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1、教学内容目的,教学内容 教学目的 1.高血压的定义 1.熟悉高血压病因和机制 2.病因及发病机制 2.掌握临床表现 3.临床表现 3.熟悉诊断与治疗要点 4.辅助检查 4.熟悉合理化用药方案 5.诊断与治疗要点 5.掌握常用护理诊断、6.合理化用药方案 问题和措施、健康指导 7.常用护理诊断、问 题和措施 8.健康指导,定义,高血压：体循环动脉压增高为主要表现的综合征原发性高血压：90，病因不明继发性高血压：10%，有明确而独立的病因,血压水平：,收缩压140mmHg 舒张压90mmHg,流行病学,欧美,工业化国家,美国白人,发展中国家,亚非,美国黑人,北方,南方,东部,西部,城市,农村,病因
2、,（1）遗传因素（占40%）：父母有高血压其子女46%亦患高 血压；60%的高血压病人有家族史(2)环境因素（占60%）不良饮食习惯：高盐高脂 精神应激:脑力劳动、过度紧张（3）其他因素 体重:体重指数（BMI）-体重/身高（kg/m2）20-24位正常范围，高血 压者1/3肥胖 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）50%有高血压，血压高度与病程有关 吸烟、过量饮酒,发病机制,交感神经系统活动亢进 肾性水钠潴留 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓
3、度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,临床表现,症状体征特殊类型,临床表现,症状非特异性表现
4、：头痛、耳鸣、心悸靶器官损害及并发疾病脑：高血压脑病、脑卒中心：心脏肥大、心衰肾：肾功能减退、尿毒症眼：视网膜损害、眼底出血,临床表现,症状体征A2亢进主动脉瓣区SM,临床表现,症状体征特殊类型 恶性高血压老年人高血压高血压危象高血压脑病,几个特殊概念,恶性高血压：恶性高血压是指血压显著升高（常用标准是舒张压超过140mmHg，但也有其他标准）。并伴有血管损害的综合征，血管损害可表现为视网膜出血、渗出和视乳头水肿。急进性高血压是指与恶性高血压相同症状但无视乳头水肿的综合征。高血压脑病：高血压脑病亦为内科较为常见的急症，是指脑细小动脉发生持久而严重的痉挛或广泛微血管栓塞，脑供血发生急性障碍，也可
5、能脑内小动脉因血压极度升高而被迫扩张，从而使大脑过度灌注，导致脑水肿和颅内压增高，引起的一系列临床表现。高血压危象：高血压危象是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到26.6/16千帕（200/120毫米汞柱）以上，出现心、脑、肾急性损害的危急症候群。,几个特殊概念,高血压急症：高血压急症（hypertensive emergencies,HE）是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。包括了舒张压（DBP）达到或超过120130mmHg以上，且出现下列任一并发症者：高血压脑病、颅
6、内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭肺水肿、急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、急性心肌梗死）、主动脉夹层、急性肾功能衰竭、儿茶酚胺危象、子痫等。仅有血压显著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能损害，则称为高血压次急症（hypertensive urgencies,HU）。,实验室及其他检查,血压24小时动态血压监测（ABPM）眼底检查 眼底动脉硬化、出血、渗出、视乳头水肿实验室检查 血常规、尿常规、尿分析、空腹血糖、血脂分析、血尿素氮和肌酐等心电图 左心室负荷过重的表现，或左心室肥厚、劳损X线检查 左心扩大超声心动图 左心室和室间隔肥厚，左心房和左心室腔增大,相关检查,诊断,
7、血压达到高血压标准（140/90mmHg）安静休息10-15分钟非药物状态非同日多次重复三次以上超标排除继发性高血压,诊断,诊断为原发性高血压后应按血压水平作分级，并按合并的心血管危险因素、靶器官损害和相关临床疾病作出危险度分层（低危、中危、高危、极高危险组）,高血压分级,低危,中危,高危,极高危,15%,15%20%,20%30%,30%,危险度分层,高血压病人心血管危险分层标准,分层依据血压升高水平(1级，2级3级单纯收缩期高血压)心血管疾病危险因素：男性55岁、女性65岁 吸烟 血脂异常：TC5.0mmol/L或LDL3.0mmol/L或HDL男1.0mmol/L 女1.2mmol/L或
8、TG1.7mmol/L FPG在5.66.9mmol/L或IGT 早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）腹型肥胖（中国人腰围：男85cm，女80cm）,靶器官损害：左室肥厚（心电图或超声心动图）肾：蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（男115-133mol/L，女107-124mol/L)超声或线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症 心脏疾病（心绞痛、心梗、曾接受冠脉血运 重建手术、心衰）脑血管疾病（脑出血、缺血性脑卒中或短暂 脑缺血发作）肾脏疾病（糖尿病肾病，血肌酐升高 男133mol/L，女124mol/L）血管疾病（主动脉夹层，外周血管病）重度
