及外侧膝状体出现对侧视野同向偏盲，损及中脑背侧常出现双眼向上凝视，瞳孔大小不等及眼睑下垂。偶见丘脑内侧核出血，血液直接破入脑室，其症状甚轻，甚至无意识障碍。,临床表现,丘脑
5、出血 全丘脑出血症状严重，其意识障碍也严重，也可出现四肢瘫痪、抽搐、去脑强直发作、瞳孔大小不等、呕吐脑膜刺激征及高热等症状。血肿压迫第三脑实质丘脑下部受损则出现高热，脉搏加速及血压升高等生命体征改变，常提示预后不良。,临床表现,脑叶出血 多见于中、青年患者，脑叶出血的临床表现多种多样，程度轻重不等，主要取决于出血的部位和血肿大小。,临床表现,脑叶出血 额叶出血：前额叶出血时无偏瘫，仅为表情呆板、反应迟钝、记忆力减退、情感改变等轻微精神症状。少数患者有摸索和强握现象。运动区附近，为前额头痛，对侧单肢无力或轻偏瘫，双眼向病灶凝视。,临床表现,脑叶出血 额叶出血：损及额叶内侧面和旁中央小叶可有尿失禁
6、和步态障碍，额叶底面引起植物神经和精神活动障碍，主侧半球受累时有运动性失语，少数有癫痫发作。,临床表现,脑叶出血 顶叶出血：对侧偏身感觉障碍，以皮质感觉障碍为主，严重时有对侧轻偏瘫，主侧半球时表达性失语。,临床表现,脑叶出血 顶叶出血：主侧顶回损害表现为失认、失算、失写及左右分辨不能，称Gerstmann综合征。主侧角回病变可产生失读症。非主侧顶叶病变可产生体象障碍和视觉性空间定向障碍，如不承认瘫痪肢体属于自己或认为失去某肢体，不能左右定向等。,临床表现,脑叶出血 颞叶出血 主侧出现感觉性失语，可有精神症状如兴奋、记忆力下降等。枕叶出血 视力模糊，同向偏盲或象限盲。,临床表现,脑桥出血 病情凶
7、险，患者突然神志丧失，呼吸节律不整，一侧偏瘫迅速发展为四瘫，双瞳缩小，高热，双眼球偏向一侧或完全固定，病情迅速恶化，大多于2448小时内死亡。,临床表现,小脑出血 约60的患者起病急骤，开始枕部头痛、呕吐、眩晕和共济失调。数小时或数日后陷入昏迷，因脑干受压而死亡。20发展缓慢，一侧肢体呈小脑共济失调，枕部头痛和眩晕，颈强直，眼球震颤或偏斜，或出现偏瘫。大量出血者突然昏迷12日死亡。,辅助检查,CT扫描 早期即出现出血高密度影，CT值达7080Hu、血肿周围水肿呈低密度区。尚可能见到脑中线结构和脑室移位。出血后520日阴影密度逐渐变淡，以至和周围组织无法分辩。,出血,大量出血是指直径在数cm，容
8、积小于20ml的出血，小量出血是指直径在1-2cm，容积小于20ml的出血，中量出血不论是直径还是容积上当然均介于二者之间。,血肿量的计算,多田公式计算法（单位：ml）血肿量(V)=/6LSslice(L为血肿最大长轴,S为血肿短轴,slice为CT层面数),血肿量的计算,简易计算法（单位：ml）血肿量(V)=1/2LSslice(L为血肿最大长轴,S为血肿短轴,slice为CT层面数),鉴别诊断,急性昏迷的全身性疾病相鉴别化学及药物中毒一氧化碳中毒糖尿病昏迷酒精中毒尿毒症肝昏迷低血糖,鉴别诊断,脑部疾病以昏迷、偏瘫定位症状等为主要表现者颅内占位性病变缺血性脑血管病蛛网膜下腔出血脑膜脑炎颅脑外
9、伤,治 疗,急性期 防止进一步出血，减轻并控制脑水肿，维持生命机能和预防并发症保持呼吸道通畅，防止缺氧。清除口腔异物（如假牙）及分泌物，并定期吸痰，每二小时翻身一次。频繁吸痰仍不能使呼吸道通畅时，应当立即气管切开保持生命体征平稳。,治 疗,降低血压降低颅压防治并发症 小便潴留肺部感染防止褥疮应激性溃疡,治 疗,手术治疗 手术适应症 经内科治疗，病情继续发展，颅内压有继续增高趋势 生命体征无严重紊乱；或一侧瞳孔刚开始放大，血压、呼吸尚平稳 无严重心肺肾脏功能障碍 小脑出血大于10ml可考虑外科治疗,治 疗,恢复期 最主要的是加强肢体被动与主动运动，采用物理疗法、针灸等，失语者应进行言语训练。,蛛
10、网膜下腔出血(SAH),分类,外伤性蛛网膜下腔出血非外伤性蛛网膜下腔出血（自发性蛛网膜下腔出血）原发性 继发性,病因,动脉瘤血管畸形高血压动脉硬化血液病：原发性血小板减少症，再生障碍性贫血、白血病、恶性贫血、红细胞增多症、肝病、血友病,病因 频度（%）CT显示出血的部位 特征性表现,动脉瘤破裂 85 基底池或无出血非动脉瘤性中脑周围出血 10 基底池 CT示出血不常见病因 5 动脉夹层分离（透壁性）基底池 发病前有颈部外伤,后组脑神经麻痹/小脑*,脑动静脉畸形 脑表面 CT常可见血管性病变 硬膜动静脉瘘 基底池 有颅骨骨折史脊髓周围血管性病变 基底池 下颈部或背部疼痛、放射 痛或脊髓功能缺 脓
