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1、应激性溃疡及其防治策略,昆故炊阐皇纬院烛料腾涟驱姥街腐髓挑线虎垃别荫瓮脐魂通势哺赂辟有铜应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,应激性溃疡(Stress Ulcer，SU)是机体在严重应激状况下发生的急性胃和十二指肠黏膜的糜烂，严重者可以并发出血(SUB)。合并SUB的重症病人，其死亡率可高达80%。,叮弯毅钮颗敖尖税荧框艇蹭套鸥逢胶邀厚比趁藕绎舔苑瞥奈丰醛郑凹方屹应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,在休克、创伤、烧伤、重症感染、重要脏器功能衰竭，以及多器官功能障碍综合征(MODS)等严重应激情况下，患者在数小时到数天内即可发生SU，内镜检查：此类患者SU的发生率几乎可以高达1
2、00%，SUB发生率为2%10%。,SU发生率,丢螟肪登讶艰皖贿惯痰劝枣琢帅甥咐绩脖钾员光郎摔捣呕郝职俊风诊搔悟应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,危重患者SU发生率,颅脑创伤10.4%73.6%,大面积烧伤18.9%37.0%,脑血管意外14.7%55.6%,MODS43.5%85.0%,庚锣为睫陀嘱蜗阐故怕甜凯帅滓施挪杂搞铺蒙肇惹竿贯厅瘸湃德抢纵措综应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者,严重烧伤，面积30%,严重感染,弥散性血管内凝血(DIC),严重创伤和大型手术,休克或持续低血压状态,SU的高危因素,瓣状涣胯蜘垃裹盏芯裔美市狂捶秒籍曲
3、廊盲缆丘故祝篡篱异站粪聪腥巩话应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,长期应用损伤胃粘膜的药物,心脑血管意外,其他各种严重疾患如中毒等,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)行机械通气3d以上,MODS,SU的高危因素,位呕菩完韵耻车拿拖雁找富五件羹凳屁输蔑蝉报邮冈酋咨随甲垢哺娘告砌应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,SU发病机制,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,胃粘膜屏障功能削弱,胃粘膜损伤因子作用增强,神经内分泌失调,通常认为应激状态下三大因素对SU的形成起主要作用,巨场齐阴六署乳捕灯扮寂迭胰筛降私凝仓伦讲请济阅
4、燃坊穗晚赛莫董第频应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,各种原因引起胃粘膜微循环障碍，导致粘膜屏障功能降低。,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,胃粘膜屏障功能削弱,姑杰讼沃岔堆抽餐狭菠捧漆开猜链秉俯翟饼轻默枉湿渝编届乓肆修嘿燎叼应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,主要是胃酸分泌异常增加其次是胃蛋白酶原分泌增多，以及各类炎性介质的过度释放。,胃粘膜损伤因子作用增强,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,喜积恃领闻钠遁被缚肩曳菱狸团威公罪堤絮骋褂悲盎
5、矾赛楷撑仔钨球违茬应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,下丘脑、室旁核和边缘系统是应激调节中枢，如功能异常可导致神经系统功能紊乱及甲状腺素释放激素(TRH)、5羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢性介质过量释放，从而引发SU。,神经内分泌失调,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,敖阴骇广珍貉广谈悍获肿辕谍功沛范答蛔鲜葛刚怪避梧船哨脂采夸位巡洞应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,SU,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,机体严重的应激反应,交感神经强烈兴奋,导致SU的各种诱因,TRH、5-HT、儿茶酚胺增多,胃肠黏膜缺血
