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1、思考的问题,为什么生殖道沙眼衣原体感染这么受到重视？诊断生殖道沙眼衣原体感染要满足几个条件？目前生殖道沙眼衣原体感染的推荐治疗方案主要是哪两种药物？,简介,衣原体感染相当广泛，尤其在青年人中更普遍。因为大多数感染者没有症状，所以它常常被称为“隐行流行病”我国男性生殖道CT感染2.1%，女性2.6%性病门诊中就诊者为9%（男性）12%（女性）卖淫妇女中为20-60%。如果忽视而没有去治疗，衣原体能够导致严重的健康问题，尤其对于妇女的健康问题更严重（盆腔刺激症（PID），不孕及宫外孕）。,2008年美国性病直接花费费用,1970万病例花费156亿美元，其中：生殖道沙眼衣原体感染：5亿1千6百七十万
2、美元淋病：1亿6千2百1十万乙肝：5070万HIV：126亿人类乳头瘤病毒感染：17亿单纯疱疹病毒2型感染：5亿4千零七十万梅毒：3930万滴虫病：2400万美元CT感染是非病毒性性病中花费最多的！,Results indicated that the total lifetime direct medical cost of the 19.7 million cases of STIs that occurred among persons of all ages in 2008 in the United States was$15.6(range,$11.0-$20.6)billion.
3、Total costs were as follows:chlamydia($516.7$258.3-$775.0 million),gonorrhea($162.1$81.1-$243.2 million),hepatitis B virus($50.7$41.3-$55.6 million),HIV($12.6$9.5-$15.7 billion),human papillomavirus($1.7$0.8-$2.9 billion),herpes simplex virus type 2($540.7$270.3-$811.0 million),syphilis($39.3$19.6-$
4、58.9 million),and trichomoniasis($24.0$12.0-$36.0 million).Costs associated with HIV infection accounted for more than 81%of the total cost.Among the nonviral STIs,chlamydia was the most costly infection.Owusu-Edusei K Jr,Chesson HW,Gift TL,et al.The estimated direct medical cost of selected sexuall
5、y transmitted infections in the United States,2008.Sex Transm Dis.2013 Mar;40(3):197-201.Sex Transm Dis.2013 Mar;40(3):197-201.Sex Transm Dis.2013 Mar;40(3):197-201.,疾病特点,症状很轻，让人不以为然部分迁延难治耗资巨大陆续开始出现耐药菌株人类繁衍的静悄悄的杀手，特别对女性。,重大的公共卫生问题,病原体,1907年Harberstaedter和Von Prowazek两人在实验动物结合膜分泌物的涂片中发现衣原体。开始阶段因能通过过滤
