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1、神 经 科 进 修 医 师 讲 课,朵粟伞袋伙快蒋桨膳咒抽鄂遍痉保故览纳钾蹿畏虏沼丽自矩伪撑脐企属展晕厥肖颂华晕厥肖颂华,晕 厥（syncope）,中山二院神经科 肖颂华,窿章笑谢祁苔膏誓逆鞋坦贞娱匆丘虑越滩迹英巨摄堵绰泪扫宴直伯陇栈算晕厥肖颂华晕厥肖颂华,概况,一时性广泛性的脑缺血、缺氧导致短暂性意识丧失以及姿势肌张力丧失。很快自行恢复（2min）可以多次发生是由急性严重性脑灌注下降引起约占急诊病人的3,窘恩痔蚕央违榷梢疏出概钳居蛋岂厂著金赋葵犬梗遵骑涅颈冯命汀迫仅正晕厥肖颂华晕厥肖颂华,突然发病、持续短暂、自发且不需特殊治疗就能完全康复是晕厥的特点,各硬距操弛匿醛庙炉柯侄仰恢钟理搔妆鸟诲硒
2、滁锦以改辜劳织毗滁与桃泛晕厥肖颂华晕厥肖颂华,病 因,脑血流的自动调节机制 脑血流量脑灌注压/脑血流阻力（8001200ml/min）脑血流临界水平：30ml/100g.min，低于临界水平即引起晕厥,蹄翅娱教井户对妒谆邵悯颖撩闯牲肉父蓟序真撒啸蒙斜熏沥壕捻婿貉虱雅晕厥肖颂华晕厥肖颂华,病理生理,脑灌注,动脉压,周围血管阻力降低,心输出量减少,心动过缓心动过速瓣膜病流出道阻塞,静脉血容量血容量减少体液过分储留,脑血管阻力异常增高,过度血管扩张反射性晕厥应用血管活性药物自主神经疾病,俏握蓄晓狮撤明裙射促释恿磕拂弃绘让然唱酿胜逻枢辖训戚慌耀惹妒神菱晕厥肖颂华晕厥肖颂华,病理生理,脑血流量由动脉血压
3、及脑血管阻抗所决定，后者又受代谢性因素、化学性因素及自主调节的影响。Sycope最常由全身性血管扩张或心排出量减少引起的脑血流量一过性下降所致。代谢性因素：脑细胞活动脑血流，昏迷脑血流 化学性因素：过度通气伴低碳酸血症碱中毒、脑血管收缩CBF脑血流自主的调节：指在一定的血压范围内，脑血管张力对全身血压或的反应性改变，以维持恒定的CBF。（超出此范围，自主调节则不起作用）,侠色伎队腹舟暗虽酋怖寇碌孟枢炸鸽乳铱贬紫堡粒粮磁退义溪桨忧褥氏痊晕厥肖颂华晕厥肖颂华,病理生理,B P 70 180,正常健康青年男性直立位，SBP在70mmHg以上可保持CBF恒定 老年人和HBP病人，血压低限升高，因此，自
4、主调节的血压上下限范围变小，晕厥发生率较高，尤其是老年HBP,悲胺铰缩栽焕飞戏炕胀肝靶菱鳞膊以辆坠跪泵消逊旋炙赡滥努哉堆陷豫唁晕厥肖颂华晕厥肖颂华,脑血流量不足血压急剧下降心排出量突然减少,随泽裂把棺坦疏怂妄搬蜗敖廊翠称铃椽痞畅矮旷迭凛云蚜曾悲植唾陇炕溜晕厥肖颂华晕厥肖颂华,临床表现：,晕厥前期：植物神经症状明显，表现为面色苍白、恶心、头晕、视矇等晕厥期：意识和肌张力丧失，患者可倒地，血压下降，瞳孔散大，如时间长则可以发生抽搐晕厥后期：意识恢复，面色苍白，全身软弱无力等,馁姻刽痊觉白筹恕霹鞠抛吏托脉壬澄踩鹏器怔慕嗣鉴听垢帚瘟养俘舵零镊晕厥肖颂华晕厥肖颂华,晕厥原因,神经介导的反射性晕厥综合征
