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1、主要内容,解剖 生理病理诊断治疗,1,前列腺是男性下泌尿道的一部分,2,膀胱,前列腺,尿道,3,前列腺及其附近组织的解剖(1),阴囊中隔,尿道球,球海绵体肌,输尿管,膀胱,前列腺,尿道,阴茎头,耻骨联合,输精管,精囊,输精管壶腹,射精管,直肠,肛门外括约肌,前列腺及其附近组织的解剖(2),4,前列腺及其附近组织的解剖(3),5,前列腺及其附近组织的解剖(4),6,McNeal分区:1.外周区(前列腺炎及前列腺癌好发部位)2.中央区3.移行区(前列腺增生好发部位)4.前列腺前纤维肌 肉基质区,良性前列腺增生(BPH),良性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia)是引起
2、中老年男性排尿障碍的最常见的一种良性疾病主要表现为:组 织 学：前列腺间质和腺体增生解 剖 学：前列腺增大(BPE)尿动力学：膀胱出口梗阻(BOO)临床症状：梗阻及尿路刺激等下尿路症状(LUTS),7,8,BPH组织学发病率,Berry et al.,1984,BPH的发病率随年龄而增加；80岁80%患者有BPH。,年龄,90,发病率(%),80,70,60,50,0,10,20,30,40,BPH临床发病率,9,BPH的病因,具体机制尚不明确年龄的增长有功能的睾丸 可能是由于上皮和间质细胞的增殖与细胞凋亡的平衡性破坏引起,10,BPH的病理：前列腺体积增大,11,12,BPH的病理：平滑肌比
3、例增高,密度 平滑肌 腺细胞 腺泡腔正常45%21%34%BPH60%12%28%,BPH肌纤维/腺体组织比例5:1正常前列腺肌纤维/腺体组织比例2:1,13,BPH的病理生理:膀胱出口梗阻(BOO),I.动力因素,II.静止因素,交感神经张力膀胱颈部尿道前列腺,前列腺组织自身大小情况,BPH的病理生理,前列腺体积增大 尿道受压变形,狭窄 尿道阻力增加 机械性梗阻(静力性因素)前列腺平滑肌张力升高 膀胱颈部和尿道内压力增加 尿道阻力增加 动力性梗阻(动力性因素)机械性梗阻 膀胱出口梗阻（BOO）动力性梗阻,14,BPH的病理生理,膀胱出口梗阻(BOO)膀胱压力增高，膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌
4、不稳定，出现膀胱刺激症状尿道压力持续升高,逼尿肌不能克服压力,出现梗阻性症状逼尿肌失代偿尿潴留及上尿路改变（肾积水、肾脏损害等）,15,BPH的临床症状,BPH,16,膀胱出口梗阻,非自主膀胱收缩,梗阻性症状-排尿不畅-尿流减弱-排尿延长-终末滴沥-排尿不尽感最大尿流率减少尿后尿残余,刺激性症状 尿急-尿频-夜尿-失禁膀胱容量减少,下尿路症状（LUTS）,逼尿肌伸缩力减弱,17,Br J Gen Practice 1993;43:318-321,BPH影响患者的生活质量,%,BPH影响患者的生活质量,18,75%BPH病人感到生活质量受影响,45%BPH 病人认为性生活受影响,BPH的并发症,
5、膀胱结石 血尿急性尿潴留肾脏损害 尿路感染,19,20,具有LUTS症状的50岁以上的男性病人:1.病史 2.体检 3.尿检 4.血清PSA 5.超声检查 6.尿流率检查,BPH的诊断,病史,21,1.LUTS症状出现的特点、持续时间及伴随症状2.手术史、外伤史3.既往史4.药物史5.一般状况6.国际前列腺症状评分(I-PSS)7.生活质量评分(QOL),BPH的诊断,国际前列腺症状(I-PSS)评分表,22,国际前列腺症状(I-PSS)评分表,轻度症状:07分中度症状:819分重度症状:2035分,23,生活质量评分(QOL),24,体格检查,25,1.腹部及外生殖器检查2.直肠指诊(DRE