6、器,误以为是滤过性病毒。衣原体是一种有RNA和DNA,能通过过滤器,细胞内寄生,以二分裂繁殖的原核细胞型微生物,广义归属于细菌范畴.,衣原体属包括四种：,沙眼衣原体(C.Trachomatis,Ct)鹦鹉热衣原体(C.psittaci,Cp)肺炎衣原体(C.pneumoniae,Cp)家禽衣原体(C.pecorum,Cpe),两种不同的颗粒结构,衣原体在宿主细胞内生长繁殖,具有特殊的两相生活周期,两种不同的颗粒结构:1、原体(Elementary body EB)具有感染性，发育成熟期的原体小而致密。成熟的包涵体内有大量原体，可存在于细胞外，有传染性。2网状体（Reteculate body，
7、RB）无感染性，是发育幼稚的始体，大而疏松，称网状体。,生长发育周期,抵抗力,衣原体对热敏感，在56-60度仅能存活5-10分钟 对冷有较好耐受力，70度可以存活数年。0.1甲醛、0.5碳酸可使衣原体短期内被杀死 75乙醇半分钟即有效。对红霉素类、四环素及利福平敏感，某些衣原体对石碳酸也敏感。,沙眼衣原体根据主要外膜蛋白（MOMP）抗原不同，分为不同的血清型 A、B、Ba、C型主要感染眼结合膜（引起沙眼）D、Da、E、F、G、Ga、H、I、La、J、K型主要感染泌尿生殖道L1、L2、L2a、L3型主要引起性病性淋巴肉芽肿,衣原体血清型,McCoy细胞中衣原体包涵体,发病机制,沙眼衣原体感染泌尿
8、生殖道的主要病理改变是慢性炎症，造成组织损伤，可形成瘢痕。沙眼衣原体在细胞中复制可造成组织损伤，宿主针对衣原体破坏的宿主细胞发生免疫反应，两者的联合效应可导致衣原体感染的病理及临床表现。,传染途径,性传播手-眼接触：结膜炎母婴传播：主要是围生期传播，在阴道分娩时通过子宫颈而感染新生儿，是否经胎盘传播还有争议。,高危人群,年轻女性多性伴者男同性恋者淋病患者酗酒者,生殖道沙眼衣原体感染潜伏期,15周，一般23周(淋菌性尿道炎26天),常见临床表现,男性-尿道炎、附睾炎，前列腺炎女性-宫颈炎、盆腔炎等婴儿及儿童-结膜炎，肺炎,男性感染,尿道炎：尿道刺痒、尿痛及尿道灼热感，疼痛较淋病轻，尿道口轻度红肿
9、，有少量稀薄浆液液性或浆液脓性分泌物。也可无临床表现而仅出现不易解释的脓尿或尿道拭子涂片有阳性发现。,淋病患者容易合并CT感染的原因,有性乱史淋病时生殖道粘膜受损，CT容易进入宿主细胞淋菌有激活CT作用淋菌可促使CT复发,淋病后尿道炎：据统计，70-80%的淋病后尿道炎由沙眼衣原体引起。,附睾炎,如未治疗或治疗不当，沙眼衣原体感染科进一步引起附睾炎。附睾部位疼痛，附睾肿大，有触痛炎症明显时，阴囊表面的皮肤充血，发红，水肿。有的患者并发睾丸炎，阴囊明显肿胀，潮红，剧痛，输精管变粗,前列腺炎,CT可从急性前列腺炎患者的尿道分离出，但很少在慢性前列腺炎中发现。沙眼衣原体能否引起急性前列腺炎，尚待证实
10、。,Reiter综合症,大多数为HLA-B27阳性者表现为关节炎，眼结膜炎和尿道炎3联征关节炎常为非对称性，累及下肢大关节及骶关节等。,直肠炎,在男男性行为者中，沙眼衣原体可导致直肠炎，尤其在被动肛交者。轻者无症状，重者有直肠疼痛，出血，腹泻及粘液性分泌物。,结膜炎,通过手-眼途径传播表现为慢性滤泡性结膜炎自觉有异物感，畏光，流泪，眼睑肿胀，睑结膜充血，出现乳头和滤泡，可有粘液脓性分泌物。,无症状感染,无症状感染者可能比有症状感染者更多。对于无症状感染者进行筛查十分必要。,CT感染与男性不育,感染后可引起尿道炎，损伤尿道结构，引起睾丸炎和睾丸损伤，导致阻塞性无精子症；引起睾丸炎细胞浸润，损害精
