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1、环境友好企业申请表申请企业（盖章）：_法 定 代 表 人：_联 系 人：_联 系 电 话：_申 报 时 间：_填表说明1本表一式三份，经市环保局签署审核意见后，留存一份，一份返回当地环保部门存档，一份返还企业自存。2申请表的相关数据必须附有相应的监测报告、验收报告、审批意见等辅助材料。3相关内容在原表中填写不下的，可以另附页。一、企业基本情况企业名称法人代码企业地址邮政编码电话传真职工人数企业类型国民经济行业分类代码年产值（万元）所属行业二、产品、能源与原辅材（一）主要产品及生产规模序号产品名称单位年产量（二）能源耗用情况种类单位年用量备注1.电万度/年2.总用水量其中：自来水 地下水 其它万
2、吨/年3.燃煤万吨/年4.燃油吨/年5.天然气标立方米/年6.蒸汽吨/年（三）主要原辅材料消耗情况序号原辅料名称单位年用量备注三、企业治污、排污状况（一）废水污染物排放情况及治理措施废水实际排放量/总量控制指标值（万吨/年）污染物名称实际排放浓度(mg/L)国家标准值(mg/L)排放总量（吨/年）企业总量控制指标值（吨/年）COD氨氮废水治理设施及运行状况（二）废气污染物排放情况及治理措施废气实际排放量/总量控制指标值（万Nm3/年）污染物名称实际排放浓度(mg/m3)国家标准值(mg/m3)排放总量（吨/年）企业总量控制指标值（吨/年）SO2烟尘粉尘废气治理设施及运行状况（三）厂界噪声排放及
3、控制措施监测点位昼间噪声值/标准值（dB）夜间噪声值/标准值（dB）是否敏感点噪声污染控制措施（四）固体废弃物固废产生量（万吨/年）综合利用量（万吨/年）综合利用方式和去向固废处置量（万吨/年）固废处置措施四、企业环境保护工作进展（一）污染控制与清洁生产1.单位产品水耗（吨/单位产品）属何种水平国际先进水平国内先进水平市内先进水平市内一般水平2.单位产品综合能耗（折合吨标煤/单位产品）属何种水平国际先进水平国内先进水平市内先进水平市内一般水平3.单位工业产值污染物排放量（吨/万元）废水：属何种水平国际先进水平COD：国内先进水平废气：市内先进水平SO2：市内一般水平4.固体废物综合利用率属何种
4、水平国际先进水平国内先进水平市内先进水平市内一般水平5.工业固体废物处置率6.危险废物安全处置率7.环保设施运转率8.主要排污口是否安装污染物在线监控设施9、监控设施正常运转率10.是否通过清洁生产审核是通过时间证书号正在审核之中，预计完成时间：否11.是否通过ISO14001认证是通过时间证书号正在审核之中，预计完成时间：否（二）环境管理12.新、改、扩建项目“环境影响评价”制度执行率13. 新、改、扩建项目“三同时”制度执行率14.是否进行了排污申报登记15是否有排污许可证16. 企业年交纳排污费总额每月应交纳排污费金额17.企业有无专门的环境管理机构有机构名称无18.企业有无专门的环境管理制度有19.有无完整的环境保护档案有无无否20.厂区绿化与美化绿化率：五、环保部门审查意见当地环保部门核查情况及意见单位名称（章） 年 月 日市环保局审核意见 单位名称（章） 年 月 日
