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1、2011年美国CRBSI防控要点,1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段；5.当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己定的海绵敷料。,（一）建立专业化的、固定的医护队伍 缺乏置管和护理经验，护理人员不足，人员流动等均可增加CRBSI的发生率和病死率。而经严格培训和主动教育，强化标准化的无菌操作等干预措施可显著降低CRBSI的发生率和病死率51-62。通过多种教育模式，多学科、多途
2、径地对专业人员进行导管操作和预防的相关性教育，包括自我教育和强化被动式教育、演示与示范性教育、实践指导与考核等。提高操作技能水平、熟练程度、无菌操作的依从性，以确保导管应用的安全性。具体措施包括：1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B）,一、教育、培训与人员配备,（二）监测
3、与质量管理 质量管理应当包括详细的操作流程、标准化的无菌操作，详实的记录，严格血管内导管应用的管理与监测制度，定期考核，对标准执行进行评估，以及置管后随访等。提倡建立以ICU为主，包括感染疾病专家，质量监控专家在内的多元化管理队伍。建立本地关于医院获得性血行感染的病因学和发生率相关的数据系统。目的在于监测与总结感染危险因素，及时回顾总结相关感染危险因素与问题，及时指导临床，以提供快速改进措施，并降低医疗成本。,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A）2.对于成人，避
4、免选择股静脉作为穿刺点。（A）3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B）4.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（B）5.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（B）6.当无必要时，应及时拔除导管。（A）7.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（B）8.需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择PICC,因其感染率相对较低。,二、导管及插管部位选择,锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位,尽
5、量使用锁骨下静脉,应用超声引导置管技术进行深静脉置管或更换导管的显著优势在于：能快速定位,可为操作者提供靶静脉的置管条件，准确了解靶静脉与周围组织之间的关系。进针的深度与准确性可显著增加操作的成功率，提高穿刺速度，减少了穿刺引起的机械损伤并发症，并降低导管相关感染并发症的发生率等。此外，采用超声对深静脉导管实施监测,可提高并发症的早期诊断。,三、穿刺操作时采用最大无菌屏障,在放置深静置管时或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B）,三、穿刺操作时采用最大无菌屏障,无菌操作前准备：手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣,三、穿
6、刺操作时采用最大无菌屏障,患者全身覆盖的无菌布,四、插管部位皮肤准备,1、用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺点15cm，并且术野范围不应有其他物体（如衣服，监护电极，导线，饰品等，必要时剪毛。）2、并等待消毒液干燥及起效后再操作。3、更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。,1.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A）2.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）3.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（B
7、）,四、插管部位皮肤准备,1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B）2.在进行插管和维护操作时须无菌操作。（B）3.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A）4.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（）5.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C）,五、手卫生和无菌操作,六、插管部位敷料应用,1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A）2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗
8、出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（）3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（A）4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B）6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（B）7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（B）8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（）,9.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（B）10.对
9、于2个月的患者使用暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B）11.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确）12.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B）13.鼓励患者及时报告插管部位任何变化或任何新的不适。（）,六、插管部位敷料应用,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,七、输液护理,1、无针装置至少应与输
10、液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（）2、无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（）保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（）3、使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A）擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒）4、使用无针系统连接静脉输液管。（C）在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（）,在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对
11、插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作,七、输液护理,5.对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。（A类）6.关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确）7.关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确）8.输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（B类）9.输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。（A类）10.关于给药针留置时间，尚无推荐意见。11、通过使用精密过滤器减少中心静脉导管感染、堵塞、肺部肉芽肿等并发症保护危重病人及中心静脉通路。,三通锁