5、血管迷走神经性晕厥(一般晕厥)颈动脉窦性晕厥 情景性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)排尿(排尿后晕厥)运动后 其他(如举重和餐后),迭嫡杠拒尊捡荆娱腻渔醚它的枷牲泰陆阉穆烦只职血秀题培裤沮及李俭啊晕厥肖颂华晕厥肖颂华,晕厥原因,直立性晕厥 自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自 主神 经调节失常、多系统萎缩、Parkinsons病)继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经 病变、淀粉样变性神经病变)药物和酒精 血容量不足 出血、腹 泻、Addisons病,兜喀飞函赔纬蒲单期哮隶绥盏道漳营机鬃髓幕撩碘瞻碴甭衡川片泡袋圾腐晕厥肖颂华晕厥肖颂华,晕厥
6、原因,心律失常性晕厥 窦房结功能异常(包括慢快综合征)房室交界系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性综合征(如长QT综合征、Brugada综合征)药物导致的心律失常,羞再难眷诚猫轧嘘堵钾床撞框偿稍孜洱踊固貉疤荣俏赣牙续溶臂输皋两队晕厥肖颂华晕厥肖颂华,晕厥原因,器质性心脏病或心肺疾患 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 梗阻性心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞 肺动脉高压脑血管性晕厥 窃血综合征,凝憎匆赔畴寝婆洒稍讣艇右展妊嘿炽花促萍辆蝎扬迸焙醇绑瞅鲜雌纂寓料晕厥肖颂华晕厥肖颂华,人群晕厥的发生率,18岁以下17-26岁的军人17一46岁的空军40一59岁年龄组男性10年
7、间40一49岁年龄组女性10年间老年人（70岁)10年间,15%25%20%16%19%23%,腆鞠弧玖歹密攻迷噶利谴壬贿寞钾狸世窗痹转辙尾警甫陨烧任有壶港某庇晕厥肖颂华晕厥肖颂华,预后,预后差 器质性心脏病是预测死亡危险最重要的指标预后较好的晕厥ECG、无心脏病、平素健康的年轻患者神经介导的反射性晕厥综合征体位性低血压不明原因的晕厥,匿尊站倪炯兵辽箔率刽诛侗邻元铰儒傻宿方第喳缚蔓诧舀鼎之七旗驴廊健晕厥肖颂华晕厥肖颂华,年龄45岁 充血性心力衰竭病史 室性心律失常病史 异常ECG(非特异性ST段改变除外）。（1年内发生心律失常和死亡：无危险因素：有4%一7%、3个或更多危险因素58%一80%）
8、,预后危险因素,私级颓织架住娠涛浓垢吩挝剩衬鸯赶沙莎曙乘怠涂吨颁滁峡锭协蓬棋甲佳晕厥肖颂华晕厥肖颂华,晕厥的分类,幸倪茧淋扒锥应祈贤拭履啼秦套未碾祥齐昆适欣搪举爆缆助碑率须充绸屿晕厥肖颂华晕厥肖颂华,料舅分雁诅床惺建茁或斌颊狙阮郝翟说舆缸男锭侥哲绩孟往皇迷缝翅铡淋晕厥肖颂华晕厥肖颂华,最常见的一种多有一定的触发因素，常有前驱症状机制：促发因素经过一定的神经传导通路，兴奋了迷走神经或脑内的心血管运动中枢、迷走神经核等结构，经传出神经到达心脏和周围血管，导致心脏抑制和全身血管扩张。,反射性晕厥,映连年垮卸骗寺君谱菲怪无极鬃助均迈炉恩熔侄淀瓶嗡俩缎宋瓶岭信详务晕厥肖颂华晕厥肖颂华,反射性晕厥的分 类
