5血气分析的临床应用王迎难1119文档资料.ppt

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1、概念,血液气体和酸碱平衡正常是体液内环境稳定，机体赖以健康生存的一个重要方面。血液气体分析能直接反映肺换气功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。,血气分析的常用指标及意义,反映机体酸碱状态的主要指标反映血氧合状态的指标,反映机体酸碱状态的主要指标,1、酸碱度（pH）2、PaCO23、碳酸氢根（HCO3-）4、剩余碱（BE）5、缓冲碱（BB）6、CO2结合力（CO2-CP）,各指标意义-酸碱度（pH）,反映H+浓度的指标，以H+浓度的负对数表示。正常值：7.35 7.45。pH7.45 碱中毒（失代偿）,各指标意义-PaCO2,PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标，代表溶解于血浆中的CO2量，反映

2、肺泡通气效果。正常值：35 45mmHg。PaCO245mmhg，原发性呼酸或继发性代偿性代碱,各指标意义-碳酸氢根（HCO3-）,HCO3-是反映代谢方面情况的指标。实际碳酸氢根（AB）：直接从血浆测得数据，受代谢和呼吸双重影响（当PaCO2升高时，HCO3-升高）。正常值：22 27mmol/L。标准碳酸氢根（SB）：在隔绝空气、37度、PaCO2为40mmHg、SaO2为100%时测得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影响，基本反映体内HCO3-储量的多少，比AB更为准确，但不能测出红细胞内缓冲作用，也不能反映全部非呼吸酸碱失衡的程度。正常值：22 27mmol/L。,各指标意义-碳酸氢根

3、（HCO3-）,健康人AB=SB，在酸碱失衡时两值不一致 AB SB：存在呼酸 AB SB：存在呼碱,各指标意义-剩余碱（BE）,在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO2 40mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。正常值：-3+3mmol/L（全血）。BE+3mmol/L：代碱,各指标意义-缓冲碱（BB）,是1升全血（BBb）或1升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阴离子总和，包括碳酸氢盐、血红蛋白和血浆蛋白等，反映机体在酸碱紊乱时总的缓冲能力。正常范围：4555mmol/L与HCO3-有所不

4、同，由于其受Hb、血浆蛋白的影响，当出现BB降低，而HCO3-正常时，说明存在HCO3-以外碱储备不足，如低蛋白血症、贫血等，纠正这种碱储不足，补充HCO3-是不适宜的。,各指标意义-CO2结合力（co2cp）,将静脉血在室温下与含5.5%CO2的空气平衡，然后测定血浆之CO2含量，减去物理溶解的CO2，即得出CO2结合力。受呼吸和代谢因素的影响，目前已不受重视。CO2-CP：呼酸或代碱 CO2-CP：呼碱或代酸,反映血氧合状态的指标,1、PaO22、SaO23、CaO24、氧解离曲线和P505、肺泡-动脉血氧分压差（P(A-a)O2）,各指标意义-PaO2,动脉血浆中物理溶解的氧分子所产生的

5、分压，是确定SaO2的重要因素。反映肺摄氧、通气及换气功能。正常：80-100mmHg（1）与年龄的关系：PaO2=100-0.4年龄(岁)mmHg(2)与FiO2有关鼻导管(鼻塞)吸O2时 FiO2=21+O2流量(升/分)4（%）,各指标意义-SaO2,O2Sat(动脉血氧饱和度SaO2)指血液携氧指标(Hb+O2)1gHb最大结合氧量为1.39ml正常人:Hb=15g/dl氧含量(Hb+O2)=1.3915=20.8ml/dl 氧容量=氧含量+物理溶解氧 SaO2=氧含量/氧容量100%正常=92-99(96)%,各指标意义-CaO2,血液实际结合的氧总量（Hb氧含量和物理溶解量）。血红

6、蛋白氧含量=1.34Hb SaO2%物理溶解氧含量=PaO20.003ml%正常人：20.3ml%,各指标意义-氧解离曲线和P50,氧解离曲线：PaO2与SaO2间的关系曲线，呈S型。P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg条件下，SaO2为50%时的PaO2。正常值：2428mmHg。P50：曲线右移，Hb与O2亲和力降低，有利于释氧。P50：曲线左移，Hb与O2亲和力增加，不有利于释氧。影响因素：pH、温度、2,3-二磷酸甘油,注PaO2 SaO2(mmHg)(%)70 94100 98(平坦）,影响氧离曲线因素,各指标意义-P(A-a)O2,正常值：5 15mmHg。P(A-a)

