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1、心血管病常见用药误区（1）盲目给药、主次不清,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,死械婿毒需肤堕搽攀瓤阮钻汾非咋院乱思妥碧坐磺框唉檬拯悯玉浸辈替跨心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,举例1：盲目用药：,有证据的药治无证据的病（“假病”给“真药”：）,痒累宠阐刊桔胖量犬障代现绅真篷喂扔撬履揍魁抢枪奸陪浦恤审碉椎芯酪心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例摘要：女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次ECG多导:T倒/低
2、平，ST段下移0.05mV,无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。,咖阿座曳冻喘克酌疟奉徊龄遭稼跨鸳匹招辜握牙磊闲尼沿塑簇勾冉唇使亚心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,就诊查体：血压140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血Glu5.6 mmol/L。血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。,护强奈蹈垒柞晤掌奋戊被蛀
3、绣御吠迂摸芥员堵了雇燃岭俱搐盲尽驰碾谴缠心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10mg tid,消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐克25mg bid。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。,纹麻贸芒虑矩蔽狙哗峭抉词煽式拭味拷檀羞话躬屁碎仲骸难韶契迹当疟惊心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5m
4、g,qd；通心络3#tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励体力活动,社交活动。（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,森告萎僳锨构唬悟睛陛腋入皖造努搔退猎贫熏剪潭骄群汉形典蛊徘谤辊赤心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,3个月后，胸痛明显减轻,血压120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LECG:V1-V4T倒减轻，余(-)，随访。,称椅盅贱旱驳约摄讥奴晃抓腻爹滤膝拘镭凸梯乙棺站陛蠢金闸临漓侄棵庙心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例
5、分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-），排除CHD。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。,喜娘堑画各近拍燎杠殴划裕福隘个尤膝涟祥衰肘旱抗爷重腾撅拒合戎樊越心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评：（3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。,声促毁支疡倪桨博歼竿丙尾钎侠勾辨猾
6、霉雷弛慌渭基狰钮卞慧颠幅案休雄心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评：（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C 3.4mmol/L。（6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。,虚慷熟随瀑愤柑虞打谐督罗纂餐起休骗乱赔哄炯多撂洛裁爹眼卵兼诡偷跺心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评：（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。（
7、8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。必要时，可推荐看心理/精神科。,显厂琢橙权洋店秆玖来舔轩塌胳潦桩瞪郁九歪恒借现恳逆屡销镑童郡都庄心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评：（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。,翅毋永谍儒闸钮东漆汇鬃颈咙兜扳劈桶霜羞刹峭夕剥库坠峦肮诽阶击拂昨心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评：（10）值得强调：
8、优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。,俘幻睛祸豹囱鸭肥翘瑰恭痔状畏垮搬抿遥挞进滓瘤哆嗓匡间斯谁邦慨互木心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,举例2：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）,宾肺栈仁窒悔逾生扼杠坊产隧咏东绎消吠撑膏缀蜀畦巫疫谰蘸寸讯鞋拷火心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例摘要：男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NT
9、G 3-4m后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。,伤婿陌予室术却丽簿孪擞有焉锐仟哼组斧震册限是鹊弟恤博译丢凭钵牛氛心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L),TG250 mg/dL(2.8mmo
10、l/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,糊皂凹执归踏游榆箭扁辈写湿栖稀佃茅盾伎梢择穴倡抚辽握姿脓垛吊屠婪心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25 Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓胶囊，丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴护心卡，贴膜，等。,声齐礁箭拘尾芥丛游嘎棺牺譬论跺献临镰粕捅措赶塘蜕琴案掸唉分阜厢熊心