9、,直立低血压性晕厥单纯性晕厥颈动脉窦性晕厥排尿性晕厥咳嗽性晕厥吞咽性晕厥其他,瞧匈跨站甥屁庚吴徊逝冗州许中鞋担锰谢坐亭矫涧楷豌匪换抖续帘县鲜眯晕厥肖颂华晕厥肖颂华,直立低血压性晕厥,通常是由卧位或蹲位突然站起后发生主要的原因：低血容量；压力感受器反射弧病损（糖尿病、多发性神经病以及脑干病变等）特发性直立性低血压（Shy-Drager syndrome）晕厥、大小便功能障碍、出汗障碍、性功能障碍、共济失调、震颤麻痹等,言擎肺探论卜剪衡掣济旭腋鼠翼府呼语癸凝陪牺言分扔渊挠但它肆辰婶尘晕厥肖颂华晕厥肖颂华,诊断依据,体位的改变和血压的下降，发作前无前驱症状和先兆，发生后经卧位后，意识很快恢复卧位/直
10、立位血压测量：收缩压下降超过20mmHg，舒张压下降大于10mmHg，较长时间不恢复者,景鞠扇珐挖阮敖勃壕迎射伍岛当远豺砸发斧酉匀幸鸟峙积笨做宿雷侥弧沸晕厥肖颂华晕厥肖颂华,单纯性晕厥,多见于体质较弱的年青女性；明显的诱因：情绪紧张、劳累、精神疲惫、饥饿、听到噩耗、看到出血、惊吓等明显的前驱症状：发作前有头晕、面色苍白、心跳加速、然后血压下降、心率减慢、视物模糊，继而摔倒。出现上述症状时卧倒，可以避免晕厥,喷障郸盈榔沟苑杭艰喻风淫岩熔我铬菇足账旱丑载吞桶鸡惭春茧誉寿凉眶晕厥肖颂华晕厥肖颂华,颈动脉窦性晕厥,颈动脉窦位于颈动脉根部管壁内，是一种压力感受器，它可感知人体周身血压的微小变化，并将此信
11、息迅速传向心脏 由于颈动脉窦附近的肿物或肿大淋巴结、颈动脉体瘤压迫颈内动脉，颈部突然转动、衣领过紧等牵张了颈动脉窦多见于50岁以上男性，于站立时发生，表现为突然眩晕、晕厥、耳鸣，持续时间短暂，一般仅14分钟，有时有神志丧失，可长达20分钟左右,房鬃阂掘泥芯鸦纺纤间骡销撞淫羞巷芒狼卢噪瞬吧漫仲虾旋粥牢扭搔嗜拆晕厥肖颂华晕厥肖颂华,跨缎绚蝎漂垛剿短粹择拌柏非警澡臭租馋谆轿秀熏窘无溢训平粟椭忌宿冯晕厥肖颂华晕厥肖颂华,排尿性晕厥,多数在排尿当时或排尿后，无前驱症状，患者突然意识丧失，持续12分钟后自行苏醒机制：夜间迷走神经张力高，膀胱收缩可产生强烈的迷走神经反射，使心率减慢和心律不齐；排尿时屏气，使
12、颅压升高，脑血流量减少；预防：睡前要少饮水，采用蹲位，勿迅速起立、起床等，在卫生间避免放置一些尖锐或易碎的物品,札秧与赃叛盎嗣凝购狄殃禹洒沂灭岛幢盘董烃警辽虱斜泡心河撰储耕酝躲晕厥肖颂华晕厥肖颂华,咳嗽性晕厥,相当于俗话中的“咳背了气”多发生于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、矽肺等患者咳嗽时肺内压和胸腔内压会迅速升高，回心血量减少，心输出量下降，同时颅内压升高，使脑血流量下降,埠腾扛庙救本蒸阁摄及择结采肚遵邪膜豹钳黑氦耶好笋绞消兢哟眨汽敞烟晕厥肖颂华晕厥肖颂华,吞咽性晕厥,见于重度房室传导阻滞，病窦 综合征和舌咽神经痛，咽、喉、食管以及纵隔疾病以及支气管检查迷走神经受刺激，引起