9、高血压性视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）,鉴别诊断,肾实质性高血压肾血管性高血压原发性醛固酮增多症皮质醇增多症嗜铬细胞瘤,治疗,目的：降压、防止靶器官损害、减少病死率措施：一般治疗药物治疗,治疗,目的：措施：一般治疗（非药物治疗）运动减轻体重促进健康行为,适用于所有高血压病人,限制钠盐摄入低脂饮食限制饮酒减少精神压力保持心理平衡自我血压监测,治疗,非药物治疗 的一些具体方案 减重（BMI25)限盐6g/d 补充钙和钾盐：新鲜蔬菜400-500g，牛 奶500ml 减少脂肪摄入:占总热量的30%以下 限制饮酒（每日不超相当于50ml酒精量）戒烟 增加运动：慢跑、散步，每周3-5次 每次30-
10、60分 控制紧张心情,治疗,目的：措施：一般治疗药物治疗,利尿剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂ACEIARB受体阻滞剂,药物种类,治疗,1.利尿剂 机制：减少血容量，降低血压。分类：(1)噻嗪类：氢氯噻嗪(2)袢利尿剂：呋塞米(3)保钾利尿剂：螺内酯,治疗,2.-受体阻滞剂机制：抑制心肌收缩力，作用缓慢，适于轻、中度高血压。常用药物：普奈洛尔（心得安）美托洛尔（倍他乐克）比索洛尔（康可）,治疗,3.钙通道阻滞剂机制：血管平滑肌松弛，心肌收缩力降低常用药物：硝苯地平（心痛定）地尔硫卓（合心爽）长效或缓释剂型：非洛地平 氨氯地平特点：降压迅速，作用稳定,治疗,4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：干预R
11、ASS与KK系统 卡托普利 依那普利 雷米普利 西拉普利,治疗,5.血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：干预RASS系统，与ACEI的适应症和禁忌症有相似 缬沙坦 氯沙坦 替米沙坦 坎地沙坦,治疗,6.受体阻滞剂：适用于高血压合并良性前列腺增生患者，注意体位性低血压。哌唑嗪 特拉唑嗪,抗高血压药作用部位及机制,治疗,目的：措施：一般治疗药物治疗,药物种类,小剂量开始，逐步递增长期治疗规范用药联合用药推荐应用长效制剂个性化用药,用药原则,治疗,目的：措施：一般治疗药物治疗,药物种类,用药原则,合并症用药,合并脑血管病 合并心肌梗死 合并稳定型心绞痛 合并有心力衰竭 合并慢性肾衰竭,ARB、长效CCB
12、、ACEI或利尿剂,阻滞剂 ACEI,阻滞剂 CCB,ACEI或ARB 阻滞剂和利尿剂,3种或3种以上降压药物,治疗：合理的药物选择,合理的药物选择,合理的药物选择,推荐的二联降压方案,利尿剂,ARB,ACEI,CCB,推荐的三联降压方案,至少1520%高血压患者，需要三联用药：最合理方案：RAS拮抗剂(ACEI或ARB)+CCB+利尿剂,急症治疗,避免诱因病情监测迅速降压对症治疗,常用药物硝普纳乌拉地尔硝酸甘油注意安全降压,护理评估,（一）病史（二）身体状况（三）心理-社会资料（四）辅助检查,常用护理诊断/问题,疼痛（头痛）：与血压升高有关。有受伤的危险：与头晕、急性高血压、视力下降、意识不
13、清有关。潜在并发症：高血压急症。知识缺乏：缺乏高血压饮食及药物治疗知识。焦虑：与血压控制不满意，已发生并发症有关。,常用护理诊断/问题/措施,疼痛：头痛与血压升高有关,1.评估头痛情况：部位、性质、程度、伴随症状2.帮助患者减轻疼痛,减少引起或加重头痛的因素:室内光线柔和，安定患者情绪，卧床休息，抬高床头，保持安静。3.指导病人使用放松技术4.遵医嘱用药护理：观察药物的作用和副作用,措施：,常用护理诊断/问题/措施,有受伤的危险:与血压过高引起头晕、视力 模糊、意识改变或发生急性体位性低血压反 应有关,措施：,1、避免受伤：头痛晕卧床，要陪护2、警惕服药后低血压发生后立即平卧，头低足高3、避免
14、潜在的危险因素剧烈运动、迅速改变体位、地面太光滑,常用护理诊断/问题/措施,措施：,潜在并发症：高血压急症,1、避免危险因素：保持良好心理状态和遵医嘱服药，预防高血压危重症2、病情监测 定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医师 3、高血压危重症的护理 绝对卧床，抬高床头，避免不良刺激和不必要的活动，协助生活护理;吸氧;安定病人情绪，必要时用镇静剂;迅速建立静脉通道，遵医嘱尽早准确给药调整给药速度，严密监测血压；脱水剂滴速宜快;连接好心电、血压、呼吸监护,常用护理诊断/问题/措施,知识缺乏与焦虑：,给患者讲解相关高血压知识，
15、指导规范用药及饮食、运动方面的注意事项。心理护理,措施：,健康指导要点,制定宣教计划 疾病相关知识的指导 指导病人自我监测血压饮食护理心理指导定期复诊,健康指导具体措施,1.向病人及家属解释引起原发性高血压的生物、心理、社会因素及高血压对健康的危害，引起足够重视。坚持长期的饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常水平，以减少对靶器官的进一步损害。2.指导病人坚持低盐、低脂饮食，限制动物脂肪、内脏、鱼籽、软体动物、甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。肥胖者控制体重，细嚼慢咽，避免过饱，少吃零食。3.指导病人改变不良生活方式：劳逸结合，保证充分睡眠。保持乐观情绪，家属要宽容、理解、支持。,健康指导具体措施,4.建议病人适当运动：慢跑、快步走、太极拳、气功等。运动中如出现头晕、心慌、气急就地休息，避免剧烈运动。5.对病人心理护理：对于有抑郁、消极情绪的患者应鼓励家属探望，对于容易激动的患者减少家属的探望。训练病人自我控制的能力，保持良好心态、树立治病信心、学会音乐疗法、放松技术等。6.指导用药和监测血压、复诊：要告诉病人及家属降压药名称、剂量、用法、作用与副作用，并提供书面资料。服药必须遵医嘱，不可随意增减药量或突然撤换药物。教会病人或家属定时测量血压并记录，定期门诊复查。若血压控制不满意或不良反应随时就诊。,
