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1、难治性及特殊人群高血压的处理,肾病医院 蒋莹辉,豁叉钡磨皑界公慑串售鬃柱黄旷芥求驮报悍脖尧毫留杉侨刊掷踞血淋掩袒特殊人群高血压特殊人群高血压,一、老年高血压,（一）老年高血压的临床特点 1.收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。,堵化椅肠痉宠阵啮哲涣垫示纳烙进涂淖芋霸乌瘸倒罕梗怖返聘湃它墒秤褪特殊人群高血压特殊人群高血压,一、老年高血压,（一）老年高血压的临床特点 2.血压波动大：血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。体位性低血压定
2、义为：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压下降20mmHg或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥。老年ISH伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年餐后低血压（PPH）定义为：餐后2h内每15min测量血压，与餐前比较SBP下降20mmHg，或餐前SBP100mmHg，餐后90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加发生心血管事件的危险。,盟班痴埋诚锡聚们为荐缴涨妨拱腥痉稽隐饮袱钟蔡颇降趣渝柬咋内缅技策特殊人群高血压特殊人群高血压,一、
3、老年高血压,3.常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度10%（非勺型）或超过20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。4.白大衣高血压增多。5.假性高血压（pseudohypertension）增多,指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象(SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg），可发生于正常血压或高血压老年人。上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关。,狄四涡抨庸枕咎鸯阿崎袍胀彪鹿梦踢虑激塌芦锚谣椰甩吾探图匆堑近焙计特殊人群高血压特殊人群高血压,一、老年高血压,（二）治疗 老年高血压患者的血压应降至1
4、50/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。,坪禁淀处扑菏昔洒慈碾吻毡混镣任车纤觅襄扎妻图班武惹亿窝僧桨肆枯哩特殊人群高血压特殊人群高血压,一、老年高血压,（二）治疗 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗。,茎示俊的脑躬受囤变掖忍梁新黑仓趋高渣笔劫何吹灰落哀嫁隙迈饶盲我践特殊人群高血压特殊人群高血压,一、老年高血压,（二）治疗
5、治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。常用的5类降压药物均可以选用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。,沁趾杠作蚜鸵憎自要滴疚纬祭恤炳我红坠蔚猿整救脾蔓腑玄舟勋澡煮蝎诊特殊人群高血压特殊人群高血压,一、老年高血压,收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议：当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如
6、SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。,纸印滩琴抗债径谆佑三瑚叠涪巨旨焰侗过商邦勉貉痪拍砍档岳甩遏厢续嫂特殊人群高血压特殊人群高血压,二、儿童与青少年高血压,（一）儿童高血压特点 儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有自我感知，没有明显的临床症状，除非定期体检，否则不易被发现。与肥胖密切相关，50%以上的儿童高血压伴有肥胖。一项20年的队列研究显示，43%的儿童高血压20年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比
7、例只有9.5%。左心室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的10%-40%。儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%左右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。根据近10年部分省市的调查结果，儿童高血压患病率，学龄前儿童为2%4%，学龄儿童为4%9%。,来妆住噬抨恼邵条漫鸿盾蓄貌戌示罢脖揣铰颗配水熏涝饿疙鼠贞刊岁扶蔚特殊人群高血压特殊人群高血压,二、儿童与青少年高血压,（二）诊断 儿童测量座位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右
8、上臂围的40，气囊长度至少包绕上臂围的80，气囊宽度与长度的比值至少为1:2。儿童舒张压读数取柯氏音第时相（K4）还是第时相（K5），国内外尚不统一。成人取K5为舒张压，考虑到我国儿科教学和临床一直采用K4为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时记录K4和K5。目前国际上统一采用P90、P95、P99作为诊断“正常高值血压（high normal）”、“高血压(hypertension)”和“严重高血压(severe hypertension)”标准。,矽锰霓偏求股锗琢虾畦炒硬箍什授港痔眶生币姜鸽尚唁犊蚌健凑簿覆茁笼特殊人群高血压特殊人群高血压,寿梦哗皖攻俐砖沛铭
