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1、学习目标,1掌握NRDS病因、诱因、发病机制及临床表现、重要辅助检查（血气分析、胸片X线表现）及护理2 熟悉NRDS的定义、治疗要点。,概述,又名NRDS多见于早产儿肺缺乏表面活性物质所致(pulmonary surfactant,PS)表现为生后不久出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭病理以肺泡壁附有嗜伊红透明膜和肺不张为特点,病因,肺缺乏表面活性物质(PS)II型细胞分泌。降低表面张力作用。表面活性物质的成分：磷脂-蛋白质复合物。磷脂占90%（磷脂酰胆碱、磷脂酰甘油，鞘磷脂等）。蛋白有SPA，SPB，SPC，SP-D。,病因,PS18-20周开始产生，35-36周迅速增加。肾上腺皮质激素、甲状腺素
2、可增加PS量。母慢性妊高征、破膜时间延长、产前皮质 激素应用可使发病率减少,诱发因素,1、早产、双胎2、糖尿病孕妇婴儿：胰岛素拮抗肾上腺皮 质激素作用。3、宫内窘迫、产时窒息：缺氧损伤II型细 胞，缺氧肺水肿、出血抑制PS活 性。4、低体温、酸中毒：抑制PS合成,诱发因素,5、剖宫产：正常宫缩可刺激肾上腺皮质激 素分泌6、各种原因导致胎儿血流量减少：产科出 血如前置胎盘、母亲低血压7、肺部感染：II型细胞遭破坏,PS减少,肺泡表面张力增加,肺不张、肺顺应性降低,肺通气不良,低氧酸中毒,肺血管收缩阻力增加,动脉导管、卵圆孔开放,肺毛细血管通透性增加,液体纤维素渗出,透明膜形成,早产,窒息酸中毒,
3、剖腹产,发病机理,病理变化,1、肺不张2、肺水肿3、肺淤血和出血4、肺泡上皮坏死5、透明膜形成,临床表现,1、多为早产儿,常在生后不久(4-6小时)出现症状及体征2、表现为气急:进行性加重,间有呼吸暂停紫绀呼气呻吟吸气性三凹征听诊两肺呼吸音减低3、如能存活3日以上，可逐渐好转,并发症,主要发生于氧气治疗或机械通气过程中1、气漏：气胸、纵隔气肿、心包积气 间质性肺气肿 2、氧中毒：BPD、晶体后纤维增生 3、动脉导管开放：严重病例右向左分流、恢复期左向右分流 4、颅内出血：缺氧引起 肺出血：心衰肺水肿所致,并发症,5、呼吸暂停6、慢性肺疾病（CLD）：未成熟肺受高氧+气压损伤引起7、脑瘫问题,实
4、验室检查,1、血气分析：paCO2,paO2，pH 2、L/S比值：2:13、泡沫稳定试验：PS可稳定泡沫。取胃液、羊水或支气管分泌物0.51ml+等量95%酒精摇荡15秒后静立15分钟，试管上部较厚泡沫层（+），说明PS多。,胸部,胸部特点为低肺容量（小肺），可有：肺透亮度降低颗粒状影（肺泡细小不张）呈毛玻璃样改变（肺不张扩大）支气管充气征（支气管通畅充气）白肺、心缘不清,正常胸片,NRDS（小肺、网状颗粒影、支气管充气征）,NRDS（白肺+支气管充气征）,治疗,RDS的治疗原则1、纠正低氧2、表面活性物质的应用 3、对症及支持疗法,治疗,一、表面活性物质的应用1、制剂：天然（来源于羊水或猪
5、、牛肺灌洗 液，较好）、人工、混合三种制剂2、指征：40，34周（或35周）：FiO250-603、时间：最好在生后2小时内，6-12小时可再用 1次，效果更佳。,治疗,一、表面活性物质的应用3、剂量：第一剂200mg/kg，第二剂100mg/kg 加NS35ml稀释4、使用方法：A：患儿暂时脱离呼吸机，将表面活性物质于仰卧、右侧、左侧、再仰卧4体位各1/4量分次注入气管插管，每次注入后皮囊加压12分钟。B：患儿不脱离呼吸机，表面活性物质由气管插管侧孔注入。,二、氧疗 需监测血气分析，维持氧分压在50-80mmHg，应加温、加湿（一）鼻导管、面罩、头罩吸氧,治疗,治疗,（二）持续呼吸道正压（C
6、PAP）1、作用：早期CPAP应用能减少机械通气的机会；能减少肺萎缩、水肿及保护表面活性物质的功能。2、适应症：轻型或早期RDS，需FiO20.4，维持PaO2 50-80mmHg，PaCO2 55mmHg；中度RDS与PS配合使用。,治疗,（二）持续呼吸道正压（CPAP）3、方法 采用鼻塞或鼻咽插管 压力2-10cmH2O，一般2-6cmH2O 气源流量5-12升/分 用时必须留置胃管减压,治疗,（三）机械通气（CMV）1、适应症：CPAP无效：FiO2大于60%，压力 8cmH2O，PaO2 6070mmHg 反复呼吸暂停,治疗,（三）机械通气 2、方法：同步间隙指令通气（SIMV）或辅助