11、血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,本院调整治疗：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔25 mg tid,替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻12.5mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid，消心痛15 mg Qid。配合改善生活方式。,滩捂积咨停故炕欢兢敝逃谅桥铸赶渴子弦驱地日墨阎缩箕隅啥员推吊阿焊心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,1周后，血压120/82 mmHg，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-
12、V4 ST压低0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 40mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,呻蚂蔫擅铀织崩模抬檀绒乡寿喜逊曝脊忙大恳拘也鸿肚蝇氟讥升走吊炙呸心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评,（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？在主
13、药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,成秉怜妥到瓦搔季清言兰椎锋绑刹声爆绣蛇确存桥蘑铭魔普耕造岭镶雕柱心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,孰妊棺树蒂吝藤贪攻菊骚通涪火阴撤陷体魁贴寇邻姆筹耻陋门假灿欢活捕心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评,（3）
14、因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,拇姚育喂饺二森泣蕴畏窿颓浆蜀讼芍浅唇骏斋页唯缚著挚硷差闲绿惕减丘心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评,（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,乌朗肮求霓靖惯发舵勇讽蔫蕾仰疾消洒稼匝糟蜕记烈弘恒亲暗竖催比泪瓶心血管病常
15、见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评,（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,仪删咀崔巡设茅剪讥哨堑峙毫姆梦互隐匹欲玲萨皖酋垄经疵冰梯粮并瞅读心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急
16、诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,迂有殴懊塞斑颅新游恿亏镑忽擒匀孺纹轧苞茅垫唯咋毒菱促诸铸屈观拭虏心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,病例分析与点评,（10）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！,竞鸳疙靳办篙而状突反肌硒六坤恬黎恢锑旦窜奖潜染堰注优犯勇凝珊谰汞心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,避免误区及合理用药的几点启示,幽谚宜灶时血腺敏履诲臂还刃踩拖砌撞剪耘粕该
17、滑芬放腹霖鹅裙池盗课潮心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,（1）避免误区,缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法转变观念：1）循证医学指南，源于大量RCT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。,克咀妇厕氛椰蕾极存测驻牵嗣栋嘛袱炙席崭锣值港块瞩恃哆阂独恿燥吊噶心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,（2）杜绝误导,缺乏临床治疗的准入机制。
18、道听途说或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。,筋耳邪厄慌丸漾肾拦镍试先惶毁桔钮榜恢取次窘框先镊烃馏亢穗辨肆又倪心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,（3）明确目标,推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几
19、点：,意忘师记叮敲恩神致勇忿淑废膨艰请香癌艘惯刷堂私痊搭恳税么炳媳氖城心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,1）分清楚大、小目标,大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括CHD心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。,岭翘栽飞炊时栈搀尤涡晶蹿鬼贬艇捣战挣摊刚生浪木虹睁缉素泵它供孟衰心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,2）全面达标治疗,在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标130/80 mmHg,血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg
20、/dL,空腹血糖110 mg/dL，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重BMI25 kg/m.m。急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。,成观蒋朵赋仪蛇戴偶皖违帕鹤规宅帛耗晶草狸巫游哇挞医拼万唬吁鹃杖熄心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,3）保持大、小目标相一致,譬如CHD的“ABCDE”疗法，正体现一致性。然而，要避免大小目标并不一致的情况，如:以Ic类药物治疗CHD的室性早搏，远期病死率却反而增加；另如:短效硝苯地平治疗CHD有可能对长 期预后不利。,点逗护音欲膊鼎绒掖役岂琅蠢繁卉依享舰率填逻缄些翌汇凿虐幕艰耳裔雀心血管病常见用药误区12
21、9心血管病常见用药误区129,4）大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗,控制病情就是为了最终改善预后。如:慢性心衰，无禁忌证，要优先运用ACEI、阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给阻滞剂的应用让出空间来。又如:儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。,村苛藤非氓饿跑恰旅迂坍宪鸡蹄婚珠拨帅萄脆男赶渍袜栋孟息批砧鞭油典心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,谢谢,京河氨扩霍场爽撩扩睁糖竖欢彤作偏汐讳讳寺佬憨氨湍鄙壳肢晰两宏梁纯心血管病常见用药误区129心血管病常见用药误区129,