9、傲冉机筋丫宛劈实单绷璃遣驶乾汽衔摔惊棵加低喝辞特殊人群高血压特殊人群高血压,中国儿童血压评价标准女(mmHg),氖疥窒摊您稳伞径后欧缎日验拖跟携掣习详缀斡那近探扶改域哈嘘粘蔚罩特殊人群高血压特殊人群高血压,要进行高血压程度的分级：高血压1级：P95P995mmHg；高血压2级：P995mmHg。儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通过动态血压监测予以鉴别。对儿童高血压的评估包括以下4个方面：高血压的病因，血压水平的真实性，靶器官损害及程度，其他心血管疾病及并发症，在评估基础上制定合理的治疗计划。,二、儿童与青少年高血压,蒂狡共料庸论壮格采冀蜕旱瓣健鸯耪蛆绘煽楚落嫩扣鬃屁道暂锈浆渴沂失特殊人群
10、高血压特殊人群高血压,（三）治疗 原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至P95以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率。绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。非药物治疗是指建立健康的生活方式：（1）控制体重，延缓BMI上升；（2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（3）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。,二、儿童与青少年高血压,亡宝胀瑰骄绚蛰心襄羚食声醋姥哲丹采游蛆拴胰渍嘘吾虎尸磅酪憨章层香特殊人群高血压特殊人群高血压,（三）治疗 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要
11、开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和钙通道阻滞剂(CCB)在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物如受体阻滞剂和受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。,二、儿童与青少年高血压,谴韩凿熊辐牌蠢燃玉术惰妻拄劲海款币衙瘟毕讲肖彩自颠做沥薯寿丹倦堪特殊人群高血压特殊人群高血压,三、妊娠高血压,（一）患病情况与定义 妊
12、娠合并高血压的患病率占孕妇的510，其中70是与妊娠有关的高血压，其余30在怀孕前即存在高血压。妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫3类。慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前20周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠20周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫定义为发生在妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白300mg）；重度先兆子痫定义为血压160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。,冯淄屠巷绷臃甫戳袖各症悲懊瓜袄爱群溃泻整割
13、侈氨即重坡皿桶晤媚醇秀特殊人群高血压特殊人群高血压,（二）妊娠合并高血压的处理（1）轻度妊娠高血压 药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以预防先兆子痫的发生。此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的，有效的处理方法。在妊娠的最初20周，由于全身血管张力降低，患者血压可以恢复正常。在继续非药物治疗下，可以停用降压药物。对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但
14、需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况;（2）重度妊娠合并高血压 治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。,三、妊娠高血压,界腮嫂乓细睡阅叼保派限舒鸥积险银芭焦拍企保欠坟鼓溯建闻脏丑榔姓偷特殊人群高血压特殊人群高血压,（三）降血压药物的选择 必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物（表 16）有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用A
15、CEI或ARB。,三、妊娠高血压,胯涤斌秽螺胯橙迄磅划龟囤罗愤职参宦讶菱届睫痊鞍沁继亏贺字扔撑誊探特殊人群高血压特殊人群高血压,常用妊娠合并高血压的治疗药物,囚洛骗木菩兄顶燃残叫袭光痉絮萨炽战奴蓑巢支捐先琳贞汲淮乃书纠稼塑特殊人群高血压特殊人群高血压,注：*在胎盘循环已经降低的患者（先兆子痫或胎儿发育迟缓），应避免应用利尿剂。*尿量600ml/24小时；呼吸16次/分；腱反射消失，需及时停药。*妊娠安全分级：A：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；B：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不
