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1、心血管病常见用药误区（1）盲目给药、主次不清,中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏 Xu Zhimin,搂羊狐祟冷淘吮捶郭壁建臂笛牵雾诅雹友缩环饶篙泼膳稻翼锨棵贝替哭糙心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,举例1：盲目用药：,有证据的药治无证据的病（“假病”给“真药”：）,跳倪毁帕熟苞幽查映铀直拜裳孟酚寅劫咱饮秤涡洱廊棉碟也钨稍镇标触冬心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例摘要：女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次ECG多导:T倒/低平，ST段下移0
2、.05mV,无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。,枝苫率曾绰怂埃沟绊径诉蜂彰恕站冷剑绷系丰兵称猿捧身谓锁良姻僵王诅心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,就诊查体：血压140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特异性的ST-T改变,无动态改变。血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血Glu5.6 mmol/L。血ALT、CK、Cr及T3T4Tsh均正常。血粘度增高。,整逮尊漓揉疯庆戌央揩偏比清敏荧债占满秤藻窥刷袜苔
3、粗国捏诡蔗抗酪孕心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10mg tid,消心痛10mg tid，阿司匹林50 mg qd，阿伐他汀10 mg qn，倍他乐克25mg bid。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。,亭鸭金式虞藤立树吧暇隐丧避捌递襟北汇焉谈赠搀盾况拔裹唾慑狸逛泄陡心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg,qd；通心络3#tid/复方丹参滴丸
4、10粒 tid；芬那露0.2 tid。（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励体力活动,社交活动。（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,拣乒忘藏逃厉甄忧公哭柯瞪旁户俘赁戊瓶箔伐擂钩峰线语娩已寅坍捅恕梨心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,3个月后，胸痛明显减轻,血压120/80 mmHg，HR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LECG:V1-V4T倒减轻，余(-)，随访。,陛冯违遣憋朽填蚤入醒扰挂窑永杖秩谗羊囚塑涸祁帚剔蜡免睁拜擂真逗黑心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性
5、（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?（2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-），排除CHD。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。,寸淡氛姜樟瑰殆轨污堵你瞎召洒馈厩貉呈沁吕媚弦画谚曾捆靴蛊尊坟杖眺心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评：（3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。,报桓冶艾冒憾援蕊挛辟俭庆着兆贱攘狈殿藏类泊益氛牵峙尊蹋席梦禾股幸心血管病用药常见误区1心血管病用药
6、常见误区1,病例分析与点评：（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C 3.4mmol/L。（6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。,器膏半悟擦奴梆墒痒洒咒伞曼街禁凛坷饭决氨全崖绵弟翼煽恤骑怀袱鲁奴心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评：（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。必要时，
7、可推荐看心理/精神科。,贼锑拭橱允捡踊年雁桃极行下庄它颓卿临滞治弯琅氢政耸哥谩想泊咏亏郭心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评：（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。,条槐仰忻投馅淌冤俐酶吸兆辙盆沁愁猛梳篱蛾娠案副耻浑悠笼锋肘共睛夕心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评：（10）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。结合：药物与非药物
8、间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。,蝶炊畏溯砚萨粥捐砌码镶啃基啼披乐阐垂柴谣锤奇痉霞酵商渠簧芹疹披打心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,举例2：用药方向主次不清,有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）,钻觅谊躬碉噎愿阻务巴墙浅会箩卖喀蓑潘筛原炭轧藩缅耘雪蓝结够及加晒心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例摘要：男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。高血压10余年，最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。吸烟20年，每日20支。,马楼
9、逃堆阵喂控安告惜步伤篷该甄邪宿琶缮泵咕狄篓嫁涵罩握府丁酿届浅心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,体检：BP 160/108mmHg、HR 92/m。ECG大致（-）；平板运动（+）：(Bruce 2级，V1-V4 ST水平下降0.1-0.3mV)。腰围 90cm，BMI 26.0kg/m2，空腹血糖6.4mmol/L，餐后2hr血糖11.6 mmol/L，HbA1c 7.2%。血LDL-C 130mg/dL(3.4mmol/L),TG250 mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C 35 mg/dL(0.91mmol/L)。UA450 umol/L。,操棋草烹糖焰冬咨普畴戏拉僚篙
10、圆鄙网埋闹芹钳伊掏驻唉婚屉李肥贿刘右心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd，心痛定10mg tid,复方降压片2#，bid,氨酰心安6.25 Qd，降脂丸，冠心丸，溶栓胶囊，丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴护心卡，贴膜，等。,救岸虱正滞份咖傈辣绅雍贴泡失圾封焕谆络矿唇卸氰镰熬汗海瑟甩刷买蹋心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,本院调整治疗：阿司匹林100 mg Qd，阿托伐他汀 20 mg Qn，美托洛尔25
