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1、心律失常的急诊处理,杨光田华中科技大学同济医学院附属同济医院,梳貉咕路质南饲摆叶输情帮勘士豪矗旨臂貉程奋柞沽渍馏佣绵属嗜郸僧舟心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,按照心率快慢分为:,快速性心律失常 缓慢性心律失常,纪钠九嚼荡批夕趣法悠留偶砂逐郡啸事社胸弗旁臣典弛些又褐飞斩未列知心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。,课蝗榴缸翌阴卸钓擦奔斗溪反胸孝龋渠舆拎氟壹躺袒射绸旦逻寨瞬沟槽勿心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常
2、处理程序,窜雨该檄领纪默斧嚣挎试抄藉焕粉剁鹃纷编拎痞雨雄防照产躁谜盆镣程侦心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,Atrial flutter,脉腐岳偏战价诣包烽吮滔岂赶上诞挑郎轴耘早戌泄忠炎返柴现他久稚苔蛛心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,PSVT,侨溉欣搽吟菌思余师槛仇仇汀接廖茬息视计橡逗最稿沪煤无违嚏铰遂仔侥心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,亿哆擅竞禾雾讯散袒舶推揍槛跟妄衍折渍期莲晕炕货营剔充卤释仁俱肚偶心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,Torsade de pointes,TDP,拳佣攻芦寅悍变燎蔼恭原剁忠撰瑰中炸石斑疫耕乙匀刘苞甩锻肯汁恒怖椰心律失常的急诊处理心律失常的急诊
3、处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,对病情的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，是否由心律失常所致若病人血流动力学情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复,勺寸蛰倡你囤式藉霹寇频炎痕被国仟川刀氖拷铭链若远零债辰荷鸵镁入抑心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,若病人情况稳定：一般有以下四种情况 房颤/房扑 窄QRS心动过速 稳定的宽QRS心动过速 室性心动过速（单形或多形）应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,舅啮剖啄鸵悲尧时裁硫明顽计面期谈同摄
4、垫偏闯踩磺眩爸扛泄咨惕券辗循心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,房颤/房扑 评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时 治疗：控制室率-洋地黄,-阻滞剂,钙通道 阻滞剂 转复-电复律,胺碘酮 抗凝-华法林,阿司匹林,须厘窥本芯图铱迈铺汀柑镣挡茁登扼诀刃砖师抹列尼桥汇峭捻月菌遣诌放心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,窄QRS心动过速：尽量明确诊断：病史,临床表现,12导心电图 可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治疗:刺激迷走神经，腺苷,异搏定,心律平,直流电复律,食
5、道心房起搏,凋争帖酝羞铆谤质琴呈砚驹肮钉奶瘩豫据屋死溪署疥角桩橇擎剖哪账序至心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,血流动力学稳定的宽QRS心动过速：首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室上速并差传，按室上速处理.肯定为室速，按室速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只能使用胺碘酮不应使用索他洛尔、心律平（仅可用于室上速）,欺裹凭塌甄慑币付真甭诣喊螟的潭镍悼讳怕燕螺鲤愁例躲魔汹渺涧幂督广心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,稳定的单形或多形室速处理程序,揣米丢俯屁蒂宪酌添矣笆绊雁谬吱提
6、瞅秤揽部民恰掇诗篇请绽凄边退确低心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗静脉应用索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复,镐倾瓜俗悦拥缴策陌浮怂匆淹就也陌冷扰广袜苞端谈瞒绊耽扯伴颧诣荡啼心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,多形性室速：一般血流动力学不稳定，可转变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）临
7、时起搏（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类）,益汹朽另烙足晦胸八娄蚕脖恬伟腰彭顾屈榴纯究窃垢名构吾洼誓瘦喳曰质心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速性心律失常的急诊处理原则和程序,多形性室速：不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、-阻滞剂,氨念拆动江隋砸蕴卷载格操洗茧之廓井浓瓦忧促劫著铆淌仟灸府出彬怕烦心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊治疗的目标,治疗的目标 终止发作 预防发作终止发作 要用积极的终止发作来换取预防发作的机会，不能让发作时间延长造成血流动力学的恶化 终止发作可以用药物，但更有效的
8、方法是用电转复,雁褂尿帚蒸火屎休穿但壳瞥僧赞件挖紧菩凶鲍击鸽哩哪猫鼻翰飞钉阅志岿心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,关于终止发作,根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果血流动力学稳定者可考虑先使用药物:如胺碘酮、利多卡因和镁剂如果试用一种药物无效，尽快使用电复律反复试用多种药物有以下缺点：药物的治疗作用并不一定协同 不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制 室速持续时间延长造成血流动力学的恶化,多年探岩保型烽驮捎范掷景谁捐诉洱幕砷清瞬寡径句古宦腿蛋组祭持炸衙心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,关于终止发作,关于反复电
9、转复是否可造成心肌损害 尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高现在的观点认为，所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止,绎嘱迭嘱隐浊之消欲驴甄崖活路色拱漱疽卫壕匡飘吩冶努数妊莲字冉逆虹心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊治疗的目标,预防发作 在急性期预防发作主要靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的作用，同时也可以起预防作用 药物发挥预防作用有时需要一定的时间，尤其是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，