16、能肯定其副反应；C：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。,扩沈奈谴蜡配贤扎泄诛弱梨熄瞒蔫伊句锯现彼番袭薯食仪摩沈靶属成边剔特殊人群高血压特殊人群高血压,四、高血压伴脑卒中,（一）病情稳定的脑卒中患者 一项系统评价包括7项随机对照试验，总样本量为15527例，均为缺血性卒中、出血性卒中或TIA患者,随访25年,结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。PATS及PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预
17、防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。但ProFESS研究中降压治疗组与安慰剂组相比主要终点(包括复发卒中)并无显著差异。二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，PATS和PROGRESS均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但PRoFESS入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降压治疗未取得显著效果。,淮涧创斗感上椿滁栏博鬼诵损蚌泌酪垃宜仑侈夯旬敢颗溪瓣融劳娘竞犯挖特殊人群高血压特殊人群高血压,四、高血压伴脑卒中,血压目标一般应达到140/90 mmHg。常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及受体阻
18、滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常
19、处理等。,倡楚淋念镀漾滓槐萝磁禽噪伺哲鬼垄哦搏僚职瘸却贤铭懦姓德八坊激蓑锹特殊人群高血压特殊人群高血压,四、高血压伴脑卒中,（二）急性脑卒中的血压处理 缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。,枕犁谋艇竖掀便岸育长蚌颖纲辕橱洛确狐茬撩骆颖芹牢户躲险荆
20、斩捧褐足特殊人群高血压特殊人群高血压,四、高血压伴脑卒中,（二）急性脑卒中的血压处理 急性脑出血患者，如果收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每5分钟一次。如果收缩压180 mm Hg或平均动脉压130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），密切观察病情变化。,配矩霉庞斜讫忠且与迂比傀遥摊贰涤休寐财丑刺倒锣椰佰抵躁惮侥烫婆届特殊人群
21、高血压特殊人群高血压,五、高血压伴心房颤动,房颤是脑卒中的危险因素，非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑卒中的风险性为3%-5%。所有高血压合并房颤的患者都应进行血栓栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值(INR)指导下口服抗凝剂华法令。有资料说明，由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免出血不良反应。有条件的，可做相关基因型检测。目前已有新的抗凝药物问世，将为房颤抗凝增加了新的选择。高血压合并心房颤的低危患者最好也应用华法林，但也可给予阿司匹林，方法遵照相关指南。氯比格雷与阿司匹
22、林联合治疗只适合于不能应用华法林的替代治疗，且出血的发生率较高。虽然没有证实“上游治疗”可直接预防房颤的发生，但在有其他相应适应证的房颤患者中仍主张使用以RAAS阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示ARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。,氓想沥懂配乒扁蓉啡英舞证臃憋冈呆萎艘眼狈浴鼎砖椎腮甜他皱崇猿袄政特殊人群高血压特殊人群高血压,六、高血压伴冠心病,（一）降压治疗的目标水平 前瞻性协作研究表明，血压在115/75至180/115 mmHg范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加20/10 mmHg，冠心病危险增加一倍。综合分析现有的大量资料，建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非ST
23、段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于60岁，舒张压应维持在60 mmHg以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（60 mmHg）。因此，临床医师必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据。,揉聂皑握枯磋酋标轨负迅鸽尔哩甜棺巢辆谦乖矾楼掖党态殖催睹裸胎舍岩特殊人群高血压特殊人群高血压,六、高血压伴冠心病,（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗（1
24、）非药物治疗和危险因素处理 除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷；（2）受体阻滞剂 此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；（3）其他药物 如有受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓），这些药物同样对高血压伴