11、子生成；可通过影响精子运动干扰卵子受精；致畸形精子增多；影响精子活动能力；生殖道黏膜受损产生抗精子抗体,女性感染,大多数妇女感染的入侵口为宫颈管。70-90%的妇女宫颈感染无症状，可持续数月至数年。宫颈水肿、潮红、糜烂，白带增多及性交后出血。体检可发现宫颈接触性出血，宫颈管脓性分泌物，宫颈红肿，异位。拭子试验阳性：将白色拭子插入宫颈管，取出后肉眼可见变为黄绿色。,尿道炎,大多数无症状。尿道炎症状不明显。也可出现排尿困难，尿频，尿急，成为急性尿道炎综合征60-80%的尿道感染者同时合并宫颈感染。,CT盆腔炎,衣原体宫颈炎感染如不治疗，至少20-40%可上行感染至上生殖道。上生殖道感染发展成为有症
12、状的盆腔炎（PID）的比例估计为10-40%在所有有症状的PID中，CT感染占10-60%不等。据估计衣原体性无症状PID为有症状PID的3倍。,表现为下腹痛，性交痛，阴道异常出血，阴道分泌物异常体检可发现下腹部压痛，宫颈举痛，发热等。病程慢性迁延。远期后果包括输卵管性不育，异位妊娠和慢性盆腔痛。,孕妇感染,孕妇感染沙眼衣原体的几率为2-3%如妊娠期感染可引起习惯性流产、胎膜早破，早产，绒毛膜炎，宫外孕，不育症等，还可导致新生儿结膜炎或肺炎等。主要临床表现为：阴道分泌物增多且有异味，严重者可有急性尿道炎综合征，子宫内膜炎，输卵管炎，从而导致腹痛，膀胱刺激征，也有出现性生活后阴道出血现象。,CT
13、感染与女性不孕,许多证据表明，CT感染与女性不孕，尤其是输卵管性不孕关系密切。不孕妇女中，其CT感染率约为1232。女性输卵管性不孕与血清抗CT抗体之间呈现显著相关。CT的感染可能触发了自身免疫反应，影响受孕成功率。CT的反复感染可致宫颈管黏膜、宫腔、输卵管炎症及输卵管内膜炎症，进而导致远端或近端、单侧或双侧的输卵管闭塞，输卵管黏膜皱襞粘连，破坏输卵管内壁纤毛脱落，甚至伴有输卵管积水，这些都可能阻碍受精卵在输卵管中的正常运行，最终可导致女性不孕,新生儿感染,国外孕妇宫颈CT感染率为2-47%，国内为14%孕妇CT生殖道感染可导致胎儿和新生儿早产，体重低下，死产和新生儿死亡。,患CT宫颈炎的孕妇
14、：新生儿感染CT的危险性为50-70%，新生儿CT结膜炎发生率为20-50%，新生儿衣原体肺炎的发生率为10-20%,新生儿结膜炎,由患病的孕妇传染所致，在生后5-12日发生。表现为轻重不等的化脓性结膜炎，出现粘液性至脓性分泌物，眼睑水肿，睑结膜弥漫性红肿，球结膜炎症性乳头状增生，日久可致瘢痕，微血管翳等。,新生儿肺炎,常在3-16周龄发生。表现为间隔时间短，断续性咳嗽，常不发热。伴有鼻塞，流涕呼吸急促，可闻及湿罗音。胸片示肺扩张，有弥漫性间质性浸润和局灶性肺泡性浸润。实验室检查示：血清IGG,IGA水平升高，血嗜酸性粒细胞增多。,生殖道沙眼衣原体感染实验室检查,沙眼衣原体抗原检测阳性，或沙眼
15、衣原体核酸检测阳性，或沙眼衣原体细胞培养阳性,诊断标准,1流行病学史：有多个性伴，不安全性行为，或性伴感染史。2临床表现：男性尿道炎，附睾炎；女性宫颈炎，盆腔炎；男性和女性直肠炎，眼结膜炎；新生儿眼结膜炎，肺炎等。男性科为无症状感染，女性多位无症状感染。3实验室检查：沙眼衣原体抗原或核酸检测阳性或沙眼衣原体细胞培养阳性。,病例分类,确诊病例：符合临床表现和实验室检查中的任一项，有或无流行病史,无症状感染者（病原携带者）：符合实验室检查中任一项，且无症状者。,病例报告,符合确诊诊断的首诊病例应报告,可以报告病原携带者.生殖道沙眼衣原体的报告病例均为实验室诊断病例，不应报告为临床诊断病例。,特别注