7、O2增大：肺泡弥散障碍；生理性分流或病理性左-右分流；通气/血流比例失调。,阴子间隙（AG）,血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差。AG=（Na+K+）（Cl+HCO3-）可简化为 AG=Na+（Cl+HCO3-）正常值：8 16mmol/L AG：代酸、脱水、低K+，Ca2+、Mg2+AG：未测定阴离子浓度（细胞外液稀释、低蛋白血症）、未测定阳离子浓度（高K+，Ca2+、Mg2+、多发性骨髓瘤）,需关注的主要内容,一个中心：PH值二个基本点：PaCO2PaO2三个代表：HCO3-BE（BB）AG,酸碱失衡的诊断,1、分清原发和继发（代偿）？酸中毒或碱中毒？2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？

8、3、阴子间隙（anion gap，AG）,1、分清酸中毒或碱中毒？,PH 7.40提示原发失衡可能为碱中毒,2、分清单纯性或混合性酸碱失衡？,PaCO2同时伴HCO3-，必为呼酸合并代酸PaCO2同时伴HCO3-，必为呼碱合并代碱,3、AG,血清中常规测得的阳离子总数与阴离子总数之差，正常值8-16mmol/LAG=Na+-（Cl-+HCO3-）作用:协助判断代谢性酸中毒和各种混合性酸碱失衡的主要指标AG30mmol/L 肯定有酸中毒AG：2030mmol/L 酸中毒可能性大,酸 碱 失 衡 的 类 型,一、单纯性酸碱紊乱 代酸、代碱、呼酸、呼碱二、混合性酸碱紊乱 呼酸代酸、呼酸代碱 呼碱代酸

9、、呼碱代碱三、三重酸碱紊乱 代酸代碱呼酸 代酸代碱呼碱,单纯性酸碱失衡的血气指标,pH PCO2 HCO3 BB BE 未代偿 N N呼酸 代 偿 N 正 未代偿 N N呼碱 代 偿 N 负 未代偿 N 负代酸 代 偿 N 负 未代偿 N 正代碱 代 偿 N 正,酸碱紊乱代偿预计值、所需时间,原发 继发 代偿公式 所需时间代 酸 HCO3 PCO2 PCO211.3 X HCO3 1224hr代 碱 HCO3 PCO2 PCO20.66 X HCO3 2436hr急呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.1 X PCO2 510min慢呼酸 PCO2 HCO3 HCO30.35 X PCO2 7

10、296hr急呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.2 X PCO2 510min慢呼碱 PCO2 HCO3 HCO30.5 X PCO2 7296hr,血气分析实例分析,1、慢性阻塞性肺疾病,例1：女，59岁，昏迷状态；血气分析：pH:7.34，PaCO2:85mmHg,PaO2:68mmHg,AB:43.5mmol/L,K+:4.1mmol/L,Na+:142mmol/L,Cl-:81mmol/L。原发与继发,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58,HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58=0.35（85-40）+/-5.58=15.75+/-5.58=10.1721.33,

11、慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58,HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58=0.35（85-40）+/-5.58=15.75+/-5.58=10.1721.33HCO3-=24+HCO3-HCO3-：34.1745.33,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58,HCO3-：34.1745.33AB:43.5mmol/L,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58,HCO3-：34.1745.33AB:43.5mmol/L单纯性呼吸性酸中毒,2、慢性阻塞性肺病,例2：男，69岁，入院血气：pH:7.36，PaCO2:58.5mmHg,PaO2:40.3m

12、mHg（吸氧）,AB:31.6mmol/L,K+:2.8mmol/L,Na+:138mmol/L,Cl-:84mmol/L，AG:22mmol/L。,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:58.5mmHg,HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58=0.35（58.5-40）+/-5.58=6.475+/-5.58=0.89512.055,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:58.5mmHg,HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58=0.35（58.5-40）+/-5.58=6.475+/-5.58=0.89512.055HCO3-=

13、24+HCO3-HCO3-：24.05536.055,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:58.5mmHg,HCO3-：24.05536.055AB:31.6mmol/L,符合呼吸性酸中毒但 AG:22mmol/L16mmol/L,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:58.5mmHg,HCO3-：24.05536.055AB:31.6mmol/L,符合呼吸性酸中毒但 AG:22mmol/L16mmol/L应考虑呼吸性酸中毒合并潜在性代谢性酸中毒,Ph正常未予重视，三日后昏迷,pH:7.16，PaCO2:53mmHg,PaO2:30.5mm

