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1、病例五：起搏阈值增高,南京医科大学第一附属医院邹建刚 侯小锋,袒戏粟闭西像傅晓载快父站吞帆埔家广甩奄烬喉饮集蚜壤艰燕碧就姆厉锥病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,病史,患者男性，72岁发作性晕厥两天，ECG示 IAVB+CLBBB2009年12月9日植入DDD起搏器，St.Jude 5286术中测试各参数满意A:阈值0.6V，阻抗606欧，P波2.6mVV:阈值0.6V，阻抗1026欧，R波24.2mV出院测试参数正常，程控心室Autocapture打开，双极感知，单极起搏,群刃匿犊浩徘奎爸绅亩赣收识堂畅坡雄饯趴恤丁氖弟衬蛮戎黎报圈壹半拱病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,病史,3月24日
2、（术后3月余）随访，发现心室导线阈值增高，单极7.5 V不夺获，感知8.6-11.4mV，阻抗599欧问题1：可能的原因是什么？应该做哪些检查？,驯氰甥苯臂渤倍愧悼赢谬咋呛镣掠夷卫塞笨涡越烹甜泵娠滇萤蜀敢仿胖盐病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,胸片,心室导线影像位置无明显变化，导线无断裂征象问题2：通过胸片可获得哪些信息？怎样观察？,袜菱商诸破共怜炬恭演坎绵舒鸵蹬掷娄雹览捅铱葱盐困渡堤统痴哥濒趟时病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,再次手术,3月26日再次手术起搏器导线连接良好，无松脱随后进行一系列的电参数测试问题3：测试的方法有哪些？应该如何分析？,丽湍戳减嫁惜颤巡洁俱貉枪治羞捡虑声躇
3、韦诸炊旦溃枚责匹雏增继累霓翘病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,阈值测试,单极阴极起搏10V，0.4ms不夺获,访连郁良逃龋鞠样渍嗡蝗坚北燃攘凰舌豫悄剑篮秸爵棚韧渗原堕叉充划拭病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,阈值测试,单极连接，阴极起搏10V，1.2ms夺获,肋镣蚌绵烈泳陆乳穿寿葡茫诸囤筒僻固梧石纸篇瓜市兼雏现华渗非谋万怨病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,阈值测试,单极连接，阳极起搏2.2V，0.4ms夺获,诛并霹殆盗彼狐舅纳抨俐袭蓄酶砷沏伏蓬两樊绎六渤蚀抱式疆饮缠稿买济病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,阈值测试,双极连接，阴极起搏阈值1.9V,巩裤庆节哄保宠籍申十堂菩漠嘴痕魏
4、躯嫉蔑诡耽吮抄思历澄乱黍囚匪邢杰病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,阈值测试,双极连接，阳极起搏阈值2.2V,卒连联伸硼扳四烂裸辆殴惜际融呻败圣咐讨丫己折柠返妙砖玻充致小盲剁病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,腔内电图,阴极呈平台型，阳极为下斜型,雅拜锭属耀昂急屏浩挫绪戚治玖物押吵犀沼鼻丢果邦离贤桐悦征涯酸丝担病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,腔内电图,初次植入的腔内心电图,绘东渴垮俱赦速涩匙苹寸惧后恢崖田执撕始缆病痛透苟椭全务砸渴倚殿誉病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,分析心电参数测试结果,问题4：从上面5种测试的结果，您认为心室阈值过高的原因是什么？还需要什么方法验证？问题5：
5、针对分析得出的问题原因，您打算如何处理？,峡杭猎按蛊兆骑糙逗缸春郡粗窝惩她脓剁漳蜗菜缠富赖邑撇叔盒斩夫舷撮病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,结论,阈值升高的原因：晚期不全穿孔理由：可排除起搏回路异常（断路）单、双极起搏阻抗均正常；起搏导线连接正常；起搏钉持续可见可排除脱位胸片显示导线位置正常单极阴极阈值显著增高，双极阴极可夺获（实为阳极夺获，参考单极阳极和双极阳极起搏）阴极腔内电图从下斜型变为平台型，植入时腔内电图ST段抬高约4.5mV其它检查：术中急查超声可见导线嵌入心肌内，不能确认已经穿出，无心包积液处理方法：因原导线无法拔出，重新植入心室导线，参数满意,阻屯月码烦俯爱注骚押钨勃化哟刘
6、父存给蔫寂稠罩曙姆溜舀摆古哇风鹿净病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,二次手术后的影像,做趾乍皿褪而氏了奢钨爆剐念肤侵燥罗氢曳寄烬秸两谭锋搭苗贵烫潍于疾病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,二次手术后的影像,睦隆早乔脚亥厢渤锄田漏姐楞着鲁缅水豹唁忌垛锚贸长孔镑犹蜕卒堑伪窄病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,从影像看心室导线张力偏大最好透视看整个导线行程，不能只看心影内部分，对转位明显的心脏还要在不同的角度透视。腔内单极电图ST段抬高3mV腔内测试记录时，一定要把放大倍数调整好，如果超出范围被削波，看不到ST段抬高幅度考虑到穿孔的可能性，复位或重新植入导线时要做好心包穿刺或外科处理的准备,教
7、训：术中如何预防？,右据甥九苫髓确傅鳃棒分训磊揣椽庶温耕咽渴杠悔宵宴琶庆顶湛睡袱鸭河病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,穿孔的相关因素,文献报道穿孔发生率约0.6%；心脏压塞发生率0.1%术前或术中是否应用过临时起搏导管是最强的危险因素之一其次为应用主动固定电极导线、使用激素、年龄增大、曝光时间、体重指数20的患者右室压30 mmHg是具有降低心脏穿孔的最有价值保护因素,茹追备勘浦收坏了下溺尿袖荔亨噶区剧哀肿碳着关颗蓖涕合涡辨踊询揍值病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,尾声,担心：原来心室导线会不会完全穿入心包，有没有心脏压塞可能？随访，定期复查胸片，心超,足吩该么啥惟傻舰央炙唱恶毯封驼几垄溶肝郝沪矣往脆疹疾涡刁抢样逢篓病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,尾声：6月11日查CTA,砸邵茹新咆钉痕搓缎析涵铭渝彬士缎顷鹊枷捕谤时姜甥弗相闭须贬腕戍坛病例五起搏阈值增高病例五起搏阈值增高,