16、意,当患者确诊感染沙眼衣原体，应该同时进行其他性传播疾病的检查。,鉴别诊断,沙眼衣原体性尿道炎：需与淋球菌及其他病原体引起的尿道炎相鉴别。沙眼衣原体性附睾炎：需与淋球菌，大肠埃希菌，铜绿假单胞菌等引起的附睾炎和睾丸扭转等鉴别。沙眼衣原体性直肠炎：需与淋球菌，肠道细菌，原虫，病毒等引起的直肠炎相鉴别。,鉴别诊断,沙眼衣原体性子宫颈炎：需与淋球菌性子宫颈炎鉴别。新生儿沙眼衣原体性结膜炎：需要与淋球菌，大肠埃希菌，金葡菌，化脓性链球菌等引起的结膜炎鉴别。新生儿沙眼衣原体性肺炎：需要与病毒，细菌等引起的肺炎相鉴别。,预防,宣传教育，特别是其巨大危害筛查：妇科门诊，计划生育门诊，性病门诊，流产门诊，产前
17、门诊加强对性伴的治疗咨询,治疗目的,防止产生合并症阻断进一步传播缓解症状,及时正规治疗，多数疗效满意，预后良好。,治疗原则,早期诊断、早期治疗。及时、足量、规则用药。根据不同的病情采用相应的治疗方案。性伴应同时接受治疗。治疗后应进行随访。,治疗药物,一、四环素类：多西环素米诺环素四环素二、喹诺酮类：左氧氟沙星司帕沙星加替沙星莫西沙星三、大环内酯类阿奇霉素罗红霉素交沙霉素克拉霉素,由于沙眼衣原体独特的生物学特性，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，疗程应延长或使用半衰期长的抗生素。,特别注意,孕妇、哺乳期妇女禁用四环素类以及喹诺酮类药物。可用红霉素或阿奇霉素；14岁以下禁用四环素类药物，18岁以下禁
18、用喹诺酮类药物。,强力霉素,与四环素相比，每日服药次数减少，耐受性稍好，半衰期长，即使漏服1次也有效，同等剂量下抗沙眼衣原体的作用更强。,米诺环素,是第2代半合成的四环素药物，具有高度的亲脂性，较强的组织穿透性，在泌尿生殖道的浓度高于有效治疗浓度，疗效也较高。,阿奇霉素,血浆和组织中的半衰期长，一次标准剂量口服，在组织中能达到较高的治疗浓度，在炎症部位保持不少于5日。优点在于可以单次给药，适合依从性差的患者。,左氧氟沙星,可以每日一次给药。作用比氧氟沙星强1倍.不良反应更少。,利福平类药物,最近，Roblin等发现，利福霉素的衍生物AB-1648,AB-1657及AB-1131有较好得抗衣原体
19、感染特性。可以每周给药一次，且对细胞内其他病原体如分枝杆菌亦有较强的杀伤活性。,成人沙眼衣原体感染的治疗推荐方案,阿奇霉素1g，单次顿服；多西环素100mg，每日2次，共7-10 d。,阿奇霉素治愈率97%，比较适合依从性差的患者多西环素治愈率98%，比较适合经济条件比较差的患者。,成人沙眼衣原体感染的治疗替代方案,米诺环素100mg，每日2次，共10 d，或红霉素碱500mg，每日4次，共7-10 d，或四环素500mg，每日4次，共7-10d，或罗红霉素150mg，每日2次，共7-10 d，或克拉霉素250mg，每日2次，共7-10 d，或氧氟沙星300mg，每日2次，共7-10 d，或左
20、氧氟沙星500mg，每日1次，共7-10 d，或司帕沙星 200mg，每日1次，共10 d。,成人沙眼衣原体感染的治疗方案比较,婴儿或儿童治疗,新生儿沙眼衣原体眼炎 红霉素干糖浆，50mg/kg/d，分4次口服，共2周。新生儿沙眼衣原体肺炎 红霉素干糖浆，50mg/kg/d，分4次口服，共3周；疗效约为80%，可能需要第二个疗程。,孕妇沙眼衣原体生殖道感染,红霉素0.5克，口服，每日4次，疗程7天（治愈率84-94%，但半数以上患者出现严重胃肠道反应不能完成治疗。）红霉素0.25克，口服，每日4次，疗程14天（能够耐受，但疗效差）阿莫西林500毫克，每日3次，连续7天（疗效与红霉素相当，但可降