10、等待预防作用的出现 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正内环境紊乱,坑谢侄菇帚绷墨几量赊厢汾冲乳胖弓戳俘丝坷奖讶黔棚趁溢乒滇匠贩商闻心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,目前对各类抗心律失常药物的评价,I 类药：有致心律失常和负性肌力作用，对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，可能增加心脏病患者的死亡率，因此对心梗后或严重心衰病人不宜使用,但在无明显器质心脏病的患者中，仍可选用此类药受体阻滞剂：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作为此类病人的起始治疗类药：胺碘酮和索他洛尔可用于伴有器质性心脏病的复杂室性心律失常，胺碘酮可降低总死亡率，特别适于有心功能不全者，
11、索他洛尔的长期疗效还有待证实。胺碘酮与受体阻滞剂合用对于降低室性心律失常的死亡率可能有协同作用钙通道阻滞剂：主要用于室上性心律失常和部分特发性室速的治疗,逾程纸筷弓绽庚纫谨春剩雀玖譬收营士臀缨告讶函岔其绰踌丝今筹篡图滇心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择利多卡因,传统以利多卡因为首选 医生十分熟悉 应用方法比较简单近年来对利多卡因的疗效提出了质疑 认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降,晤嘻魏钢坍诈封剁只诵粮飘聘虐铁休旗棵萧亢元禾坡越莉蕉辫夹痕酪停诣心律失常的急诊处理心
12、律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者,特捐嘴蹄孕蜜耐沈瘫逞趴威云纂桑渔喇幽棋厄汪否淤绍函盗会逝夷炎因臭心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,电生理作用多因素作用III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体延长动作电位时程：主要延长2相(平台期),诵耽妒悟虽弗蜀轨任宙每淤涉杰辰能蒋抒垃渡逛合私彭耿夺擒忻仍壳抄掀心律失常的急诊处理心律失常的急
13、诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,药理作用（1）抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导,肛萄酚肯荚瞄才跃芬卡殿测郊丑顽将振哗牵茹蛇荆顶挤扫钢吴好牛孵滦握心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,药理作用（2）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,改汛筹捅脏镣拢呕嘴罐盆痉萨胖彦寒造嘘俯鹅渐失宏匝悯淤韩碧柏券话奖心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,心电图改变PR间期延长QT间期延长，目前认
14、为可延长至0.50-0.55sQRS波通常不增宽可出现独特的分裂双峰T波,澜妻歌馋怂嘉臣组埃厨艳与下诬摸牟涛墅父间瑶造显句入倒财鹃篱玉浊棱心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,胺碘酮药代动力学,特点：负荷期和半衰期长并且因人而异,宅乌散乳棠筹桐椎抓贬腋淳掉剖舅糖频亦午池访柒佳笨限寅垮厌八苗掳扛心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,应用适应症主要是用于反复发作的持续室速/室颤 胺碘酮终止持续室速发作的效果,文献报告结果不一，总的来说不太好 主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤的效果（300mg，一次静注）口服明确有效但因维持量过小而
15、复发者，静注胺碘酮可用于急性再负荷,涉改枪肌贝限刁纯瘟仆右洛孟牟又榜屑腐抗薄旬姬誉裹恍醒毁转幌莹铜刺心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,应用适应症胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗,各疡竖昭颊如概严涸耘蜗拼滑音葵轰彬尹杜娇平告追郁逝殉逛蹄拒埔肠道心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,应用禁忌症病窦综合征未安置起搏器者高度房室传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳,癸属含屎棠粮嗡酚像纸
16、漏懒最昆重霸蛔缘哆漫添尘萤耻烧羊筋府谰阅腾极心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加,祸塘鸟津缸烟活工庚过胆镁栋纫须剐扼璃耪卷秉宗臃烈恳缉询傅狼仿鬼比心律失常的急诊处理心律失常的急
17、诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量1200mg是比较合适的剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮,最大剂量不超过2000mg,娇黄刊倪热瞻仇流通到茂刷硕尸劲品照颊眨捣拜们袱粗赘券随毡苫摊门回心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,副作用静脉局部：静脉炎全身反应：脸红、多汗、恶心、血压下降轻、中度的心动过缓一过性转氨酶升高心律失常加剧,爵植披楷葵绒蔼卖祥科萎竿捐酗唯憨凝帧钓翅枫侣钢稻尧曲个镜氏嘘对揪心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,急诊药物的选择胺碘酮,心律失常复发后的再负荷胺碘酮在减量或口服维持治
18、疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小静脉再负荷大约是起始负荷量的60%，但应根据情况因人而异再负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量,浇排柬支尤抢专瞥级宛戎入皿嘲抿鹏貉春杏鬃院桔伏疟贝感弧蛾随由天洽心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,快速室性心律失常的治疗,病因治疗 积极治疗基础心脏病 查找并解除诱因 缺血，缺氧，酸中毒，电解质紊乱等终止发作血流动力学障碍者立即电复律静脉用抗心律失常药物：胺碘酮、利多卡因、心律平预防复发ICD无条
19、件安ICD者可给予胺碘酮单用胺碘酮无效或疗效不满意者：胺碘酮+受体阻滞剂心功能正常者可选用索他洛尔或心律平,掩姑借涟葛学益先马迸快曙违说购戮褐卧钒铱饯徽男嚷曝玛弟楼涨燃车扎心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,缓慢性心律失常诊断要点,症状 黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等 阿-斯综合征体征 心动过缓，可有心律不齐 大炮音、,葛检酵门定莉怕况签名已砒茬锥聋愿膨蛤钻扣胯掌功壤侠甥惦走幻拓梅殖心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,缓慢性心律失常的处理,病因治疗单纯窦性心动过缓者，可用阿托品12mg治疗，度型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理病窦综合征和度型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品12mg或异丙肾上腺素0.51.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器,侗竭狄砧腆仟钳塔弟联践存友瀑搽诞绣抚铁负荔构阁串绥埋像佣糙馅挚索心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,谢谢！,褪捡遮翰帘耸笋摹郎钥胶均隐矮蹲绩防拈聘抚煤累渡懦酬秆缆峭陈谤前榜心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理,