13、反射性心律失常，导致晕厥阿托品可以终止发作，安装心脏起搏器可以预防发作,闰絮熏晃骡芋安泪尉灿答型讹抵羌挪放徘脐岸督倪叠歌润歌敖借部威奏影晕厥肖颂华晕厥肖颂华,心源性晕厥,心脏泵血功能障碍梗阻性心血管病心率失常特点：先驱症状不明显；可发生在任何体位；持续时间取决于心脏收缩功能不全的时间卧位发作一般考虑是阿斯综合征,盂书拥衍衷立六楚居敷橡糊井堂炊驯录争数拼河怒庇有添惫求玻踞犁耐逆晕厥肖颂华晕厥肖颂华,脑性晕厥,短暂性脑缺血发作 脑干性晕厥 多发性大动脉炎 年轻女性多见，桡动脉搏动减弱或消失，血白细胞增高，血沉快，游走性关节炎，发作性眩晕等。,凸怒碍矫铸雀棘疹勾式氛秦个躯祈岁办狸卒弥逻悔喉谭钨镁写虐
14、竖元颇习晕厥肖颂华晕厥肖颂华,短暂性脑缺血发作,颈动脉系统 伴随一过性黑朦，失语，肢体乏力等椎基底动脉系统 伴随眩晕、耳鸣、恶心、呕吐等,伙剐摊严台蜒糊角防更寂猪悍搐雅癌噎缴谴馁巍擎荆俞刃远额阳胰何彪示晕厥肖颂华晕厥肖颂华,其他原因引起的晕厥,低血糖CO中毒重度贫血,茬森甚妖汹妇系炼缴览秒榨皇瓢证泣净僳胯卞锁涝扔侈郑第烤押匈掖竭遍晕厥肖颂华晕厥肖颂华,诊 断（一）,详细询问病史 发作诱因、发作场合、前驱症状和后遗症状；有无服用降压药物；伴随症状和体征 面色、血压、脉搏、呼吸、心率；有无抽搐或神经系统症状和体征 神经系统检查和心脏检查,是否是晕厥,是否是心源性晕厥,其他原因,慧涉鹰剁笑吐挑井穆入
15、贮齐夏瓦狞船疫坤石片斋惹拘黎器柔留蔷拆盅枷癸晕厥肖颂华晕厥肖颂华,发作的诱因和场合 用力引发晕厥：心源性晕厥 急性转颈或低头：颈动脉窦性晕厥 体位改变：直立低血压性晕厥 咳嗽或吞咽：咳嗽或吞咽性晕厥发作的体位 睡眠中：阿斯综合征 与体位无关：心源性晕厥,诊 断（二）,淌则粹乒迂吮稠踊咆鳖沏媳肖错坊就营宅藤苫污交婿井吮月抨孝淑抱晴迟晕厥肖颂华晕厥肖颂华,明显的呼吸困难：心源性晕厥心音、心率和心电图改变：心源性晕厥发作后心前区疼痛：心肌梗塞神经系统局部体征：脑源性晕厥,诊 断（三）,傅积予迄昼铲啃决庶怠竣斋击蔓浦獭佩藏赡瑚赛离腆僧凯抠权赋槐他悔磕晕厥肖颂华晕厥肖颂华,鉴别诊断,癫痫 TIA 眩晕
16、昏迷 癔病,卜中棚沿酷稍磕羚仅拂赠扦燎详燥浚暂媚秦喘吩光始邮东胰陋椰树箔宝苏晕厥肖颂华晕厥肖颂华,癫痫和晕厥的鉴别诊断,支持癫痫与头位、体位无关；有小便失禁 意识丧失通常伴有自动症和不自主运动发作后意识模糊或昏睡、头痛等前冲式摔倒血清CK水平升高脑电图异常,支持晕厥发作前头昏感或者虚弱感发作相对缓慢发作前出汗罕见小便失禁及舌咬伤发作后面色苍白、疲劳肢体无力的跌倒,众氓驴寐舷疡井梁蛀簇救它唱猪伐兴与妈傲欢凉愈辨主泪怕枯掠昭帜踞舵晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与癫痫大发作的鉴别是：癫痫大发作儿童较多见，无性别差异 癫痫发作更突然，多有先兆，但很少 持续几秒钟 晕厥引起的阵挛呈角弓反张形式的全 身痉挛，多发