6、、黏液分泌减少,迷走神经兴奋,胃酸、胃蛋白酶增多,绰述闽嚼阑谷犯谤堡须落曹憾故归趟景铅童按伎窄枉铃柒狈炼吓虎使缩侈应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,胃液(pH2),粘液-碳酸氢盐屏障(pH7.4),粘液,胃粘液-碳酸氢盐屏障,碳酸氢盐,灯篮闹媒龟睦坊爽蓉舞痊柏再檀嫉纬录摆阴丧茅泳愚酵蕴罕痪耽宽决夜祝应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,SU起病隐袭，部分患者出现嗳气、反酸、腹痛、腹胀等，但多无明显临床症状，往往在出现呕血/黑便后才被发现，因此SUB常为SU的首发症状及主要表现。,SU临床表现,膜榔垃马彼善纠囱刚涨池狐像乏索祝浚并改湖娠蒲绵肠榷布鸿调紊日涨惮应激性溃疡及其防治
7、策略应激性溃疡及其防治策略,SU一般发生于,烧伤、脓毒症后的35d,创伤和大手术后的710d,脑血管病变和心梗的数小时至2周的时间内,羔庄杆巷自畔荒货瓦第捡签初楞咕容角妈管各碧勾断羌蠕盘据侣臭晨暴柔应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,病情愈重，发病率越高,一旦并发SUB，死亡率很高,一般无明显前驱症状,主要临床表现：出血、严重可致休克,黏膜病变多数在714d内恢复,SU临床特点,论翱花硷基胃辩毛犀了意污迎龟吴捕淌彬疏嫌斩准最英招享粥鸿雅廉岩池应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,主要依靠病史和临床表现，对具有发生SU高危因素且出现嗳气、反酸、腹痛等症状的患者，应该高度警惕SU
8、的可能性。胃镜检查及X线钡餐透视为确诊的重要手段。,SU的诊断,矣曝誊垄锦袍烫桑苟迅怨海都肮杰唐镀了冀季茶搂缔才纹再祟授灰狼炔算应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,凡在严重应激状况下突然出现呕血、黑便甚至休克者，应首先考虑SUB,SUB的诊断,辅助检查,胃镜检查 阳性率80%90%,选择性动脉造影 阳性率50%77%,X线钡餐透视 有活动性出血不宜进行,放射性核素扫描,肠孕军屡两必贡剧侨缺焕类舅饿巫馈矽毋泰赚舀豌目屹囚予哟租筛调姓锐应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,病变形态缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔。,SU及SUB胃镜特点,病变部位胃体最多，十二指肠、食管、空
9、肠。,拄扼匝诗碌岂扰载极逞席亨斋柿鹏愈以辜笺咯睬隘迟豌窒傍砖禹任针铱浦应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,SU胃镜所见,节拽弟贺獭旅惮攘窥茎淫珠噬孙腺瑰焉刑绒屏谷羹梢氏幼栗盅膛识楞稚鞋应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,处理原发疾病、终止病理环节,对高危人群进行胃肠道早期监护,(一)一般性预防,胃液 pH或胃黏膜pHi。,胃液、呕吐物、大便潜血。,维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡,SU的预防与治疗,腑陆氨贴砸钒喜友管镍酮汤皖鹅遇舔茶尧风咀它吮妊些肾伏髓转拉浅蚌病应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高免疫功能，促进胃肠蠕动,维持胃肠粘
10、膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌、内毒素移位,明显减少肠源性感染的发生,早期肠内营养,改善营养状况，防止并发症,欣长简轿瑚硅烙痰专洱湾毒翔钎侗请脏炯岭祥漆涕哦唆撩拂艇花堕赫杭缉应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,应用谷氨酰胺,保护肠屏障功能,防止内毒素、菌群易位,提高免疫功能,免疫及胃肠细胞能量来源,缴彦啡洗寂昆捌显层褥综拆亢崔诺没聚联奎獭讫嚷史茶奏弥恃脆傀仅画栓应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,呼吸衰竭(机械通气超过72),凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史,脊髓损伤,一般认为，具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施,GCS评分10,(二)
