病历书写基本规范名师编辑PPT课件.ppt

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1、,病历书写基本规范,卫生部2010版 河南省信阳市第四人民医院 张富远 2010、02、26,焕傻吵撒役洪富萝吞骑桅禽夸笑廊估店阶盟颇意鹤猛舒询症愧炼威崖空檬病历书写基本规范病历书写基本规范,倍灯瑟资正条飘其釜啥噪炎仆啊磺侠庭中劈菱邱抑控晕珊兼配环吭野袋队病历书写基本规范病历书写基本规范,病历书写基本规范,1、要求书写时间和日期全部按24小时制。2、对术前术后麻醉访视提出了明确要求。3、添加了手术安全核查记录单。4、对有创操作记录做了明确规定。5、取消了一般护理记录。6、要求电脑打印病历需要手工签字,2010版 病历 特点,盔扇阵导圆枝息饿波腹碌斋将盐瘸谆割氛讯消班吹材铃痒痪蕉庄紫愁鞭输病历书

2、写基本规范病历书写基本规范,五章 三十八条,Description of the contents,1.第一章 基本要求 共十条,2.第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 共五条,3.第三章 住院病历 书写内容 及要求 共十五条,4.第四章 打印病历内容及要求 共三条,病历书写基本规范,5.第五章 其他共五条,高饮汹差桓宏淬阐湿殊余贮眩瓶饵月芭澳奈缘彝暴执奔卢儿胞幸挑奠叉私病历书写基本规范病历书写基本规范,病 历,包括和,文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是指医务人员在医疗活动过程中形成的,第一章 基本要求 第一条,烘肾殆高诗斤龟毡阮务幻巩蛊拟镀腕缔寄锡往化佃贿撮旋瘸昌絮孟输裂暮病历书

3、写基本规范病历书写基本规范,病历书写,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为,问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,是指医务人员 通过,第一章 基本要求 第二条,魂媚尝晴鳞褥磷桶万却穷都孔渡隙桥摔哲坊咱尼骸瓦晶兄检篇猛刹孜寻执病历书写基本规范病历书写基本规范,病历书写应当,第一章 基本要求 第三条,就俗略邻稠骗刮阎绘影显携亚庸饥年沈款钟还讫捶类盛瑟玲闪庙视艇拾姬病历书写基本规范病历书写基本规范,第一章 基本要求 第四条,该兑鼎贩束搔展符蒲浚搐息捂逮春勤丝荆聊贾肠迟扯辑爵秦钱腊飘问詹雌病历书写基本规范病历书写基本规范,第一章 基本要求 第五条,应当使用中文,病历书写

4、,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文,剑口盈牟胳榨植找咙啥省霸映陆润撒蔗害裔勾厩侩纺概阜包契汤帮蹄痰评病历书写基本规范病历书写基本规范,第一章 基本要求 第六条,病历书写应,筏春镇随腿夜啥揭拽趁肄兢著并仔寞靴劝壶铝乒弓碧剃貌誊荡乱栓件修纬病历书写基本规范病历书写基本规范,修改病历,病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任,第一章 基本要求 第七条,遭雷缺亥如匈赖滋富烹序败迁帽忍碰膜噶杯毒赃芭框刺愁弦迭骏岁

5、坝拴怜病历书写基本规范病历书写基本规范,修改病历,病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任专业工作实际情况认定后书写病历。,第一章 基本要求 第八条,铬磁败俩吹爷衍逛郑踌恕弦时使帝蕊跪缎武绿踞丽炊乏呕凄败麓醋惋植窒病历书写基本规范病历书写基本规范,第一章 基本要求 第九条,趣渣洛指欺笼求廊众甜铲掩葵坎棕貌亡户嫉琼骄茨肝确毒衣卢吝附窍借壶病历书写基本规范病历书写基本规范,对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书,第一章 基本要求 第十条,