6、)评定前列腺形状及体积的基本方法3.局部神经系统检查,BPH的诊断,尿常规,26,确定是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖,BPH的诊断,血清PSA,27,血清PSA升高4ng/ml 前列腺癌穿刺活检的指征,BPH的诊断,超声检查：经腹部超声，经直肠超声(TRUS),28,可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声及残余尿量 可以了解泌尿系统其它器官的情况,BPH的诊断,尿流率检查,29,最大尿流率（QMAX）平均尿流率（QAVE）,BPH的诊断,尿流率检查:,最大尿流率值的意义:15 ml/s 正常 10-15 ml/s 临界 10 ml/s 排尿阻碍,30,BPH的诊断,31,治疗方案,药物治疗,外
7、科手术,观察等待,BPH的治疗,观察等待：轻度LUTS症状（I-PSS7的患者)1.注意生活方式:适当限制饮水，限制酒精、咖啡因的摄入等2.注意合并用药3.了解相关知识，及时就诊,32,BPH的治疗,手术治疗：重度BPH患者LUTS症状已严重影响生活质量且药物疗效不佳的出现以下并发症者1.反复尿潴留2.反复血尿3.反复泌尿系感染4.膀胱结石5.继发性上尿路积水,33,BPH的治疗,一般外科手术:经尿道前列腺电切术(TURP):金标准经尿道前列腺切开术(TUIP)微创手术:激光治疗经尿道针刺消融术(TUNA)经尿道微波热疗(TUMT)前列腺支架,34,BPH的手术治疗,35,治疗方案,药物治疗,
8、外科手术,观察等待,BPH的治疗,药物治疗已成为BPH的主要治疗方式,36,每1000男性中使用BPH药物的人数,每1000男性中前列腺手术的人数,37,19922003美国治疗BPH方式的变化,药物治疗,TURP,药物治疗已成为BPH的主要治疗方式,38,睾酮 双氢睾酮 5还原酶 5还原酶抑制剂 双氢睾酮是维持前列腺发育生长的主要雄激素，抑制5还原酶可减少双氢睾酮的合成,从而使前列腺生长停滞甚至发生萎缩。,39,5还原酶抑制剂的作用机理,5还原酶抑制剂,仅适用于前列腺较大的患者(40g)对于平滑肌张力异常为主的患者疗效差或无疗效起效慢,6个月才能达到最大疗效可影响性功能可降低血清PSA水平,
9、影响前列腺癌的诊断,40,5还原酶抑制剂,非那雄胺-保列治-默沙东依立雄胺-爱普列特-江苏联环度它雄胺-安福达-葛兰素史克,41,植物制剂,作用机理不明无大规模临床医学证据个体差异性明显,42,植物制剂,普适泰(花粉提取物)-舍尼通-葛兰素史克中药前列康前列舒乐癃闭舒泽桂癃爽,43,1-受体阻滞剂,美国泌尿协会 BPH 治疗指南2011解除症状最佳的单一用药疗法。虽然在不良反应方面存在者轻微差异，但专家组相信阿夫唑嗪，多沙唑嗪，坦索罗辛，特拉唑嗪的临床疗效一致,最常用的BPH治疗药物,45,植物(自主)神经系统,交感神经,迷走神经,去甲肾上腺素(神经末梢)肾上腺素(肾上腺髓质),多巴胺,乙酰胆