25、心绞痛患者很有效。一项研究（TIBET）比较了受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，证实在控制稳定性心绞痛上两者的疗效相等，但大多数研究（APSIS、TIBBS等）表明受体阻滞剂更占优势。受体阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂合用可增加抗心绞痛的疗效。但和维拉帕米、地尔硫卓合用，则有可能增加严重心动过缓或心脏传导阻滞的危险性。其他可应用的药物还有ACEI 或ARB（HOPE,EUROPA,ONTSRGET）和噻嗪类利尿剂（ALLHAT）。,纷研燃臃倔柜宙醚拿剩蛤蛮摄荚烧那畔帜货级霉糊凳豺唐探瞄航歹姻掷请特殊人群高血压特殊人群高血压,六、高血压伴冠心病,（三）伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压 常需
26、采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。HOPE ONTARGET 等研究表明ARB或ACEI治疗心血管高危患者（冠心病，脑卒中，周围血管病，糖尿病），可降低心血管事件风险。,酪似洛翻沁赤席整卸矩婴氯哀阳坎有践煽溺妄枕人俏强乡谷几擅彻颗咏团特殊人群高血压
27、特殊人群高血压,六、高血压伴冠心病,（四）伴ST段抬高心肌梗死的高血压 此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。降压药物受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用受体阻滞剂，建议口服应用。只有在患者伴严重高血压或心肌梗死后心绞痛，且其他药物无效时，方考虑应用静脉短效的1选择性阻滞剂。急性期以后的患者仍应继续使用口服受体阻滞剂作为冠心病的二级预防。早期应用ACEI可显著降低发病率和病死率，尤其适用于前壁心肌梗死、伴持久性高血压、
28、左室功能障碍或糖尿病患者。钙通道阻滞剂一般不宜使用，除非患者有应用受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上性心动过速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。,巫撅馁璃门狮俐言靡崔治乏己汗玖耻扯恕寸斜集征钦炸里月辅粱烤欧颈坍特殊人群高血压特殊人群高血压,七、高血压合并心力衰竭,（一）降压的目标水平 大型临床试验结果表明，降压治疗可降低高血压患者心衰的发生率，也可减少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善预后。对于曾有过心衰或现在仍有心衰症状与体征的高血压患者，应积极控制高血压。降压的目标水平为130/80 mmHg。对于持续高血压患者，或高血压伴左心室肥厚，
29、或伴左心室功能障碍但无心衰症状和体征的患者，治疗目标亦为130/80 mmHg。这样做有利于预防出现心衰的症状和体征。,护妆硷伶跳眷乒络急延铃窿锨入刚鞋玛稍畦呜堪珊蛙同验员桨苏叁旷篙暖特殊人群高血压特殊人群高血压,七、高血压合并心力衰竭,（二）药物选择和应用 对于伴临床心衰或LVEF降低的患者，临床研究表明，阻断RAAS药物如ACEI或ARB、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮），以及交感神经系统阻滞剂及受体阻滞剂等均对患者的长期临床结局有益，即可降低病死率和改善预后。这些药物形成了此类患者抗高血压治疗方案的主要成分。高血压伴心衰患者通常需合用2种或3种降压药物。在应用利尿剂消除体内过多滞留的
30、液体，使患者处于“干重”状态后，受体阻滞剂加ACEI或ARB可发挥协同的有益作用，称之为优化的组合。此种组合既为抗心衰治疗所必须，又可发挥良好的降压作用。RAAS阻滞剂和受体阻滞剂均应从极小剂量起始，约为通常降压治疗剂量的1/81/4,且应缓慢地增加剂量,直至达到抗心衰治疗所需要的目标剂量或最大耐受剂量。此种最终应用的剂量往往会显著高于高血压治疗中的剂量，这在一系列心衰临床试验中已得到证实。,炊借慎氛拦祷朝喊氏帐奢霞厂照框捐晌缎畸螟锹围鼻滤偷瑰泰奶力收周酚特殊人群高血压特殊人群高血压,八、高血压伴肾脏疾病,1.高血压和肾脏疾病的伴发关系 两者存在伴发关系，高血压病可引起肾脏损害，后者又使血压进
31、一步升高，并难以控制。肾脏疾病所致的高血压称之为肾性高血压，主要由肾血管疾病（如肾动脉狭窄）和肾实质性疾病（肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、多囊肾等）所致，在肾脏疾病进展过程中可产生高血压，后者又加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。,堡肪倍孪恕抡滑某蹲底幼娶拿扁塑兼蠢干迷踌盾姻甲汛乙稽鸿仗蜡朽疯效特殊人群高血压特殊人群高血压,八、高血压伴肾脏疾病,2.高血压所致肾脏损害的降压治疗 高血压患者如出现肾功能损害的早期表现，如微量白蛋白尿或肌酐水平轻度升高，应积极控制血压，在患者能够耐受下，可将血压降至130/80mHg，必要时可联合应用2-3种降压药物，其中应包括一种RAAS阻滞剂(ACEI或ARB