11、毒性动脉瘤 通常位于表面 病史发病前发热或不适 垂体卒中 常无 视神经或动眼神经功能 缺损,颅内动脉瘤,以动脉瘤的位置分为：颈内A系占90%，椎基A系占10%。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个多见，亦有三个以上者。动脉瘤破裂的危险因素：,颅内动脉瘤,年龄偏大动脉瘤的大小和部位既往发生过由于动脉瘤导致的SAH（危险因素增加11倍）动脉瘤家族史高血压吸烟（增加11倍）中到大量饮酒使用可卡因身材瘦长怀孕（20%以上在怀孕和产后的早期破裂）,非动脉瘤性中脑周围出血,发生于20岁以上，多在6070岁时发病。1/3的患者症状出现前有大强度的活动。临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数秒），
12、意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。预后良好，恢复期短。,临床表现,头痛呕吐意识障碍精神障碍癫痫发作发热,临床表现,眼底变化颅神经障碍躯体运动与感觉障碍脑膜刺激征,临床表现,1.年龄及性别2.诱因及先兆症状 发病前多有明显诱因：如剧烈运动、过劳、激动、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静状态下发病（12%-34%）。20%-50
13、%确诊为SAH有明显的或非寻常的严重头痛-预警性头痛，其特点：,临床表现,头痛可在任何部位，可单侧也可双侧。约50%发生在大量SAH之前通常突然起病，通常存在1天或2天，但也可持续数分钟至数小时或2周不等。70%出现伴随症状和体征 大约30%病例有恶心和呕吐；30%患者有颈部疼痛和僵硬；15%有视觉改变，如视物模糊或双影；20%的有运动或感觉障碍；疲乏、眩晕或意识丧失各20%。约50%患者会看医生，但常被误诊。,SAH的典型临床表现,90%存在头痛；经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失；爆炸样头痛：“一生中最剧烈的头痛”；12%感觉到破裂；
14、8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；,SAH的典型临床表现,12%感觉到破裂；8%头痛从轻度逐渐加重，92%一发病即非常剧烈；可发生在任何部位，可单侧或双侧；75%表现头痛、恶心和呕吐；66%突然发生头痛伴有意识丧失或局灶缺损；50%无或仅有轻度头痛和轻度脑膜刺激征或中度至重度头痛不伴神经功能缺损或颅神经麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有颈强直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意识清楚，67%言语流利，69%运动功能正常；50%的表现与脑膜炎相似：头痛、颈项强直、恶心、呕吐、畏光和低热；33%以
15、上患者存在短暂的意识丧失。,实验室检查,1.颅脑CT是确诊SAH的首选检查。尚可提供以下信息1）出血量和病情的严重程度 Fisher据SAH的严重程度及积血部位分级：级：未发现血液。级：血液层厚1mm，遍及整个蛛网膜下腔。级：出血层厚度1mm。级：位脑实质血肿或脑室积血。,实验室检查,推测出血源 前半球间裂大量积血或侧脑室出血可能是前交通动脉瘤；一侧视交叉池出血提示颈内动脉瘤-后交通动脉瘤；外侧裂最外侧出血大多是大脑中动脉瘤；第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉接合处动脉瘤。此外，有时CT还可发现多个出血源。,实验室检查,3）可证实紧急处理的合并症 如急性脑积水或脑内血肿等。4）CT还有助于区
16、分原发性SAH和脑外伤 外伤性SAH的血液通常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤处。,CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的原因之一。1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT扫描越早，阳性率越高。Adams研究：1d 95%，2d 90%，5d 80%，7d 50%。国际合作研究：1d 86，2d 76%，5d 58%。2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性；即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机，SAH患者仍有约2%的阴性率。Hct 小于30%可出现阴性。,CT显示出血密度高低有Hb决定，Hb小于100g/L可表现为等密度。一般认为CSF细胞