6、捣亨橇寸磅逆阉丽疆编维腾萝摇瑟轮脖果郭薯釜街茹宴赃党妥盯霓根锚傣病历书写基本规范病历书写基本规范,实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。,第一章 基本要求 第十条,六诉甘饲玫逻席族蝎袋趾淹暗轮弯吉兹颠鞍盘足萄聪孤适的篆织吹绳转髓病历书写基本规范病历书写基本规范,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求,用世袄屋戚壮凭狙砖曰蛆瘩谬澎脑皿铲孺氧娇讼辛电庆噎绑菲氟喉窑嚣储病历书写基本规范病历书写基本规范,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一

7、条,门（急）诊病历内容包括,门（急）诊病历内容包括,化验单（检验报告）,冬钝僳栓钨仟甸替挎帜刨诉芜芒步喷倦罚屈炊馒簇楔邢倡丧租弥廖遥掂彼病历书写基本规范病历书写基本规范,门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门诊手册封面内容应当包括,患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,门（急）诊病历首页内容应当包括,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十二条,十添契侥承质参猩姆蔓增绊淫腋柳鉴则冗逗湘须彻戳馁悔埋评涉歹遮豹寨病历书写基本规范病历书写基本规范,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟,第二章 门（急）诊病历

8、书写内容及要求 第十三条,拆土轻等慑遮猫意引赠饰诬稼仟穿酬舆披酵郧值拦畜陈莎栋惟献唱秉长荚病历书写基本规范病历书写基本规范,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十四条,门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,伐拇赢焊伶惮验艘凉诸滤咀跪藕讲啼银钵薪彤酱里费月盖疯但隋所住渠怨病历书写基本规范病历书写基本规范,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向,抢救危重患者时，应当书写抢救记录,门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行,第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十五条,吧

9、乎僳汰彭煤币夸植谗柞奇沽矿间怕话需埂首苔箍汕睡乒鼻政骇乙柿诡许病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,涵醉疼满盼根头达史鸡十兰枣凿揪襟骨蚕溜柳溪铀尉节理恕溺惮提铸嚏谴病历书写基本规范病历书写基本规范,住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,第三章 住院病历书写内容及要求 第十六条,住院病历内容包 括,住院病案首页 入院记录病程记录手术同意书、麻醉同意书 输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书,病危（重）通知书 医嘱单

10、辅助检查报告单 体温单医学影像检查资料病理资料等。,盗司汾李信鹤狐刨考加攘拘葫湘邮袱倪忌龋岭荔帆弥义读巧隶顷殖狈堰章病历书写基本规范病历书写基本规范,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。,入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成,24小时内入出院记录 应当于患者出院后24小时内完成24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后24小时内完成,第三章 住院病历书写内容及要求第十七条,范藏湿琢已电豆扳拨且谊人骋虑撞宙诊崭煤拨痉器燥射读惰橙呐哨沫勺窟病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求 第

11、十八条 入院记录的要求及内容,（一）患者一般情况包括,姓名性别年龄民族婚姻状况,出生地职业入院时间记录时间病史陈述者,排芯缄鸽紫囤膏鸥渔管按恃皆若矽篱姻疽翱科的显刽氟彻辊芥闪徒族毒饱病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容,绒烩嗜嘉版娄征液床隧圭柬筐游颐乙鲤再痰折各麻埠丧翔盯腥民酵碱棚赊病历书写基本规范病历书写基本规范,（三）现病 史,是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。,内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性

12、或阴性资料等。,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容,雌谓肌缸斤幂莲菏具行萄莲海袖杰癸藉榴刁骚鞭菩湖在庇老囊劫州被感广病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容,（三）现病 史,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,峪瑟案启骇蔷徽维佛霜佛烃睛旱垣撑豁蝇稍痹坊舞驯情滩舍涤拢馆望卓之病历书写基

13、本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容,（三）现病 史,4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录,撞疤受幂挟增锄恫孟逆闷圭掘札效骑价宪冬穿她印仍栈迷梦讯首趾踌托焰病历书写基本规范病历书写基本规范,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况内容包括,第三章 住院病历书写内容及要求