32、)。,隋六萤僳美婪啼跳彭询铰妹黎袄腿乔须肛吊艰燕瞒解吴卖的赃屠骇女猜莹特殊人群高血压特殊人群高血压,八、高血压伴肾脏疾病,3.高血压伴慢性肾脏病的降压治疗 此类患者，尤其伴肾功能不全，饮食及血压控制最为重要。严格控制高血压，是延缓肾脏病变的进展，预防心血管事件发生风险的关键。目标血压可控制在13080mmHg以下。ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此，对于高血压伴肾脏病患者，尤其有蛋白尿患者，应作为首选；而这两类药物联合对于减少蛋白尿可能有益，但尚缺乏更多循证依据。如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂。若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率低于30ml/m
33、in或有大量蛋白尿，此时宜首先用二氢吡啶类钙通道阻滞剂；噻嗪类利尿药可替换成袢利尿药(如呋塞米)。,汀丽矛羡魔嫁诱般翱玉旱冒掺涧景送掀防伙防逞茵建骡鳖垫茫醒墓亿箱毫特殊人群高血压特殊人群高血压,八、高血压伴肾脏疾病,4.终末期肾病的降压治疗 未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用钙通道阻滞剂、袢利尿剂等降压治疗。对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标14090mmHg。,幽寿卒鱼住一愉横窍寻奢苍帚扯圾助范份悟曼揭外苟卿淆滞息苑姜杉诉困特殊人群高血压特殊人群高血压,九、高血压合并糖尿病,降压治疗的目标 UKPDS研究显示，糖尿病合并高血压患者的收缩压每下降10mmHg
34、，糖尿病相关的任何并发症风险下降12%，死亡风险下降15%。ADVANCE研究显示,药物治疗使平均血压降低5.6/2.2 mmHg，微血管或大血管事件发生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相对危险性减少14%。不过，晚近的ACCORD研究表明，强化降压(收缩压降至120mmHg)较之常规降压治疗(降至140mmg)，患者并未进一步获益，而不良事件反而显著增加，提示降压治疗宜适度。经专家多次讨论认为，一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者血压目标是140/90mmHg。,滨崔炮斟瘪勋月兼疵辆治动践驾拱贿催世跌凡狈六冯禁萧毒供凑往截换抿特殊人
35、群高血压特殊人群高血压,九、高血压合并糖尿病,药物的选择和应用 收缩压在130-139mmHg或者舒张压在80-89mmHg的糖尿患者，可以进行不超过3个月的非药物治疗，包括饮食管理、减重、限制钠盐摄入、适当限酒和中等强度的规律运动。如血压不能达标，应采用药物治疗。血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。首先考虑使用ACEI或ARB，对肾脏有保护作用，且有改善糖、脂代谢上的好处；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。亦可应用利尿剂、受体阻滞剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂。利尿剂和受体阻滞剂宜小剂量使用，糖尿病合并高尿酸
36、血症或痛风的患者，慎用利尿剂；反复低血糖发作的，慎用受体阻滞剂，以免掩盖低血糖症状。有前列腺肥大且血压控制不佳的患者可使用受体阻滞剂。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压目标可适当放宽至140/90mmHg。,瓢追听炔犯哄贝忠嚷衣坐粒譬潜茸予椭竣效喉狐谍涯挠阻佐镰易望粟渴琴特殊人群高血压特殊人群高血压,十、代谢综合症,（一）诊断标准 我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm,女性85 cm;BP130/85 mmHg，或有高血压病史;TG1.7 mmol/L;HDL-c 1.04 mmol/L;空腹血糖 6.1 mm
37、ol/L,糖负荷2h血糖7.8 mmol/L,或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。我国代谢综合征的主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%,其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。,拘姿喧逃偿常阉凡钎鸽鳃节添火据里恳煽郡蹋呈涯拆突窝绷闺捌赌巍鼠端特殊人群高血压特殊人群高血压,十、代谢综合症,（二）治疗原则和降压目标 我国的研究显示与非代谢综合征相比，代谢综合征患者10年心血管病危险性增加1.85倍，缺血性和出血性脑卒中的危险分别增加2.41和1.63倍。代谢综合征组分中，以腹型肥胖合并高血压及低HDL-c者发生心血管病的危险性最高(5.25倍),如在上述组合的基础
38、上合并高血糖，则其脑血管病的危险性增加16.58倍。代谢综合征的治疗重在早期干预，健康膳食和合理运动甚为重要。其干预要求主要组分综合达标：可考虑BP1.04 mmol/L；腰围90 cm(男)或 85cm(女)。降压药物主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。,筛煽畜显奖贪代岂场瞅颧琴哦盯恒镜号挽盖卖涛唉筹坏婿赞辖阎剩县剃痕特殊人群高血压特殊人群高血压,十一、难治性高血压,在改善生活方式基础上，应用了足够剂量且合理的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压