7、/控制通气（A/C）潮气量目前多主张设置为5ml/kg降低肺损伤。倾向于开始用较短的吸气时间（0.3-0.4秒）。PIP20-25cmH2O，PEEP4-6cmH2O，RR20-40次/分。,治疗,（三）机械通气 上呼吸机后半小时测血气根据血气结果调呼吸机参数,治疗,（四）高频震荡通气（HFOV）应用CMV氧合无改善可用,治疗,三、NO治疗：较强扩血管作用，用于肺动脉高压。,治疗,四、其他治疗1、纠正酸中毒2、支持疗法3、抗生素,并发症治疗,一、PDA问题（一）PDA的表现：RDS恢复期出现不明原因的持续的呼吸暂停；心尖博动明显；心率增快（160/min），心脏收缩期或连续性杂音；心功能不全的
8、表现 PCO2增高；氧依赖增加；肝脏肿大。X线胸片示心影增大，肺血增多；,并发症治疗,（二）PDA治疗指征：应用呼吸机的1000克的早产儿有明显PDA 症状时，不管是否存在明显左向右分流的 体征，都应该治疗 1000克的早产儿，仅在有血液动力学有意义的PDA并发呼吸或心血管系统体征时应用 消炎痛治疗。,并发症治疗,（三）PDA治疗：1、用消炎痛或美林，无效并严重者手术。2、消炎痛用法：共用3次，每剂间隔12小时。首剂0.2mg/kg;第二、三剂0.1mg/kg(2天）,0.2mg/kg（2-7天),0.25mg/kg(7天)。,并发症治疗,（三）PDA治疗：3、消炎痛副作用血小板功能影响：胃肠
9、道、肺出血等脑、肾、肠系膜动脉血流影:肾功能影响、NEC影响胆红素代谢,并发症治疗,二、呼吸暂停防治俯卧位：15头倾斜保持高PaO2(60-70 mmHg)用OG 代替 NG喂养延迟奶瓶喂养将保温箱温度设置在NTE的下限震荡水床药物,并发症治疗,三、CLD1、定义：对于=32周出生在生后28天仍需用氧者称为支气管发育不良（BPD）或慢性肺疾病（CLD）2、激素治疗,护理,一、护理评估1、健康史 2、身体状况 3、心理社会状况,护理,一、护理评估（一）健康史1、胎龄、出生史、有无窒息抢救史2、出生后几小时出现症状3、母亲分娩前用药史，母亲有无糖尿病病史。,护理,一、护理评估（二）身体状况1、生命
10、体征，观察呼吸状况，是否存在气促、鼻扇和青紫。2、了解血气、电解质和酸碱平衡情况3、根据胸片了解RDS的进展程度。,护理,一、护理评估（二）心理社会状况1、评估家长对本病的了解程度和对患儿的关注程度，2、评估家庭经济状况。,护理,二、护理问题 1、不能进行有效呼吸 与肺泡表面物质缺乏有 关2、体温不稳定 与早产及保温不当有关3、营养失调-低于机体需要量 与摄入量不足有 关4、有感染的危险 与早产免疫功能差、损伤性 操作及人工气道有关5、合作性问题 水电解质酸碱失衡、肺气漏、氧中毒。,护理,三、护理措施1、正确氧疗，防止低氧和氧中毒：氧气加温、湿化，FiO2、PaO2监测，保持SPO28595%
11、。2、CPAP及呼吸机应用时保持患儿安静以防气漏发生，及时清理呼吸道痰液以免影响使用效果，并留置胃管。,护理,三、护理措施3、尽早使用肺表面活性物质：用前充分吸痰，用时力求药物均匀分布，用药后及时调整呼吸机参数防止肺损伤或过度通气。用后6小时内禁吸痰。,护理,三、护理措施3、保持气道通畅：在肩背部垫一薄的毛巾卷，有人工气道者定期气管内吸引但避免过勤吸痰。4、维持正常的体温：将患儿置于辐射床或保温箱中，选择中性环境温度。,护理,三、护理措施5、保护性隔离：接触患儿前洗手，做好口腔、皮肤、脐部护理。布类等物品消毒。6、注意输液总量及控制输液速度，防止肺水肿。7、保证营养：保持血糖稳定，病情稳定后尽
12、早予少量的肠内营养。,护理,三、护理措施7、并发症的护理 PDA：限制液量与速度，消炎痛剂量正确，观 察药物的毒副作用；肺动脉高压：可采用NO吸入疗法；气胸：非张力性气胸，无临床表现者可观 察，必要时抽气；张力性气胸应持续 胸腔闭锁引流,护理,三、护理措施8、健康教育 A 让家长了解治疗过程与进展，取得最佳配合。B 着重定期随访，曾用氧治疗者在出生后4周 或矫正胎龄32周到眼科进行眼底检查。检查 体格、智能及行为发育并予以指导。,预防,一、产前预防1、预防早产、窒息，预防母亲糖尿病2、母亲产前皮质激素（ACH）应用：34周24h后起效显著，产前17天应用地塞米松12mg(I.m)q 12 h 共2-4次,预防,一、产后预防1、适应症：胎龄28周；体重1kg。2、时间：在婴儿呼吸开始前或呼吸机正压呼吸 开始前应用。使用越早效果越好。3、剂量：100150mg/kg,一次。4、作用：可预防RDS发生或减轻发生后症状。,预防,三、联合预防：1、适应症：产前预防较晚，母用药后未足 24小时分娩；宫内窘迫严重。2、方法：产前孕妇用ACH+产后新生儿用PS,谢 谢！,