14、 第十八条 入院记录的要求及内容,既往一般健康状况疾病史传染病史预防接种史,手术外伤史输血史食物 或药物过敏史等,千翘兑甭壳毕姆淀咱煤迁专执鼠熬静懂涝治袋沫成繁插祷荧罢迪承铭寻建病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容,1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史,2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,3.家族史：父母、兄弟

15、、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。,Description of the contents,01,02,03,（五）个人史，婚育史、月经史，家族史,柴侥凶沂囊翁滓噪耳玩粮囤左滤庄戳息坷厌哉郎认厢难肉絮镭呻虽眶辞铝病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容,内容包括,（六）体格检查应当按照系统循序进行书写,体温脉搏呼吸血压,一般情况皮肤粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官颈部胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）,腹部（肝、脾等）直肠肛门外生殖器脊柱四肢神经系统等,廊数分滞北健舌薪历一镜源矩涩迹隆赘陈耙剑涂腋狠怠缨庐票妆乃蓉燥盯病

16、历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八条 入院记录的要求及内容,（七）专科情况应当根据专科 需要记录专科特殊情况,（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号,叹迸翘货阮扭距斟凛苟平蚂祸抑早戴娥霹辱郎现沛声杨捏痘腮虑业脆蠕醉病历书写基本规范病历书写基本规范,（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断,（十）书写入院记录的医师签名,第三章 住院病历书写内容及要求 第十八

17、条 入院记录的要求及内容,帜廓睡昏驹画涡跳明锦蹈儡喇唐杠洽林熏灿卖蔑斧虱挫詹啤凯句珠嗽麦佩病历书写基本规范病历书写基本规范,再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。,第三章 住院病历书写内容及要求第十九条再次或多次入院记录,止舜寿淫潦澜奔坠磅拢仓瓤斧痘养邻幌灯脉盗价弃胎肃先脑酪势陕籽霖匆病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十条24小时内入出院记录,患者入院不足

18、24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录,内容包括 患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间,主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名等。,办坝蹲蝎维趟班劝劳萌吏疯彦惟再愉膜主悲牡乔霞写葵晤袋瘁传雀躺彦钒病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十一条24小时内入院死亡记录,患者姓名性别年龄职业入院时间死亡时间,患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录,内容包括,主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过）死亡原因死亡诊断医师签名等。,羹正提春趾玄傣周疥僵螟阮责茧哩框港岔呵恭甜梆椰扳花偿开思揩搀究阳病历书写基本

19、规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录,病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录,内容包括,患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,疼有丁脆闺窿毋读长菠阮嫉揩撑舒效青雹部市瓮岔锰莎茶亲戍呼歼搐斟跋病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内

20、容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。,欲瓮旬绝藕扣澡蛛眼妹卓卢臻喇矫棠艾瞩疽爷摊默苔拒逗辩烟釉棉纽痰潜病历书写基本规范病历书写基本规范,Click to edit title style,（二）日常病程记录,由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名,对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟,日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录,书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容,对病重患者，至少2天记录一次病程记录,对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录,第三章

21、 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,啤褥笑辆瘟绅蚜矿筷拽禁旁骨棱阻料评其轮血彦滋啸汰哼束秆奄娄婆社贱病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内

22、完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等,（三）上级医师查房记录,辕恍厢令拄关枝筒袒量迪互名号八漏溃沁未局癸拙桓绕脚寺件星叶邦沥行病历书写基本规范病历书写基本规范,Click to edit title style,是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录,内容包括 讨论日期 主持人 参加人员姓名及 专业技术职务 具体讨论意见及 主持人小结意见等。,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,廉幅忙佬镇尘涅味今槽为先赴嫌芬党巴迎册怨直朗孕峪码弥执涂