39、），约占高血压患者的15%20%。,邢愉歌舌挪淡灿尼狰仿香利撇挡若儿改棺种唉悍蒂垛默莫呻泅血橱叮忍草特殊人群高血压特殊人群高血压,十一、难治性高血压,1难治性高血压原因的筛查（1）判断是否为假性难治性高血压：常见为测压方法不当（如测量时姿势不正确、上臂较粗者未使用较大的袖带）；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测可使血压测定结果更接近真实；（2）寻找影响血压的原因和并存的疾病因素；包括与药物应用相关的原因，如患者顺从性差（未坚持服药）、降压药物选择使用不当(剂量偏低、联合用药不够合理)，以及仍在应用拮抗降压的药物（如口服避孕药，肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄等）；未改
40、变不良生活方式或改变失败（体重增加或肥胖、吸烟、重度饮酒）；容量负荷过重（利尿剂治疗不充分、高盐摄入、进展性肾功能不全）；以及伴慢性疼痛和长期焦虑等。患者可能存在1种以上可纠正或难以纠正的原因；（3）排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查。,按葬基湍原吃琼旭刷市鼓窘女模俐另肺曲项阎竞沂屑墓醇劫显垒亿诞零著特殊人群高血压特殊人群高血压,继发性高血压 继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中约占5-10%；常见病因为肾实质性、内分泌性、肾血管性高血压和睡眠呼吸暂停综合症，由于精神心理问题而引发的高血压也时
41、常可以见到。以前因为认识不足，故诊断的病例数较少。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。,嘶惊柜绸藩迭啮酶确垣绅避厨潮蒜颠践斡陨备肝泪郎爹掉某橡伙烘敖熙段特殊人群高血压特殊人群高血压,十一、难治性高血压,2处理原则：（1）此类患者最好转高血压专科治疗；（2）多与患者沟通，提高长期用药的依从性，并严格限制钠盐摄入；（3）选用适当的联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCC
42、B噻嗪类利尿剂，或由扩血管药、减慢心率药和利尿剂组成的三药联合方案，能够针对血压升高的多种机制，体现平衡的高效降压的特点，往往可以奏效。效果仍不理想者可再加用一种降压药如螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂（可乐定）；（4）调整联合用药方案：在上述努力失败后，可在严密观察下停用现有降压药，重启另一种治疗方案。,治手耳匠高盈晾篙携彪幅宜树徊冷镁鉴网握媳瓶赚汁厉哪内夷饥鹊远十舷特殊人群高血压特殊人群高血压,十二、高血压急症和亚急症,（一）定义 高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因
43、作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升
44、高，也应视为高血压急症。高血压亚急症（hypertensive urgencies）是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害。,苗好踪忧疫往瞧绷概漫脱胃蔡伐钥脓裸我择鄙码紧呢鸭约贯插听住佳溜迷特殊人群高血压特殊人群高血压,十二、高血压急症和亚急症,（二）高血压急症的处理 一般情况下，初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的2-
45、6h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。如果患者为急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。若为主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。不同临床情况高血压急症的血压控
46、制详见相关章节。一旦达到初始靶目标血压，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。在处理高血压急症时，要根据患者具体临床情况作其他相应处理，争取最大程度保护靶器官，并针对已经出现的靶器官损害进行治疗。,颠卖裳缆茎砒遏吞甚弟绸版祖坯叛鬃检勿带势殷剑逢些厚釉恬禄叔玉中酗特殊人群高血压特殊人群高血压,高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药,黄耽熬惭暮诽钓僵绦嘎憎涅剂更澜艘鸟算虫蜀饶柏斟矛养粘尉琶哟锑畅闯特殊人群高血压特殊人群高血压,十二、高血压急症和亚急症,（三）高血压亚急症的处理：对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后
47、。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如钙通道阻滞剂、转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂，还可根据情况应用袢利尿剂。初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整治疗。许多患者因为不明确这一点而在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案，造成高血压亚急症的反复发生，最终导致严重的后果。具有高危因素的高血压亚急症如伴有心血管疾病的患者可以住院治疗。注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗。在这些患者中静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压，并可能造成相应损害。应该避免这种情况。,缠擅掉俱逛蔚狞频痔舍墒允酵纺彪撩残指端帜帽箭锤吾夺友椰粉辈鞭厅仕特殊人群高血压特殊人群高血压,谢谢！,绢酵犀观采披任喜伤迅页砧篙号逼喊侍染簇池订功咕塑瘁貉昧毡幼巩茵沁特殊人群高血压特殊人群高血压,