14、Hg（吸氧）,AB:18.4mmol/L,K+:3.8mmol/L,Na+:130mmol/L,Cl-:87mmol/L，AG:24mmol/L。,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:53mmHg,HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58=0.35（53-40）+/-5.58=4.55+/-5.58=-1.0310.13HCO3-=24+HCO3-HCO3-：2434.13,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:53mmHg,HCO3-：2434.13AB:18.4mmol/L HCO3-预计值呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,慢性 HCO

15、3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:53mmHg,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒病人随即死亡PaO2:30.5mmHg（吸氧）说明缺氧、禁食等原因，代谢性酸中毒随时可发生，应严密注意。,3、慢性阻塞性肺病,例3：男，49岁，外院补充NaHCO3后昏迷入院血气：pH:7.34，PaCO2:97mmHg,PaO2:60.3mmHg（吸氧）,AB:49.4mmol/L,K+:3.0mmol/L,Na+:132mmol/L,Cl-:82mmol/L，AG:10mmol/L。,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:97mmHg,HCO3-=0.35 PCO2+/-

16、5.58=0.35（97-40）+/-5.58=19.95+/-5.58=14.3725.53HCO3-=24+HCO3-HCO3-：38.3749.53,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:97mmHg,HCO3-：38.3749.53AB:49.4mmol/L呼吸性酸中毒pH=0.003 PaCO2pH=0.003 57=0.171PH=7.229 pH:7.34合并代谢性碱中毒,慢性 HCO3-=0.35 PCO2+/-5.58 PaCO2:97mmHg,HCO3-：38.3749.53AB:49.4mmol/L呼吸性酸中毒代偿极限：4245mmol/LAB:

17、49.4mmol/L4245mmol/L呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,4、肝性脑病,男性，48岁 pH:7.532，PaCO2:23.9mmHg,AB:28.2mmol/L,K+:5.5mmol/L,Na+:128mmol/L,Cl-:90mmol/L，,慢性 HCO3-=0.5 PCO2+/-2.5 PaCO2:23.9mmHg,HCO3-=0.5 PCO2+/-2.5HCO3-=0.5（40-23.9）+/-2.5=8.05+/-2.5=5.5510.55HCO3-=24-HCO3=18.4513.45AB:28.2mmol/L呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒,6、胆囊切除术后,男，56岁，胆

18、囊切除、十二指肠与胆总管吻合术后腹痛、呕吐入院。给予禁食、胃肠减压、输液、每日补钾3克。,第10日查血气：pH:7.53，PaCO2:45mmHg,AB:34mmol/L,BE:+10.9mmol/LK+:3.1mmol/L,Na+:145mmol/L,Cl-:98mmol/L。,预计代偿公式：代碱 PCO2=0.9 HCO3-+/-5,pH:7.53，PaCO2:45mmHg,AB:34mmol/L,预计代偿公式：代碱 PCO2=0.9 HCO3-+/-5,pH:7.53，PaCO2:45mmHg,AB:34mmol/L PCO2=0.9 HCO3-+/-5 PCO2=0.9 10+/-5=

19、414PaCO2:45mmHg（4454）代谢性碱中毒,谢 谢！,Thanks for your attention,急性呼吸窘迫综合征,Acute Respiratory Distress Syndrome,概 念,ARDS是一种以呼吸频数、困难，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭，严重感染、胃肠内容物误吸及肺挫伤等重危急症易于并发。ARDS不是一个独立的疾病。作为连续的病理过程，其早期阶段为急性肺损伤（Acute lung injury,ALI），重度的ALI才是ARDS。,成人透明膜病 Adult hyaline membrane disease成人呼吸衰竭综合征 A

20、dult respiratory insufficiency Syndrome支气管肺结构不良 Broncho-pulmonary dysplasia充血性肺不张 Congestive atelectasisDa Nang肺 Da Nang Lung脂肪栓塞 Fat embolism出血性肺综合征 Hemorrhagic lung syndrome低氧性通气不足 Hypoxic hypoventilation氧中毒 Oxygen toxicity灌注后肺 Postperfusion lung创伤后肺不张 Posttraumatic atelectasis创伤后肺机能不全 Posttraumat