17、总数达2000个以上者，CT扫描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失。3）技术因素，如扫描层厚和移动伪影等；4）存在广泛的脑水肿时，无论是否存在脑死亡，CT都有可能出现SAH假阳性诊断,.腰穿脑脊液检查,有诱发脑疝的危险。只有在无条件做CT而病情允许的情况下，或CT检查阴性而临床又高度疑诊SAH时才考虑进行。首要的原则是，从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6 h，最好在12 h后进行。,表2.CSF穿刺损伤出血和病理性出血的鉴别,鉴别要点 损伤出血 病理性出血三管试验 逐渐变淡（个别无变化）均匀一致放置试验 可凝成血块 不凝 离心试验 上层液无色 红色或黄色潜血试验 阴性 阳性细胞形态 正
18、常、完整 皱缩（无特异性）出现含RBC的吞噬CCSF压力 正常 常升高,.脑血管造影,DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%2%。造影后6 h内的破裂率为5%，高于预期破裂率。若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再出血，重复造影阳性率为0-22%(5%),脑血管造影,2周后行第2次动脉造影的指征：1）发现血管痉挛；2）首次CT扫描显示动脉瘤样出血者；3）蛛网膜下腔出血较少或较多，尤其是在SAH后4天内CT扫描发现大脑纵裂
19、额叶底部大量出血时。,若CT提示可能为动脉瘤性出血而DSA检查阴性，则可有以下几种解释：,1）技术原因，如倾斜投射不充分。2）血管痉挛引起的血管变窄。3）动脉瘤颈或整个囊血栓形成。4）邻近血肿的压迫可使动脉瘤闭塞也可妨 碍其显影，特别是前交通动脉的动脉瘤。5）动脉瘤太小，在破裂时被破坏。,MRA,MRA 对直径3-15mm的动脉瘤检出率可达84%-100%，但显示动脉瘤颈部和穿通支动脉不如DSA；对发现血管畸形很有帮助，但因其空间分辨率较差，远不能取代。最近研究表明，每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%100%，而检测所有动脉瘤的敏感性为70%97%，特异性为75%100%。,辅助检查,
20、CTA 敏感性为85%98%，与MRA的敏感性相同。具有微侵袭性。静脉增强检查危险：对比剂过敏；肾功能不全，脱水和糖尿病等。对MRA检查禁忌症的患者，例如装有心脏起搏器、颅内强磁性银夹、严重的幽闭恐怖症患者可选择螺旋CT检查。,诊断,突然发病，有剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍，可诊断本病；如CSF呈均匀一致血性，压力增高，眼底检查发现玻璃体膜下出血则可临床确诊。应常规进行CT检查证实临床诊断，并进行病因学诊断。,以下为容易引起临床医师误诊的情况，希望引起高度重视,1）头痛：中青年发生率90%以上，老年/儿童仅约50%。对不剧烈的头痛常被误诊
21、为偏头痛、紧张性头痛或与静脉窦有关的头痛2）呕吐：70%动脉瘤破裂后发生呕吐。如呕吐明显，特别是伴有低热，则易误诊为上感、病毒性脑膜炎或胃肠炎等。3）意识改变或精神症状：1%-2%的SAH患者表现早期精神错乱。若病人意识模糊、焦虑不安，而且病史不确切，可误诊为原发性精神病、癔病、酒精中毒等。4）颈腰痛：如有明显的颈痛可能诊断为颈扭伤或颈关节炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能诊断为坐骨神经,5）脑外伤：有意识丧失、跌倒及持续脑外伤的SAH病人，诊断不明的几率更高。CT显示的出血可错误地归因于外伤，也是SAH常见的误诊原因。6）高血压：有些SAH病人患高血压，伴或不伴有意识障碍，如过分关注血压可能误诊
22、为原发性高血压危象。7）心脏损害：高达91%SAH病人有心律失常，心电图酷似心肌缺血或心肌梗死，而易误诊为原发性心肌病。8）癫痫：约6%-16%的患者在动脉瘤性SAH发病时有癫痫发作。大多数年龄大于25岁的新发癫痫患者可能有其他病因，但如果癫痫发作后的头痛非常剧烈，仍应考虑到SAH。,治疗,原则是控制继续出血、防治DCVS、去除病因和防止复发。（一）内科处理 1.安静卧床 2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：,治疗,3.防治再出血药物的应用4.防治CVS 5.脑脊液置换疗法（二）手术治疗,预后表3.SAH预后不良的预测因素,临床 诊断性检查入院时意识水平（昏迷71%vs11%）低钠血症或低血压SAH的间隔时间（小于3d）CT扫描异常年龄（大于65）弥漫性蛛网膜下积血性别（女性）脑内或脑室内有过出血或没有认识到警觉性渗漏 占位效应入院时有局限性神经体征 再出血,并发症,脑水肿再发出血脑血管痉挛颅内压增高脑实质内血肿上消化道出血急性交通性脑积水,远期并发症,癫痫慢性脑积水进行性痴呆,Thanks,