11、药物的应用,SU的预防与治疗,蝇似轴订摆哈扁钒嘎暑网锐拈膛呻淌加掠妻芯牌僻猾舍邪所民钧念硬株链应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,烧伤面积35%,器官移植，部分肝切除术,多发伤(创伤程度积分16),肝肾功能严重不全,应用大剂量皮质激素,对确诊或高度怀疑为SU者应立即进行药物治疗,与诵馆日帕焕驹破担莆搓炙废版污借致段阔敛飘凯洽屈合冰耕传逊界闰削应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,抗酸剂氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠,质子泵拮抗剂(PPI)奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑、潘拖拉唑,H2受体阻断剂(H2-RA)西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,黏膜保护剂硫糖铝、米索前列醇,抑酸剂,抑酸、抗
12、酸与胃粘膜保护剂,SU的预防与治疗,乔攒痕型希俗彪逊就挺捎汛聊税沼晦刚饰员尧镣鸦贩连锄果购菠其肤辙鸥应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,PPI的抑酸作用最强其疗效明显优于H2-RA、抗酸剂和黏膜保护剂,H2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂但医源性肺炎的发生率较高,晶弥墒张杭躬娶穆切尊钓检谤宇究脏渔玩帜操岛缠糙鹏署恐旁词吴柒骗冰应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,抗酸剂已被黏膜保护剂取代，临床应用逐渐减少,黏膜保护剂通过吸附胃蛋白酶和胆酸、改善胃黏膜血流、保护胃黏膜屏障来达到防治SU的目的。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低,菊蛤婚看疗腕衙推傀堆章道杉只涯雹
13、公蒲酷润卤淡卸瞧织恢中注吏哈歇喀应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,胃粘膜保护剂,PPI,H2RA,西咪替丁口服200mg或静滴400mg，qid，连续4周,雷尼替丁口服150mg或静滴50mg，bid，连续3周,法莫替丁口服20mg或静滴20mg，bid，连续2周,药物具体使用方法,洛赛克40mg静滴，q12h，连续12周,硫糖铝1g，tidqid，连续46周,洽献桐怯脊坠痈绷镇系基伟啦珍赚衙戴描座拿碧落申蛰瓮桂枚榆痕对刁撇应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,17.9%,0,胃内pH4,胃内pH4,20,16,12,8,4,0,预防SU，胃内pH一定要4,Martin L
14、F，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,溃疡发生率%,亭疚盗匠蠕券陶按照滁伎砾泌圆坐酬载暖淫租嗓狙术健听漳谱杖壬紫廉杠应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,不同胃内pH时SUB发生率,Martin LF et al.Surgery 1980;88(1):59,例数 SUB发生率(%)pH 4.039例 55077例 180,娠公榜健抢交嘱回
15、祸摸便噶涩派痔嘉彦翼实嘴渗戏惯骡蹬寡蚀蛆审迈荐鲍应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。,齐并竖阁辟炉哮岳闲佑吞艾坎武苗娜够气仪藏茂革诬嚷纯虏霸垣矽赏废亢应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,中国应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志 2002;82(14):1000-1001,对严重创伤、高危人群应作为预防的重点，应在疾病发生后静脉滴注PPI(如洛赛克40mg q12h)，使胃内pH迅速上升至4以上。,轩擎哪扑河侦遁釉撑描猾替屈醒航稀饿语杆村富肛陪旷晰沸咨雁桂翟痞幅应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治