21、ic pulmonary insufficiency,急性呼吸窘迫综合征的同义病名,进行性肺实变 Progressive pulmonary consolidation进行性呼吸窘迫征 Progressive respiratory distress肺透明膜病 Pulmonary hyaline membrane disease泵肺 Pump lung呼吸机肺 Respirator lung休克肺 Shock lung硬肺综合征 Stiff lung syndrome创伤性湿肺 Traumatic wet lung移植肺 Transplant lung湿肺 Wet lung苍白肺综合征 Whi

22、te lung syndrome,急性呼吸窘迫综合征的同义病名,流行病学,美国 15万年病死率 40 70伴脓毒症时 90发病率与高危因素的个数有关，单因素30，多因素70。,病 因,感染、创伤、休克为最常见的病因，约占7085%。,1各种原因引起的休克 2感染 3创伤 4液体的误吸 5药物过量 6中毒 7医源性因素,8其他：播散性血管内凝血(DIC)、尿毒症、免疫反应如药物特异反应、心脏复苏术后、癌性淋巴管炎、急性出血性胰腺炎、放射性肺炎、急性腹膜炎、严重烧伤、颅内高压、疟疾、动脉栓塞、子痫、羊水栓塞,病 因,直接损伤：误吸、肺挫伤、弥漫性肺部感染（包括细菌、病毒和孢子虫感染等），淹溺，吸入

23、氯入、光气、二氧化硫和烟雾等毒性气体；长时间吸入高浓度氧亦可导致ARDS。间接损伤：脓毒综合征、严重的非胸部创伤和急诊大量输血（液）是常见的原因；心肺短路偶尔引起ARDS。,病 因,临床表现及辅助检查,临床表现 损伤期 相对稳定期 呼衰期 终末期,极度窘迫严重有PaO2，PaCO2呼酸代酸浸润阴影融合成大片，支气管充气征明显,发生时间呼吸困难呼吸频率紫绀肺部体征精神症状动脉血气酸碱平衡X线胸片,46h不明显增快不明显无无正常正常,648h明显30次/min有少，细湿罗音无PaCO2肺纹理增多，模糊,网状浸润,2448h窘迫3050次/min明显多，粗湿罗音无PaO2，PaCO2呼碱双肺斑片状或

24、磨玻璃样，可见支气管充气征,高分辨率CT（HRCT）早期诊断 理解各病期通气治疗策略ARDS早期因为肺血管通透性一致性增高，HRCT发现的全肺水肿呈非重力性分布（均质肺）。随病程进展，因为肺重量增加，在静水压力传导作用下，可导致呈直立性分布的肺萎陷（压缩性肺不张），主要分布于基底部肺区带，HRCT阴影密度不一致（非均质肺）。,临床表现及辅助检查,诊断标准,(1)有发病的高危因素。(2)急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫。(3)低氧血症：ALI时动脉血氧分压(PaO2)氧浓度(FiO2)300mmHg(1mmHg=0.133kPa)；ARDS时PaO2/FiO2200mmHg。(4)胸部X线检查

25、两肺浸润阴影。(5)肺毛细血管楔压18mmHg，或无急性左心功能不全的临床证据。,诊断标准,吸空气 吸纯氧15分钟后分级 症状、体征 X线表现 PaO2 PaCO2 PaO2 Qs/Qt轻度 呼吸10 无紫绀 增多、边缘模糊中度 呼吸20 紫绀、肺部 呈磨玻璃状改变 异常 可见支气管气相重度 极度窘迫紫绀 两肺大部密度普 6.0(45)30 进行性加重、遍增高，支气管 肺部广泛性罗 气相明显 音或实音,ARDS临床诊断分级,诊断标准,早期诊断问题,有常见高危因素的患者 发病的2448h内严密监视 动态监测动脉血气，计算氧合指数 尚无确诊ARDS的特异标志物,一、治疗消除本病的各种可能诱发因素；二、保护肺泡-毛细血管膜，减少通透性，改善微循环，消除肺水肿；三、调控全身炎症反应，防止或减轻肺 等脏器损伤；四、防止肺泡萎陷、纠正缺氧；五、治疗各脏器功能衰竭；,治疗 原则,小结,直接间接损伤,SIRS CARS,肺泡上皮 血管内皮,通气/血流 肺内分流,低氧血症,去除诱因,防止MODS,营养支持,液体管理,药物治疗,机械通气,谢谢,