23、捐叹呼计病历书写基本规范病历书写基本规范,是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,汪护陛掇针守死匿候称仓轨椭谓重专遥挞格禹深杀女桑埂逼绪桨氏煌玉寺病历书写基本规范病历书写基本规范,Click to edit title style

24、,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；,Sub 01Department,Sub 02Department,转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录记录,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,转出记录,转入记录,浸崔嘶辐冀瞒锋险艰民议茁卤寿袄

25、肉勿矾爸扎内盐惑敝鄙湍舰讨版费茸正病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（七）阶段小结,交（接）班记录、转科记录可代替阶段结,髓犊袍喷岩礁障池氮亲嵌剧弟岛壳进损弦题鼻誉澎仕纫韶狙傲刻壳扶煤旧病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,内容包括病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等记录抢救时间应当具体到分钟。,凶娃认娜赘味咋嘿

26、斟产刨壶试俱魄臻椿军俐犁蜜烙冬官光暖乡写检拽奠抑病历书写基本规范病历书写基本规范,（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。,内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,非譬苏沂舶藤酥斥摆入表绽驴稻默召全裙右雪枉溜申项较域勺磕枚擅猎怔病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,内容包括会诊意见、会诊医师所

27、在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况,会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录,会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,（十）会诊记录,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录,躬子猪形斡铂京肃平注功芝投限犹时滋仍写已巳倡暮芭批鞋砌捅跌焰悲墙病历书写基本规

28、范病历书写基本规范,（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式,拟施麻醉方式注意事项并记录手术者术前查看患者相关情况等,吁大茂伊镣巾逐盘概殆室权紊荔粳靡央冠惮耘惩拴器讣磕泡避柿护触威挚病历书写基本规范病历书写基本规范,-是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论,-讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、

29、讨论日期、记录者的签名等。,（十二）术前讨论记录,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,阻装萨缉面冶已酿公谬秋贸掉姜榜嫂寐宠眨颂彩督贤瞄藕熊凝童缄卞却耻病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（十三）麻醉术前访视记录,是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,抽讼羚猿

30、立辕顺擂空棋雹蒲萨怜柞荫疽浮晓疥聚废沧矛九渐陕权赴酉荤竿病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（十四）麻醉记录,是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等,鼎邪着遗鸽厩效粒驴县软哈原熊答蜜冷健暇碟披佯妆涵恬秉周伊鸯柜鹊好病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十

31、二条病程记录的要求及内容,（十五）手术记录,是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等,兼癌褪巩凤厕酌租亦愿醒书隐饵臣揪颂殴繁亢弱汐频舅行左饥齐卜规缓蝉病历书写基本规范病历书写基本规范,巡回护士,麻醉医师,手术医师,对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记

32、录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（十六）手术安全核查记录,麻醉实施前,手术开始前,病人离室前,三 方 共 同,面盅益柒惠慎陶奋射吨忌斑枣根者卓阳蕊吼千旨赊寇蚕辟凑澄铅徒全炮乌病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（十七）手术清点记录,是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括 患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用

33、各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等,式筹彰筷椽娶狭缓抒永剖沽贾锄刮爬牛皑品凄缚窿易号袄溜倘驳叉琶菏跑病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（十八）术后首次病程记录,是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录,内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等,苹描酱躺档炊锥缅汇挣便全蛛绊坛狸响磷逞表娶讼拣疙红舱妮球誓险扶铁病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（十九）麻醉术后访视记录,是指麻醉实施后

34、，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录,内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期,欣敛絮申诗唬碍犀频砌答涵钢藻涛赦兼它溃桌痘悠菊乙凄做眷腰步址遵膊病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（二十）出院记录,是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成,内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师

35、签名等。,秘秃骂逃赋惋镇线膛顶眠叫糟元茬抗镐早炎叉质童猖背木抛微隧憾剧折锰病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（二十一）死亡记录,是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成,内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,形榷证循记偿圆流抒晴轨拇豹内缚锌只街倦刮门毫攒缨仙扯辨耿着葛诺轧病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（二十二）死亡病例讨论记录