21、低妊娠妇女的母婴垂直传播几率）。阿奇霉素1克，一次口服。（安全有效）,治疗目的在于治愈孕妇的同时达到预防自然流产，早产与胎膜早破，宫外孕及死胎的发生，也可以减少分娩时对新生儿的影响。妊娠期所用药物疗效相对较差，需做判愈试验。一般1-2次病原体检查阴性才算痊愈，不以自觉症状消失作为标准。,联合用药治疗CT感染,替门丁（复方卡西林），氯林可霉素加氨基苷类类联合治疗CT盆腔炎有效，特别是在存在输卵管卵巢脓肿时，其为严重女性生殖道感染首选药物。CT为急性盆腔炎性疾病的主要病原，阿奇霉素与甲硝唑连用，阿奇霉素与利福平联合使用治疗CT感染十分有效。,CT感染的耐药性,随着抗菌药物的广泛应用，沙眼衣原体耐药
22、的报道越来越多。近年从基因水平研究发现，四环素类耐药主要是由质粒介导，喹诺酮类耐药与gyr A和par c喹诺酮耐药决定区的点突变有关，大环内酯类耐药和23s rRNA上的基因突变有关，利福平耐药则与rpo B基因的核苷酸改变有关。所有机制主要涉及基因转移和基因突变两方面。一般而言，EB相对惰性，而代谢活跃的RB又限制于上皮细胞的包涵体内，由于CT居于上皮细胞的保护性环境中，并有48-72小时的生活周期，故CT感染的治疗效果严格来说一般较差。,Samra等在体外测定50例患者泌尿生殖道分离的Ct药物敏感性，发现44的菌株在四环素05ugmL时即被抑制，表明其对四环素的抵抗已相当严重。利福平对c
23、t有很强的抑制作用，但单独应用极易产生耐药性，单独用药20天后就可导致耐药性的产生，但其与阿奇霉素联用无耐药，且抑制rRNA的合成较早。Misyurina等对4例患者的6株ct标本进行研究，发现其中4株标本对阿奇霉素耐药.,CT的多重耐药,somani等曾经报道多重耐药(耐多西环素、阿奇霉素及氧氟沙星)的ct株这种耐药为异型耐药，即Ct分敏感群和耐药群，在耐药群中尽管所有的ct都能表达耐药，但在任何时候都只有一小部分表达。,生殖道沙眼衣原体持续性感染,指泌尿生殖系统感染CT后，病原体未得到有效清除，在不利的生长环境下，包涵体内出现体积扩大，心态异常，停止分裂的网状体，生物活性降低，可持续数月到
24、数年不等。CT持续性感染科导致泌尿生殖道炎症反复发作，对抗生素的敏感性降低甚至耐药，炎症趋向慢性，引起一系列严重的并发症，包括慢性盆腔炎，异位妊娠，输卵管堵塞，不孕等。泌尿生殖道CT感染常无症状，倾向于持续感染状态，此时，典型的衣原体生活周期被阻断，并且标准的抗生素治疗策略并不能总是根除感染。,不规范使用抗生素，宿主细胞内有关营养物质缺乏，2型疱疹病毒或噬菌体病毒感染诱发等为诱因。目前对于CT持续性感染尚缺乏标准治疗方案。（甲硝唑+红霉素）抗生素治疗最好足量，足疗程，联合用药。必要时结合药敏试验。增加色氨酸供应，减少其分解。,衣原体感染与淋病的处理,合并感染患者，应先治疗淋球菌感染，再治疗衣原
25、体感染。,性伴的处理,在患者出现症状或确诊前2个月内的所有性伴均应接受检查和治疗。病人及其性伴在完成疗程前应避免性行为。（单剂量方案治疗后7日内，或7-10日治疗方案完成前）建议对性伴进行治疗以防止衣原体在性伴之间的传染。,复查,对于女性患者，建议在治疗后3-4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其它并发症的产生。目前还没有明确的理由建议男性衣原体感染者治疗后进行复查。,治愈标准,治愈标准：用多西环素或阿奇霉素治疗者，可不做病原微生物随访。若出现下列情况，要考虑作病原微生物随访：1、症状持续存在；2、怀疑再感染；3、怀疑未依从治疗；4、无症状感染；5、红霉素治疗后。,判愈试验的时间安排,抗原检测试验为疗程结束后2周核酸扩增试验为疗程结束后3-4周,小结,为什么生殖道沙眼衣原体感染这么受到重视？诊断生殖道沙眼衣原体感染要满足几个条件？目前生殖道沙眼衣原体感染的推荐治疗方案主要是哪两种药物？,谢 谢！,