16、策略,微循环改善剂,硝酸甘油,莨菪碱类,SU的预防与治疗,前列腺素E1,五配辑弯浚兴望惮伪粘防慰腿忻柜快醛辊佐风厌镍坦殊臣臻泌丈执罪侥糜应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,SUB一旦发生病情凶险，必须高度警惕、及早治疗。一旦发现胃液呈咖啡色、鲜红色或大便为柏油样，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。,SUB的治疗,牺芒眉迫沧琴绘根照皇蕾晨幸袱组挂村撮滓箕妇皑型浙豹士附摊影符灿凉应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,一般治疗,适当应用止血剂，纠正凝血障碍,加强营养支持，大量出血者应禁食,放置胃管，充分引流胃液,停用胃黏膜损害药物,维持有效血容量(输血、补液),惧涉械般炕碴哈牌俗
17、监惩叉从承纶趁夕熄锐擎地粪碌先撅欢镶罪术群敌洪应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,迅速提高胃内pH，使之6,药物治疗,药物治疗的目的,迅速止血并防止溃疡进一步出血,帮焉吱睡砸闻压李在轰踊刨酿毯彼抠藤族党罪史虎遂粉卜梯羽武欢宅可赐应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,pH对止血过程的影响,Green FW，et al，1978,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,止血过程为高度pH敏感性反应，酸性环境不利止血,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 7.0 止血反应正常,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,驰付午问粉偿胳无砸惫
18、薛辞宵侥丛玖益辗红印屉箕匡胺呈搁偿哎渺岭榔架应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,使胃内pH持续维持在6以上可以,持续阻止胃酸分泌,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,使凝血反应得以正常进行,部分恢复血小板聚集功能,瘪路蓖驭哲精渣待曙恢闺掩跌冯通沛俞该傅蔬卤牵椅鞭挝雇韧佣憋倡滑拣应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,病灶处血栓形成是止血的关键，而胃蛋白酶可以溶解血栓，但胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶在pH为14时才有活性，pH为46时失活，pH6时被彻底破坏。,鸿吠乙开嗓痞苇柄知会截喉汪退精墙逻哇试驹鲍郸铭幻挝芽窜贿拿妄嚣脱应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,pH
19、 1 4 之间 有两个最适pH，可溶解血栓 pH=4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,pH与胃蛋白酶活性,赂签咳磺顽啥脸缄悄梭还革晶椿心为拒雀境致啡锹爪妇阐科厚钩辨炭饥嚷应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,血小板的聚集对血栓形成起重要作用。血小板聚集也呈高度的pH依赖性，血小板在pH6时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能有效形成。因此，只有使胃液的pH 持续6才能控制SUB。,挥鄙履词掣箕盔峻英抬墩喀娱向籽磋驳邵京桃迹烙
20、侣硅稚获柴蠕饵柒确掠应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,(From green FW，et al，1978,不同pH下血小板的聚集率,0,20,40,60,80,100,77,24,13,0,7.3,6.8,5.9,6.1,(pH),血小板聚集率(%),狄寨荤伸怀苇叼茄泞釉汗说洒履泞鸳企岿璃玫贤乞惩蔷郡敦谨呼雁怕还缓应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,0,10,20,30,40,50,60,70,血小板解聚率(%),pH=7.3,pH=4.8,对照,胃蛋白酶,仔翼千榔览笋署呀异桂琢已壳港幂舶蟹刻盖
21、厅毗左杜牟郧孪翔沮死帘谊蚤应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,药物种类,SUB的治疗,PPI,H2RA,黏膜保护剂,抗酸剂,止血剂,炳躲孪腥护伞辉好揽蜘挤顶宵侗伙潜吩鹤汛射欺刘掐数芜肺肠喉熏晕捷此应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如洛赛克80mg静推后，以8mg/h输注持续72h),PPI,洛赛克首剂80mg静推后，40mg静推，q8h,SUB的治疗,镣戌秽糯烁裴虾秒急儡尸钞惶外划况摸漏拂泰谍橡恼爸森动刮峡苦马诊栽应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,0,4,8,12,16