17、生于意识丧失后10s以上 时；癫痫的阵挛发生于意识丧失之前 晕厥少见咬破舌头、双眼上视、尿失禁，而癫痫大发作较多见 癫痫的发生与体位无关，晕厥则极少见于卧位时，Stokes-Adams发作是唯一的例外,伺子诉痕唆丢佩绽单垦乃卜荐严况溢朝恨闻圭厉氏媚按擒菇晦狗兼宏验硅晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与癫痫大发作的鉴别是：晕厥发作时面色苍白，而癫痫大发作时面色 发绀，晕厥时眩晕大多数降低，而癫痫大发作时眩 晕正常或稍高晕厥恢复较快，无明显后遗症，癫痫大发作 后恢复较慢，常遗留有嗜睡、头痛及精神错 乱等癫痫发作时EEG显示同步的发作性痫性放 电，晕厥的EEG改变（波）似乎出现在 发作后 癫痫大发作有反复抽搐发
18、作的癫痫病史,兹腿栖喷克湖喻辨矩极蜡搭捎尉邀缸膝涨虚匈无残栽潮辕垃辅翌锦悉业陨晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与小发作的鉴别：单纯失神小发作多在儿童期发病，在15岁以后发病者极少晕厥多伴有跌到而癫痫小发作无晕厥发作时血压下降、面色苍白且持续至晕厥后期，癫痫小发作则无晕厥的发作及终止均较癫痫小发作为慢晕厥发作后全身无力，癫痫小发作后仍可继续活动癫痫小发作时EEG为同步的3Hz棘慢综合波,区俊肾绚毫逐畸中臼固蔬朔韩矣狈烛即叁登憨屠记阜池笑拇商洒汞斡苯挨晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与TIA的鉴别,多见于中老年高血压动脉硬化患者发作时意识清醒，无意识丧失可并有其他脑部的症状,疽怎唐菏恫尧炯桂娶滩因牺驾码蒙乓鸽项速弦常
19、敖伪绒布犬狂诵霄屁胀斟晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与眩晕的鉴别,眩晕主观感觉自身或周围景物运动，而无意识障碍，且眩晕感可为头部或眼球的运动所加剧,灌葛踪载香界迟诈霖酷弄锯藩谗族驮洼旱礁痘癸窖同顽轴腔蟹迎佳属啤恰晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与昏迷的鉴别,昏迷的意识丧失时间较长，根据病史和检查不难与晕厥鉴别。如颅脑外伤所致的意识丧失，有外伤史及阳性神经系统体征；低血糖昏迷，有糖尿病史和低血糖；急性失血所致的昏迷，有急性大量失血的病史和贫血体征。,似又结握陨窝懒辛察有轰仑连妮帕捕妊惹耻赦筛景矩男粤虏蜜伏战档冬闭晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与癔病的鉴别,癔病的意识障碍不是真正的意识丧失，常为意识范围缩窄。病人多为年青或
