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1、妊娠合并糖尿病,妊娠合并糖尿病：包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)和妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus.GDM),诊断,美国糖尿病学会(American Diabetes Association，ADA)在 201 1 年对 GDM 的诊断标准进行了更新，WHO 在 2013 年也制订出妊娠期高血糖的诊断标准同时，研究表明，妊娠期轻度高血糖的严格管理可显著改善母儿结局（A 级证据）因此，本指南推荐采用国际和国内推荐的新 GDM 诊断标准,诊断,一、PGDM 符合以下 2 项中任意一项者，可确诊为
2、PGDM。1妊娠前已确诊为糖尿病的患者。2妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。(1)空腹血浆葡萄糖（FPG)7.0 mmol/L。(2)75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)服糖后 2 h 血糖11.1 mmol/L。(3)伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖11.1 mmol/L。(4)糖化血红蛋白 HbAlc)6.5，但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。,GDM 高危因素,包括肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患 2 型糖尿病(type 2 diabetes
3、mellitus，T2DM)GDM 史巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等,诊断,二、GDMGDM 指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿病标准，应将其诊断为 PGDM 而非 GDM。,诊断,GDM 诊断方法和标准如下：1推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75 g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml，分
4、别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2、3h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75 g OGTT 的诊断标准：服糖前及服糖后 1、2，3 h项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。,诊断,2孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24-28 周首先检查 FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG4.4 mmol/L，发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT。FPG4.4 mmol/L 且 5.1mmol
5、/L 时，应尽早行 OGTT。3孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT。4妊娠早、中期随孕周增加 FPG 水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPG 水平不能作为 GDM 的诊断依据。5未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT 或 FPG 检查。,妊娠期监测,一、孕妇血糖监测1血糖监测方法：(1)自我血糖监测：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2
6、h 和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖(FBG)及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次；(2)连续动态血糖监测（CGMS)：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多数 GDM 孕妇并不需要 CGMS，不主张将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。,妊娠期监测,妊娠期血糖控制目标：GDM 患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后 2h 血糖值分别5.3、6.7 mmol/L特殊情况下可测餐后 1
7、h 血糖 7.8 mmol/L;夜间血糖不低于 3.3 mmol/L；妊娠期 HbAlc 宜 5.5%。,妊娠期监测,PGDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及 FPG 宜控制在 3.3-5.6 mmol/L，餐后峰值血糖 5.6-7.1 mmol/L，HbAlc6.0%。无论 GDM 或 PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时，应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖,妊娠期监测,HbAlc 水平的测定：HbAlc 反映取血前 2-3 个月的平均血糖水平，可作为评估糖尿病长期控制情况的良好指标，多用于
8、GDM 初次评估。应用胰岛素治疗的糖尿病孕妇，推荐每 2 个月检测 1 次 尿酮体的监测：尿酮体有助于及时发现孕妇碳水化合物或能量摄取的不足，也是早期糖尿病酮症酸中毒的一项敏感指标，孕妇出现不明原因恶心、呕吐、乏力等不适或者血糖控制不理想时应及时监测尿酮体尿糖的监测：由于妊娠期间尿糖阳性并不能真正反映孕妇的血糖水平，不建议将尿糖作为妊娠期常规监测手段。,孕妇并发症的监测,1妊娠期高血压的监测：每次妊娠期检查时应监测血压及尿蛋白，一旦发现并发子痫前期，按子痫前期原则处理。2羊水过多及其并发症的监测：注意宫高曲线及子宫张力，如宫高增长过快，或子宫张力增大，及时行 B 超检查，了解羊水量。3DKA
9、症状的监测：妊娠期出现不明原因恶心、呕吐、乏力、头痛检查甚至昏迷者，注意血糖和尿酮体水平，必要时行血气分析，明确诊断。4感染的监测：注意孕妇有无白带增多、外阴瘙痒、尿急、尿频、尿痛等表现，定期行尿常规检测。5甲状腺功能监测：必要时行甲状腺功能检测，了解孕妇的甲状腺功能。6其他并发症的监测：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚期 3 个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂的检测。,胎儿监测,1胎儿发育的监测：在妊娠中期应用超声对胎儿进行产前筛查。妊娠早期血糖未得到控制的孕妇，尤其要注意应用超声检查胎儿中枢神经系统和心脏的发育，有条件者推荐行胎儿超声心动图检查。2胎儿生长速度的监测：妊娠
10、晚期应每 4-6 周进行 1 次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化等。3胎儿宫内发育状况的评价：妊娠晚期孕妇应注意监测胎动。需要应用胰岛素或口服降糖药物者，应自妊娠 32 周起，每周行 1 次无应激试验(non-stress test，NST)。可疑胎儿生长受限时尤其应严密监测。4促胎儿肺成熟：妊娠期血糖控制不满意以及需要提前终止妊娠者，应在计划终止妊娠前 48 h，促胎儿肺成熟。有条件者行羊膜腔穿刺术抽取羊水了解胎儿肺成熟度，同时羊膜腔内注射地塞米松 10 mg，或采取肌内注射方式，但后者使用后应监测孕妇血糖变化。,咨询与治疗,一、妊娠前（一）一般建议建议所有计划妊娠
11、的糖尿病、糖耐量受损(impaired glucose tolerance，IGT)或空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG;即糖尿病前期）的妇女，进行妊娠前咨询。,咨询与治疗,（二）糖尿病并发症的评价 1DR（糖尿病视网膜病变）:糖尿病患者计划妊娠或明确妊娠时应进行一次眼科检查，并评价可能加重或促使 DR 进展的危险因素。有适应证时，如增殖性 DR，采取激光治疗可减少 DR 病变加重的危险。妊娠期应密切随访眼底变化，直至产后 1 年（B 级证据）。DN(糖尿病肾病):妊娠可造成轻度 DN 患者暂时性肾功能减退。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响；较严重的肾功能不
12、全患者（血清肌酐265 umol/L），或肌酐清除率 50 ml/(min1.73 m2)时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。,咨询与治疗,（三）妊娠前药物的合理应用 PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等。如果妊娠前应用 ACEI 治疗 DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能会明显加重。,咨询与治疗,1糖尿病合并慢性
13、高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压 110-129 mmHg，舒张压 65-79 mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI 类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管紧张素受体拮抗剂（E 级证据）。2糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素3应用二甲双胍的 T2DM 患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指导下继续应用。,咨询与治疗,（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增
14、加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 HbAlc6.5%，使用胰岛素者 HbAlc 可 7%（B 级证据）。,二、妊娠期 胰岛素治疗 1常用的胰岛素制剂及其特点：(1)超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局(State Food and Drug Administration，SFDA)批准可用于妊娠期。(2)短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后能使血糖迅速下降，半衰期 5-6 min，故可用于抢救 DKA。(3)中效胰岛素：是含有
15、鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。(4)长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。,咨询与治疗,胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后，测定 24h 的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前 30 min 及三餐后 2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L，或餐后 2h 血糖6.7 mmol/L，或调整饮食后出现饥饿性
16、酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。,咨询与治疗,胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。,妊娠期胰岛素应用的注意事项：,(1)胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8 U/(kg.d)。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察 2-3 d 判断疗效，每次以增减 2-4 U 或不超过胰岛素每天用量的 20%为宜，直至达到血糖控制目标。(2)胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作
17、用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。(3)妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 32-36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。,口服降糖药在 GDM孕妇中的应用,大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相
18、关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用。,1格列本脲：是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99%以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2.二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。,谢谢！,