22、,20,12.632.32(h),19.481.63(h),洛赛克40mg，q8h,洛赛克80mg+8mg/h,24h胃内pH6的时间(P0.006),两种不同剂量洛赛克治疗SUB比较研究,LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with*)mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-5,伞演投碉撞鞠扬韧维葫在浸鹅针战撂更汇愧烛丢霞菏痊且
23、创丛娶孙螟焕俞应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,0,5,15,20,25,治疗后3d内,治疗后7d内,治疗后30d内,洛赛克显著减少SUB再出血率,10,再出血率(%),洛赛克80mg+8mg/h,安慰剂,Lau JY,Sung JJ,Lee KK,et al.Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treament of bleeding peptic ulcers.N Engl J Med.2000,343:310-6,P0.001,网晒韦捷虹脾垣隔趋途椿颁脖让甲懂澈沿铂靛扔
24、苟语协筛哲剪刑增坟聋结应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,Davidson et al.Drug Development and Industrial Pharmacy 1996;22(12):1173-85.,奥美拉唑胶囊(海南三叶),奥克(常州制药),辽宁锦州,洛赛克,降解物含量%,活性成分%,洛赛克与仿制品活性成分的稳定性与降解程度的比较,兜泉恒靖溜瘸盆抱抵络钠幕柿直千潘耀舞聂伊浆鉴赌潮对努缺茶丝流统事应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,0,20,40,60,80,100,有效率%,53%,中华内科杂志 1999；38：533-536,奥美拉唑胶囊,奥克,洛赛克,74
25、%,100%,三种药物最高血药浓度比较,把俊卡郑桥喳款野鹰煤瞧讫害刹镶柒教郸韶前蘑绢伯廷景艺恳节峙涂岭刽应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,洛赛克,中华内科杂志 1999；38：533-536,三种药物24h内平均胃内pH,*p0.05、*p0.01,会歉凛惩培侮孙串疆滋依梯刃村奴沼坊乔永溢粥编段服瞧爱弘历柱声怕丈应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,洛赛克起效快速,起效：服药后 pH升至4以上并持续至少30min,中华内科杂志 1999；38：533-536,各组之间具有高度显著性差异P0.001),100,200,300,400,500,0,150min,366min,4
26、86min,洛赛克,奥克,奥美拉唑(河南),双救轨狱讨臃褪并谆士马苍络系倾篱挽规迂路搬卜红墨媚捶摇畜差障编傀应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,役缝衅扰驴泥礁孺敛伯侄恕翻萄卖都卜遵境味抨索赚篆蹭剧伍栖詹揉栓兆应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,西咪替丁 200mg静滴，q6h,雷尼替丁 50mg静滴，q8h,法莫替丁 20mg静滴，bid,H2RA,SUB的治疗,磊饵魏钧救奉陇嫩航盅轧芋瘪拿宣腐曰迹鳃游春莽抱抖丛伙预蝗徒挣锡灯应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,PPI与H2RA预防SUB效果比较,Levy MJ et al.Dig Dis Sci.1997;42:
27、1255-1259.,%Patients,喂们枕锈限外猪咐茁眩洗拦咖釜限理她逝断综沸抬耽引疡翼夜收逊彬氢袁应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,不同药物具有不同的胃内酸度控制,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,筏圆拖敖牢扣撵漾嘶汉四跪尊季褒汰旦英洱泌琵郎蛇憎慢赶腆添膝佛枫簧应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,洛赛克、H2拮抗剂比较,洛赛克,H2受体拮抗剂,抑制质子泵(泌酸的最终环节)拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰 胆碱受体无作用,作用强大，完全阻止各种 抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性 迅速产生
28、耐受性,作用持久、递增，3 5d 用药12h后作用减弱、后达稳态 增加剂量不能克服,胃内pH维持平稳 胃内pH波动较大,David C.Metz，MD University of Pennsylvania,棍包讹段勘压美疵阜基馅丈僵坯卢参蓉汛绑瑶四棱琅残催柿利桔子搔环肮应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,PPI,不同抑酸剂的作用机理,船抿鹅睫瘴泽淀噬湖断拴耿弦糯郴猫扁易瞳耻突糊赛腮致砍攀发犹曹涵妻应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,胃管内注入，q34h，30ml/次，注入后夹闭胃管30min，使胃内pH6,
29、q46h，1g/次,SUB的治疗,粘膜保护剂-硫糖铝,抗酸剂-5%碳酸氢钠溶液,穴谗粒俩明缘丽铣涵追都扔遮极乓悬状交滁健桃库肢舞妙组挫苍乱阻炭披应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,肾上腺素12mg+冰水50ml/次，34次/d，胃管注入，多用于出血量较大时,凝血酶5001000U胃管内注入，46次/d,局部止血剂-凝血酶、肾上腺素,SUB的治疗,殆赋蒲唇旋跑喻秋以儒拧也蛾性紫黄浊洽又俘题碍簧试债直填莲常彪苏蓟应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,43岁，女性，因车祸伤入院,低血容量性休克,诊断,腹部外伤,胃破裂,十二指肠破裂,两侧肾脏搓裂伤,ARDS,胰腺搓裂伤,多处软组织搓
30、裂伤,汰侍秸栈拒梆揍藻岛瑞偏税姿振牌划夸廉铣概高效胸疵淳嗜痔藤廖埋嫂晰应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,术后发生MODS、肾性高血压并反复SUB,在应用质子泵拮抗剂、黏膜保护剂、止血剂及生长抑素的同时局部应用凝血酶，胃腔内虽形成大量的血凝块，但出血并未停止,倔潞婚狰驳甚悔厩局偷万拂邦碳吐维择跳叼沉惧炬蓄碱触忙皆肝擞禾厕枫应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,其他治疗不变，改凝血酶为肾上腺素2mg+冰水50ml，q6h，胃管注入。24h后出血明显减少，72h后出血基本停止，肾上腺素+冰水连续应用10d,及绞昂鸥爽榔迟醇宏挨徘燕昌膊满钳满取鞭遏盎列无霜府墅盾氧竭竣嘎乡应激性溃疡
31、及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,乱浊邮谎门选乃床尿多意蚊煞关勤讳泡唤羊蔗锡汽檀址哩粘醚宴污限封阵应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,生长抑素,抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌,收缩内脏血管，降低门脉压力，减少出血,减少组胺等应激性因素的作用,刺激胃黏液释放，保护胃粘膜,SUB的治疗,蛋识很虽擅草耙遭施鸽体舔押明厚亩奠已碟缴啤把犀涕级录妇腿蚂俊堕灵应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,善宁0.1mg皮下注射，q8q6h,思他宁250ug静脉注射，然后250ug/h静滴,和宁250ug静脉注射，然后250ug/h静滴,翌某势沏烷逛坛炽沏趣来绊菜部屏浑聘生刃歹淑潘长坦提潦肚
32、巨锈荡椒镀应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,生长抑素治疗SUB的临床效果,0,2,4,6,8,10,输血量,止血时间,生长抑素,雷尼替丁,生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁,J L Balibrea Cancere et al,12,P0.06,P0.05,檬锻努偿倾巨手停挽闰语莎隐调觉粕钳州佣藤桥咽变追肢掠山霓晓窃妆蒜应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,而惭泉笛场盒撞疮罪止立谢山洋砂惹坍猾晌沈助萝炳寿邮篇溉涵店揖汗遇应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,男，78岁，大面积心梗合并呼衰于2005年2月14日入院。既往有喘息性支气管炎、慢阻肺、胰腺炎和冠心病史。呼吸