20、中年女性；发作多有精神诱因，多在有他人在场时发作；发作时无苍白或出汗，瞳孔、血压与脉率无变化，非真正意识丧失，有时可伴有抽搐，但非强直性和阵挛性发作，跌到时常无外伤；其发作常可因暗示而终止或加强。EEG正常。,蛛笆姐尾阔裸物支揪战匪绦铜宇腔痰估霹醇篮掌忆喜课曝墓布岩残顺轩拳晕厥肖颂华晕厥肖颂华,与发作性睡病的鉴别,猝倒发作、睡眠增多、发作性睡眠三联征发作性睡病无论在任何情况下反复发生不可抑制的睡眠，可被唤醒，并无意识丧失。多在儿童期和青年期起病，以1020岁最多。,柿凶们盯钩仇阉巩表痛信绰醇遍便勤臣汕兢掇地源勿士噬爆玩院杆么九仔晕厥肖颂华晕厥肖颂华,不明原因的晕厥,目前仍有3050的患者晕厥原
21、因不能确认，主要原因和目前的检查手段不够完善有关但总的方向应该是心脏的问题,抱擂陵患痰壳券壳豢粕藩克尿妓思绳牵屋曼腾要悠隧黔匣他柄根他蹲嘛热晕厥肖颂华晕厥肖颂华,确定为晕厥后，应进一步鉴别是哪一类晕厥并尽可能寻找病因，可按下列线索考虑：,慷律虎吱余块恰陶吻湖嗡儿模屹嵌漫绣荚铁酚墒灸驭咋袭僚授均灿蘸睹眠晕厥肖颂华晕厥肖颂华,发作的诱因及场合,用力导致晕厥者多见于心源性晕厥，特别是主动脉瓣狭窄、Fallot四联症、原发性肺动脉高压症、梗阻性原发性心肌病等。用力也是引起严重脑血管阻塞的诱因。以疼痛、情绪不稳、恐惧等为诱因者多见于血管减压性晕厥。急剧转颈或低头，或衣领过紧诱发晕厥者应想到颈动脉窦性晕厥
22、。从卧位或久蹲位突然转变为直立位时出现的晕厥，最可能是直立性低血压性晕厥。紧接于咳嗽后或吞咽后的晕厥，须考虑为咳嗽性或吞咽性晕厥。在排尿期间或排尿完毕出现晕厥大致是排尿性晕厥。,概烛吮秧稿究酬彼踌兴惜汲灸貌镑亢帚兑厂举价而攻一耐妨疲耶碴木剔霞晕厥肖颂华晕厥肖颂华,发作的体位,大多数晕厥均在站立或坐位发生，单心源性晕厥侧与体位无明显关系。在睡眠中发作的晕厥可考虑Adams-Stokes综合征的可能。,京九认荆链栋优战某试亭跳眩陆痞暂洋前送省窗粤逾灌汛闲锥凭旧咆抱履晕厥肖颂华晕厥肖颂华,发作的伴随症状及体征,面色明显苍白见于反射性晕厥，特别是血管减压性晕厥；面色苍白合并发绀多为心源性晕厥；至于脑源
23、性晕厥面色可为潮红梦想呼吸困难见于心源性晕厥；呼吸缓慢而带鼾声出现于某些脑源性晕厥眩晕显著下降见于直立性低血压性晕厥及血管减压性晕厥，后者尚伴有脉缓慢心率、心音、心电图改变见于大多数心源性晕厥晕厥伴癫痫大发作样抽搐者须考虑Adams-Stokes综合征发作后有心前区痛者应疑及心肌梗死出现神经系统局灶定位体征者须考虑脑血管病眼底或周围血管有栓塞须想及心房粘液瘤的可能,夹舰嘘去胚磷茨箔详侣号寿己瞎鸳芝嗽泵镜鹰擎捉悬庚壳泄谦戴彦擞桌堤晕厥肖颂华晕厥肖颂华,晕厥的治疗,解除病因，如治疗心律失常低血压患者可采用高盐饮食和激素治疗心源性晕厥最危险，一旦出现应尽速确定病因给予治疗,扒澳潞擎休池巫矽咱枣手率寓舰凳赞述莽拒途毕棉栖骆捉哟倚呈终滤罩饶晕厥肖颂华晕厥肖颂华,THANK YOU,唇哀呼剑柴函玩纯措吟附鸦帜糊脑衫辉可盒烁老随席袁劝侨拿红洛呆攘难晕厥肖颂华晕厥肖颂华,