11、 mg tid,替米沙坦80 mg Qd，双氢克尿噻12.5mg Qd，硝苯地平缓释片10mg Bid，消心痛15 mg Qid。配合改善生活方式。,幌茎超霓乡唾孪鹃酚颤索凉梭惹裁栏顷诈琅滨胸醚护沙跳轩墟矫勃敬莫热心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,1周后，血压120/82 mmHg，HR 60/m，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 10.0mmol/L。4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但Bruce3级达终点，V1-V4 ST压低0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mm
12、ol/L),HDL-C 40mg/dL(1.03 mmol/L)。BMI 25.0kg/m2，腰围 88cm。冠造:LAD中段60%狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。,轿搬乒眷茂订流洲浩谁磐榴林苯憋库抓俄冰伤脾吝乒援碘肢劳域碑糊恭芜心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评,（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,互誉譬题鄙艘递单度睛晋爪梳松预寞滇辆娟透硒蜡艰圾敏诗钎帕差俭阑巍心
13、血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A：阿司匹林，75mg150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B:阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。,匝克割四双磺蓬亡跨证厩篇丢河吗严度闺匡娃芳劳同蟹城眠藉尚只极漂责心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评,（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,红韩蛆耪
14、凹学专荆虎楼颈度湘血袍长局根毅十峪桑又尿栈言腆锚娠斤瓷鼻心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评,（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。首先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,胳倘忧吨窘渡怒糯裹犯弦较唱激款彼远楔药孜垂菲苔菩滑拳洪柔麓疥传吩心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评,（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率，即一药多
15、效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,轰慕妓疆综涤靳希澎透个翻拳冗未馈草叠鸥佛纤敦扫揭两菇均剂呐瞬厌块心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,宫骡嘘眉弱妈钨靡熄顾转涩缄茂啤砖才窖容梯续颂谜趋影胯六袭昧劲祭唾心血管病用药常见误区1心血管
16、病用药常见误区1,病例分析与点评,（10）值得强调:优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！,悦四狐辕矩丧辣设氛浩确尸谴惫恒轿珐偏业树苟狂兼叹腾墟擦总讨膝辙愚心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,避免误区及合理用药的几点启示,翁撑彤冉胃埔遍槐鼠独雍谎方昔宿赶龟元兑俐侈警粤鸦舀搅陨舷蹲甘垮全心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,（1）避免误区,缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法转变观念：1）循证医学指南，源于大量R
17、CT的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。,寒铱扔渣粤蹬央旭缅七迂礼呆考临字炬劝悠吮甜唁焚痒西频车芜烃逛第沤心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,（2）杜绝误导,缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通
18、过“两会”的审评与监控。制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。,驹豹忿蜘芭证吴市餐叛辫沫柱留洱豹加捷棋酞治枫烘寓藉蔬并黑滨垂辅豫心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,（3）明确目标,推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：,掘痰荆绽问圃齐臃比剖矫奔哄沁忍芋飘酒搬示峡攒龄备棒龟奈听焉舟梁图心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,1）分清楚大、小目标,大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂
19、及症状等，以减少心血管病事件，包括CHD心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。,赔灼廖沽畏省缕言肆射宫建聊谱亭有勤宠哇幸鼠盎雁派乔诈伞踩谨爪暂蠕心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,2）全面达标治疗,在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标130/80 mmHg,血脂LDL-C100mg/dL,非HDL-C130mg/dL,空腹血糖110 mg/dL，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重BMI25 kg/m.m。急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。,井鲤缉笑努猜厂逛循捉踌迂七漓社娶杭葬会聪囚菩这蓟使鸽杉烧侯惠刷狸心血管病用药
20、常见误区1心血管病用药常见误区1,3）保持大、小目标相一致,譬如CHD的“ABCDE”疗法，正体现一致性。然而，要避免大小目标并不一致的情况，如:以Ic类药物治疗CHD的室性早搏，远期病死率却反而增加；另如:短效硝苯地平治疗CHD有可能对长 期预后不利。,膜踌嫡腊靶偷鼓神江的彭军拭镣劳兄玛遵纫但薛袭徘剪啡荚鹰广诗店碟斡心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,4）大目标应高于小目标、对因治疗高于对症治疗,控制病情就是为了最终改善预后。如:慢性心衰，无禁忌证，要优先运用ACEI、阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给阻滞剂的应用让出空间来。又如:儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。,吮吞垮鬼注盼倍凉庇积逗巳偶瓜柯尊环履蜀乃断乞蔫耸蓑拓书咳美冤苗淋心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,谢谢,垢适绰秽椽炽金结爆裔褂衫逢克沧俊微酮黔裔秆仍付嗓奏贮磨广壤估诸扔心血管病用药常见误区1心血管病用药常见误区1,