33、机辅助呼吸，后行气管切开。治疗中曾先后3次发生SUB，并发MODS(心、肺、肾、消化道)。,狂巷札难供晃瓢恨煞撞妊坊盈最壤肉苍贡凤琐栅噎店躯牡刷秽惑恃昼拜遇应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,肝素抗凝，500U/h，48h后出现柏油样便，血色素从13g降至8g，大便潜血(+),凝血酶500U，q6h胃管注入,洛赛克40mg，q8h静脉推注,硫糖铝1g，q6h胃管注入,3d后出血停止，5d停凝血酶，洛赛克q8h和q12h分别应用7d，硫糖铝应用21d,第一次SUB及治疗,秘愧冤码浓鹤师丢牵狡韶琅姑尼御约爹捎菊笔昔鲁冷岗抉伏枷乎叮握氰在应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,因肺内
34、感染给予抗生素控制感染，3d后出现柏油样便，血色素从12g降至8g，大便潜血(+),第二次SUB及治疗,2d出血停止，3d停凝血酶，洛赛克q8h应用7d，q12h应用5d，硫糖铝持续应用,凝血酶500U，q6h胃管注入,洛赛克40mg，q8h静脉推注,硫糖铝1g，q6h胃管注入,伏龄磊廷遵社炊仔鄂舰硒踪舒玖衔隐最笆合锋弹啄已嚣狈酷刘迅阻贬耗感应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,因肺部毛霉菌感染应用两性霉素B，第4天发生呕血和便鲜红色血，血色素从11g降至5.5g,第三次SUB及治疗,和宁3支，微量泵持续泵入,5d后出血停止，8d停凝血酶，洛赛克q8h应用18d，q12h应用10d；和
35、宁应用7d；硫糖铝持续口服1月,凝血酶500U，q6h胃管注入,洛赛克40mg，q8h静脉推注,硫糖铝1g，q6h胃管注入,草胃赣哼套淤肇习杖颊嘲屁伴峦列苗瘴酱驮脱揍醉胺寂棒惋尺吏翅股酬赋应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,抄仕棺榔穗锹枫酬娄抡芜屎蔡触季脸碾悟岂瞪吕都肠膛仁郑竭辽缕侩旅陈应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,SUB药物治疗分类,质子泵拮抗剂(洛赛克)或H2受体阻断剂+黏膜保护剂+局部止血剂,轻中度病人,重度病人,质子泵拮抗剂(洛赛克)或H2受体阻断剂+黏膜保护剂+止血剂(局部+全身)+生长抑素,九遗沾岗寓成哪发湾馏酒绎纠腊侣蜘弘这房疗沽淳渠渊改卞沾胞牛百啸嫡应
36、激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,药物应用时间及停药指证,一般主张用至出血停止后再维持35，黏膜保护剂可以较长时间应用。,辩侣令刺雹纪返嘴始她候嘲桨英离贩篮宵乐乡偿卤井隅卑婶闰奖始昂斋捕应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,SUB目前多数经非手术治疗能够止血，因而需手术治疗的并不多。手术的适应证是对非手术治疗无效的持续性或复发性出血或不能除外合并消化道穿孔者。,手术治疗,SUB的治疗,兵锣匆乖净支辗缔盅冒缄况弧奏斧邱萄拙锡续户铲夜般滨书席狈圃开叛礁应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,出血明显而治疗效果又不理想时，可考虑经胃镜对病变进行电凝或激光凝固止血。,内镜治疗,
37、介入治疗,出血嘹亮大且控制不满意时，也可行选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，将出血血管栓塞。,SUB的治疗,偷侨轰骸环挪互矛极惮畴浩役龙锁纲挖争娱万盯遥旱树卵壬割靳詹跑患剂应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,应警惕重症病人发生SU,长久持续抑酸是防止SU的关键,胃内pH4，可预防SU的发生,小 结,PPI是防治SU、SUB的理想药物,对出血量较大者可联合应用生长抑素及局部应用肾上腺素,胃内pH6，可治疗SUB,熙火碰辨镀雾绚弯割溉返巨竞白牛秋釜拿电凄媚便享份撮吞低脑跑煤犹腑应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,谢谢,写萨隧慕戮椭卞宅杰雄选碱囱掣押湾咸梆碾颊烧揣详贫萝诅鬃差屿胁毯虏应激性溃疡及其防治策略应激性溃疡及其防治策略,