12、闭：保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换,无针导管系统,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,八、患者清洁,洗必泰全身擦浴1、显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）2、减少交叉感染3、降低CRBSI的发生率4、减少抗生素的使用,1、缺乏缝线固定和导管活动增加，可以增加CRBSI发生率。2、使用免缝合装置固定装置降低感染率。有关静脉稳定装置（StatLock）的研究结果显示，其与胶带固定相比较，留置时间明显延长，减少了针刺暴露的风险。,九、导管固定装置,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素
13、/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（A）,十、抗菌药/消毒剂涂层导管,1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（B）2、不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。（）3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（B）4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（B）5、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（B）6、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行操作前，
14、须重新更换无菌手套。（）,十一、更换CVC、PICC及血透导管,1、全身性抗生素预防：不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌药物。2、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防：对于长期 置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。有研究显示应用万古霉素、头孢菌素溶液封管，可以使CRBSI发生率明显下降，但是这种预防策略有导致耐万古霉素肠球菌（VRE）等耐药细菌出现的危险，故不予推荐。3、抗生素/消毒剂软膏：在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B
15、软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应。,十二、其他,（1）对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（2）ICU中静脉血栓发生率约33，其中15是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为21.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4倍。导管继发血栓形成患者的CRBSI发生率为非血栓患者的2倍之多。（3）小剂量肝素封管可能有助于减少导管血栓形成。,5、抗凝剂：,1.一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类）2.保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（A类）3.尽量减少对压力监测装置
16、的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（类）4.若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（A类）5.不可通过压力监测装置输注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（A类）6.若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（A类）,6、压力监测装置,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，
17、15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）,集束化干预措施在减少重症监护病房导管相关性血流感染,（1）手卫生；（2）进行中心静脉置管操作时采用最大无菌屏障（3）使用2%洗必泰消毒皮肤；（4）选择最理想的置管位置，尽可能避免股静脉置管（5）每日评估患者是否需要保留导管。同时设医院感染监控员，在ICU 中须配备 1 辆装有插管必备物品的中心静脉插管车，列出操作流程以确保操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非紧急情况下需停止插管。,导管相关血流感染CR-BSI,一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医
18、院感染我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,Thank you!,浙江省人民医院ICU将该院ICU 791例深静脉置管患者作为研究对象,第1阶段2009年6-11月371例,4105个导管日采用传统的血液导管管理方法,为对照组;第2阶段2010年1-6月420例,4824个导管日为集束化组,比较两组导管相关性血行感染(CRBSI)发生率、住ICU时间及血液病原学检查结果,采用t检验和2检验进行统计学分析。结果集束化组CRBSI发生22例,发生率4.56,对照组发生34例,发生率8.28,两组比较CRBSI发生率差异有统计学意义(P0.05)。结论集束化管理能有效预防CRBSI的发生。,集束化策
19、略是由美国健康研究所首先提出的,其目的在于帮助医务人员为病人提供尽可能优化的医疗护理服务,提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性5;英国卫生署建议CLB包括:检查中心静脉导管(CVC)的密封帽、开关、敷料、导管置入部位和管腔。最佳的护理应包括:接头和尖端的正确放置,敷料的无菌,冲洗导管内腔和置管部位无感染的迹象。David等创建的CLB包括最大无菌屏障、手卫生、皮肤准备、创建中心静脉治疗车、避免下肢静脉穿刺等。,1最大化无菌屏障中心静脉置管病人主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处,然后在导管尖端定植,其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌。留置时最大的无菌屏障措施(如帽、口罩、无菌服、无菌手
20、套、大型无菌巾)和标准化预防相比,可以将CRBSI的感染率降低6倍。在西方国家,敷料的全覆盖被认为是CRBSI的标准预防措施,它要求采用一整张无菌单将病人从头到脚整体覆盖,只露出穿刺部位。,2、手卫生医护人员的手是医院感染的重要传播途径,如测量生命体征及接触病人房间的物体,都可使医护人员的手被革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染8。正确保持手卫生是感染预防和控制的基石。因此,操作前应先对房间进行1 h的紫外线消毒,并告知病人用肥皂水清洁穿刺点皮肤2次,面积20 cm20 cm。操作人员要求指甲短而整齐,忌涂指甲油,放置快速皮肤消毒剂在PICC治疗车上及走廊中、病房中,在操作前中后、接触病人物品
21、后、接触病人血液及体液后以及换药中都应严格按照6步洗手法的要求洗手或者结合使用快速皮肤消毒剂。,3、选择最理想的置管位置静脉导管穿刺的位置对于一个人是否感染CRBSI是有决定性的影响。解剖学上的穿刺部位是影响菌种分离类型的主要影响因素。对于穿刺部位的选择应遵循避开神经、动脉,易穿刺和固定的原则,血管瓣膜或分叉处的解剖变异可导致导管抵着瓣膜或血管分叉处,当输注化疗药后刺激血管内膜易导致静脉炎的发生。穿刺部位选择的优先顺序应该为:锁骨下静脉、颈静脉、股静脉。,4、皮肤消毒近年来,临床上常用0.5%碘伏溶液作为导管周围皮肤消毒的首选消毒剂。在美国,聚乙烯吡酮磺是最普遍使用的,因为乙醇和氯己定产品没有
22、被食品与药物管理局批准。但在欧洲和加拿大则相反,氯己定溶液是被批准使用的。研究显示,采用2%氯己定消毒皮肤比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮肤,更能有效地减低CRBSI,且氯己定比其他消毒剂的效果好,对革兰氏阳性、阴性细菌均有效,其消毒速度快,效果稳固。,5、每日评估病人是否需要保留导管研究结果表明,导管感染的主要危险因素是留置天数、病情、是否伴有糖尿病。导管留置时间越长,感染率越高。据有关报道,CVC留置时间应以小于7 d为宜。早期拔除导管和抗感染治疗能显著降低危重病人的致死率。但是,很多病人在拔除管道后立即置入新的管道或者在以前最初管道拔除后在病人CRBSI感染期间置入,这也导致了CRBSI的再次出现。定期更换导管并不能降低CRBSI发生的危险。研究显示,导管感染发生的危险高峰在置管的前几日,再次置管不可避免地增加了穿刺所致的机械损伤。也有人指出,此类病人护理的标准是消除CVC置管病人的念珠菌血症,从而改进临床结果。但也有一些专业人士不赞成这种策略。,
