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1、,概 念 是指由于调节生殖的神经内分泌机制失调引起的异常子宫出血；而全身及内外生殖器官无器质性病变。分 类 无排卵性功血 占 85，排卵性功血 占 15。,无排卵性功能失调性子宫出血,当机体受内部和外界各种因素诸如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。无排卵性功血好发于青春期及绝经过渡期,协和医院的不完全统计：在月经初潮的第一年之内，大概80%的青春期女孩月经是不规律的；在第三年大概50%人不规律；在第六年大概有10%的女孩不规律。而这10%的人基本上都是得了多囊卵巢综合症。,
2、病因和病理生理,青春期功血 是由于下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈有缺陷,无FSH 及 LH峰值出现，使卵巢不能排卵；绝经过渡期功血 卵巢功能衰退，卵巢对垂体促性腺激素的反应性低下，卵泡退变而不排卵。,各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕激素对抗发生雌激素突破出血低水平雌激素 间断少量出血，慢、长高水平雌激素 闭经，内膜增厚，不牢 固，突破出血，量大无排卵性功血也可因雌激素撤退出血引起雌激素撤退出血 一批卵泡闭锁，雌激素 水平下降，内膜脱落出血,子宫内膜的病理改变,无排卵性功血患者子宫内膜由于受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同
3、程度的增殖性改变，少数可呈萎缩性改变子宫内膜增生症（1）单纯性增生 1%（2）复杂性增生 3%（3）不典型增生 1/3增生期子宫内膜萎缩型子宫内膜,临床表现,症状最常见的症状是子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量因人而异：低水平雌激素 间断性少量出血，内膜修复慢使出血时间延长；高水平雌激素 长时间闭经内膜增厚而不牢固急性突破型出血。,体征 出血多或时间长者常伴贫血；妇科检查或全身无器质性病变。,【诊断】,功血诊断的三步模式：第一步，确定异常子宫出血的模式；第二步，除外器质性疾病；血常规和凝血功能，（除外白血病和免疫性疾病）妇科检查和B超（除外生殖系统炎症、肿瘤和外伤）妊娠实
4、验（除外跟怀孕有关的异常出血情况。）第三步,区分有无排卵。然后再做出具体的诊断。,诊断,详细询问病史 体检 辅助检查,辅助检查 诊断性刮宫 超声检查 宫腔镜检查 基础体温测定 激素测定 宫颈粘液结晶检查（经期出现羊齿状结晶）阴道脱落细胞检查（中、高度雌激素影响）血常规 凝血功能测定,1.全身性疾病 如血液病、肝损害、甲状腺功能亢进或低下等。2.异常妊娠或并发症 如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。3.生殖道感染 如急性或慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。4.生殖道肿瘤 如子宫内膜癌、宫颈癌、绒毛膜癌、子宫肌瘤、卵巢肿瘤等。5.性激素类药物使用不当及避孕措施。,【鉴别诊断】,【
5、功血的治疗】,1.一般治疗 加强营养，流血时间长者给予抗生素预防感染，适当应用凝血药物以减少出血量。2.药物治疗 3.手术治疗,青春期少女以止血、调整周期、促使卵巢排卵为主进行治疗;围绝经期妇女止血、调整周期、减少经量为原则。,治疗,一般治疗 支持疗法 改善全身状况（纠正贫血、加强营养）、劳逸结合、预防感染。药物疗法 治疗原则：青春期功血 以止血和调整周期，促排 卵为主 更年期功血 以止血、调整周期、减少 经量，防止内膜病变为主,性激素治疗 1)雌激素:大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生长，修复创面而止血。血色素很低时应用。2)孕激素:孕激素使增生期的子宫内膜转化为分泌期，停药后内膜脱落，出现撤
6、药性出血。由于此种内膜脱落较彻底，故又称“药物性刮宫”。3)雄激素:雄激素有拮抗雌激素作用，能增强子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。但单独应用效果不佳。4)联合用药:止血效果优于单一药物。,止血,青春期功血1)阴道出血不多，轻度贫血的患者可采用 口服复方低剂量避孕药，每日一片，共21天，停药来月经2）阴道大量出血 A）口服复方单相避孕药，每6-8小时1片，要求24-48小时血止，血止后每3日递减1/3量，直至每日1片 从血止算起共服20日，停药来月经,B）口服大剂量雌激素止血 妊马雌酮2.5mg，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1.25mg/d.从血止算起共日停药己烯雌酚mg