10、碱,46,交感儿茶酚胺系统,47,肾上腺素能受体分类,受体,受体,1,2,1,2,3,48,肾上腺能受体分布和生理作用,器 官 优势受体 生理作用 心 肌 1 2 心肌收缩力加强 心率加快 支气管平滑肌 2 支气管扩张 血管平滑肌 1 血管收缩 1 血管舒张泌尿生殖器官平滑肌 1 肌肉收缩 2 肌肉舒张 脂肪组织 2 抑制脂解 2 1 刺激脂解 中枢神经 1 释放5-HT,血小板 2 聚 集肝 脏 2 糖原分解 2 糖原分解胰 腺 2 抑制胰岛素分泌 2 刺激胰岛素分泌骨骼肌 2 糖原分解肾 脏 1 肾素分泌CNS 1 2 升高血压 2 降低血压眼 2 升高眼内压淋巴细胞 2 调节免疫功能,器
11、 官 优势受体 生理作用,49,1-肾上腺素能受体刺激的调节作用,中枢神经系统5羟色胺释放,心血管系统血管平滑肌收缩增强肌收缩力心肌的合成代谢蛋白质合成细胞生长,下泌尿生殖系统：平滑肌收缩膀胱颈尿道前列腺子宫输精管,1-肾上腺素能受体在下尿路的分布,50,膀胱颈，前列腺和近端尿道的主要受体是1受体前列腺是由无数平滑肌纤维和连接基质组成，它们的张力是受1-肾上腺素受体所调节逼尿肌的高张性与膀胱中1-肾上腺素受体的数目和活性增高有关,1-阻滞剂治疗BPH的原理,52,1-受体阻滞剂的作用机制,交感神经刺激,1-肾上腺素能受体刺激,1 受体阻滞剂,1-肾上腺能受体的选择性,Foglar R,et a
12、l.,Eur J Pharmacol Mol Pharmacol Section 288,201,1995Forray C et al.Mol Pharmacol.1994;45:703-708.Michel MC.J.Auton.Pharmacol.1996;16:21-28,起效快+阿夫唑嗪1和坦索罗辛2自第一剂开始对改善峰尿流率起效特拉唑嗪起效有些许延误 起效明显可改善IPSS 4至6分，以及增加峰尿流率2至3毫升3,1-受体阻滞剂的疗效,1Marks et al.Urology 2003,62,888-8932Lepor Urology 1998,51,892-9003AUA Prac
13、tice Guidelines Committee,J.Urol 2003,170,530-547,1-受体阻滞剂对 LUTS的疗效,-8,特拉唑嗪,阿夫唑嗪，多沙唑嗪，坦索罗辛，特拉唑嗪对LUTS的效果相似,Meta-analysis2003 AUA guideline on management of BPH,*特拉唑嗪相对阿夫唑嗪,p0.10,*,1-受体阻滞剂对心血管/神经系统的不良反应,减轻1-阻滞剂心血管效应的主要途径,采用缓释或控释剂型,降低血浆药物高峰浓度。采用尿道选择性相对较高的药物。,对照 阿夫唑嗪 多沙唑嗪 坦索罗辛 特拉唑嗪 射精障碍 1%(1-1)-0%(0-2)10
14、%(6-15)1%(1-2）勃起障碍 4%(3-5)3%(1-6)4%(1-8)4%(1-8)5%(3-8)性欲 3%(3-4)1%(0-4)3%(2-6)3%(1-5)5%(4-7),AUA Meta-Analysis 2003,1-受体拮抗剂对性功能的不良反应,多沙唑嗪和特拉唑嗪 8-20%坦索罗辛和阿呋唑嗪 4-10%(与安慰剂同),1-受体阻滞剂停药率,60,1-阻滞剂治疗BPH的优势,起效快,48小时临床效果明显可使最大尿流率增加2030%使LUTS改善3050%不影响血清PSA水平,61,BPH治疗指南,病史-体检-实验室检查-物理检查-,绝对指症：难控制的尿潴留反复的尿道组织感染肾功能不全膀胱结石反复的血尿症前列腺增生引起的膀胱憩室增大,非绝对指症,高下泌尿道症状评分,-阻滞剂如：桑塔 OD,无效,前列腺 50 g,前列腺 50 g,低下泌尿道症状评分,加用5-还原酶抑制剂,无效,前列腺切除术,观察,谢 谢,