7、，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量1mg/d.从血止算起共日停药应用雌激素最后日加用孕激素，甲羟孕酮mg日禁忌,围绝经期功血孕激素止血妇康片mg(8片)，每小时一次，血止后每日递减/3量，直至维持量每日.5mg-5mg，至血止后日停药日发生撤药性出血出血多时可加用雄激素其他止血药,刮宫术 既能明确诊断，又能迅速止血。更年期出血患者激素治疗前宜常规分段刮宫。对青春期功血刮宫应持慎重态度。,调整周期,青春期及生育期无排卵性功血雌、孕激素序贯法：人工周期方法：妊马雌酮1.25mg 或雌二醇2mg从出血第日起口服，每晚一次连服日，于第日加用甲羟孕酮mg日，连用个周期雌激素可减半量或/4量,
8、雌激素,孕激素,人 工 周 期 疗 法,雌、孕激素联合法：适用于生育期功血及绝经过渡期功血 方法：从撤药性出血第5日起口服避孕 药每晚一片，连服3周，连续3个 周期后半期疗法：适用于青春期功血及绝经 过渡期功血方法：从撤药性出血第16-25日服用甲羟 孕酮mg日或肌注黄体酮20 mg 日，连用10天为1个周期，连用个周期,促排卵 克罗米酚,手术治疗 刮宫术 适用于已婚妇女大出血，或内膜癌高危因素者，最常用 子宫内膜切除术 子宫切除术,排卵性月经失调,多发生于生育年龄妇女。虽然有排卵功能，但黄体功能异常分二型：黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落（黄体萎 缩不全）,一、黄体功能不足,月经周期中有卵泡
9、发育及排卵，但 黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退子宫内膜分泌反应不良。发病机制：,、发病机制 病理性因素 神经内分泌调节功能紊乱卵泡期FSH缺乏卵泡发育不良雌激素分泌减少LH不足排卵后黄体发育不良孕激素分泌减少子宫内膜分泌反应不良。卵泡期颗粒细胞LH受体缺陷，使排卵后颗粒细胞黄素化不良，孕激素减少，子宫内膜分泌反应不良。,部分患者在黄体功能不足的同时，表现为PRL升高。生理性因素 初潮、分娩后、绝经前等。,病理 分泌期子宫内膜腺体往往分泌不佳，间质水肿不明显，或腺体与间质不同步。有时黄体分泌功能正常，但维持时间短。,、临床表现,月经周期缩短；经期、经量正常有时月经周期在正常范围内，但卵泡期延
10、长、黄体期缩短 不易受孕或孕早期流产。,、诊断,依据 症状：月经周期缩短，不孕或早早 孕流产：双相体温，但升温期小于 11日 子宫内膜病理所见：来月经8小时内取 内膜，显示分泌反应不良,、治 疗,促进卵泡发育）卵泡期使用低剂量雌激素促进卵泡发育，妊马雌酮0.625mg或17雌二醇1mg连续5-7日）氯米芬（CC）于月经第天每日口服氯米芬mg，共日促进月经中期峰形成HCG 5000-10000U在卵泡成熟时肌注,3.黄体功能刺激疗法:升温后HCG1000-2000U，隔日肌注,共5次 4.黄体功能替代疗法 黄体酮10mg,每日肌注次，共10-14日黄体功能不足合并高泌乳素血症的治疗溴隐亭2.5-
11、5mg,每日口服,二、子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全）,有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,、发病机制,下丘脑垂体卵巢轴调节功能紊乱黄体萎缩不全内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,、病理,月经期第五、六天仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。,、临床表现,月经规律，周期正常，但经期延长，长达9-10日,且出血量多。,、诊断,依据 症状 经期延长,周期正常 双相体温,但下降缓慢 病理所见月经第5-6日诊刮仍能见呈分泌反应的内膜，即残留的分泌期子宫内膜与出血期及新增生期的内膜并存。,、治疗,孕激素 调节性腺轴的反馈功能黄体及时萎缩内膜较完整脱落；方法：排卵后1-2日或下次月经前10-14日 开始口服甲羟孕酮10mg/日，连服10 日。有生育要求者用黄体酮肌注 无生育要求者可口服单相避孕药 H C G 促进黄体功能。,典型BBT,黄体功能不全,黄体功能不全,黄体萎缩不全,无排卵,妊娠,谢谢,