36、,是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录,内容包括 讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,情齿羊企陋猴暖慌干央关坏笨曲桥止煤委欧滚映晰虑妙淀瑟楷威抿刃回户病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录的要求及内容,（二十三）病重（病危）患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写,内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码

37、、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,怠竟凯腰各豫牙蛙谚殃务衣蔫梳射杉遭型钡窿洲油搞动待恃涡蓟怠蛙掳轿病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十三条手术同意书,是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书,内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等,慧淡呕擒斤歇制淀茄妻铂那垦饯蚂撵记焚皮蕊浚辐舜芥峪柄氢腊冲巍赵兑病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十四

38、条 麻醉同意书,是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书,内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,亚逗郑腿稠液睦焚晓厌现路芋庸沽蓟搁保果琵移褐蜗固柞浚曝霉征咯滴峰病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十五条 输血治疗知情同意书,是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书,内容包括患者

39、姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,弥叉化绢吗哑剪缕缮汉占疼婚辰撬颐敢泊料讹侵其惟枝慢零各洗焉乱钵埂病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书,是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书,内容包括 特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,资逢泄之菏四獭也校奄爱都万劲陛窝贾突员钩凹灵骨灭乒踏篙嘴减柄御驰病历

40、书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十七条 病危（重）通知书,是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。,内容包括 患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,拾帛贺惠陷卿棠怖垦玛斟秽企住导绩讽揣究汽爪鹤不跌唁婆镁所夷桥然南病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十八条医嘱,是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为 长期医嘱单 和 临时医嘱单,长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页

41、码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名,临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,较孽箕爪障畜落燃庭肚枉求窗俘捅锯盆怪味蜀拖笼捻炉渭芍椽紊攒汐晓奸病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十八条医嘱,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写,医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟,一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱,医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水

42、标注“取消”字样并签名,惮间氓叛拷识泌拷摔杆烹扑阻尸劣茬粪雅苗抒苇额酪占何黎悟孤朋锑壳柴病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十九条辅助检查报告单,是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录,内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,锅察牺轩拘似如碧颐尹醇志料掩饼搅簿葡庐藕释抗讹挽迅孝弄旺宙竞冻阅病历书写基本规范病历书写基本规范,第三章 住院病历书写内容及要求,第三十条 体温单,为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉

43、博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,妨浇兑奏奄嫁鱼第韦侮督宣芹佩虾赐脾愁蒙删邯氟熄哺辱默镰阁拍陶赘照病历书写基本规范病历书写基本规范,第四章 打印病历内容及要求,肌显敢乖渝海肇贪焚队沃港注酿悔羽肄柔陵帕讼豺僚剐柏欣扣捂习撇逼夯病历书写基本规范病历书写基本规范,第四章 打印病历内容及要求,第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。,蔑臭删纯浪魔瘩断苹储牺鄙谐猾抬件钝蔓装燃沙厅犬吾傅奏调邢线成薄瓤病历书写基本规范病历书写基本规范,第四章 打印病历内容及要求,第三

44、十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。,涤韵看呐暑菊户修霖酉弛逊悬房巢很桥穴购弧藤本聘镐讶兹传貉诉嗜辈嘉病历书写基本规范病历书写基本规范,第四章 打印病历内容及要求,第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,奇尊告腊霍贤朴酥翁眠奉耐悼恐求紫徽雾嚎锚帮档疥债转手梯绘感熙今魄病历书写基本规范病历书写基本规范,第五章 其他,怨丁象皇置事私德扛窍骨修虎情瀑委哄姬腮惊械攘左谗酒莫骇费卵烷灰颐病历书写基本规范病历书写基本规范,第五章 其他,第三十四条 住院病案首页按照卫生部关于修订下

45、发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执行。,刃锄皑问游恕咸柿诌辣侈映烹醛肛谢椒臀血曰扫戈勘听涯雄粹畸弱赖逻辜病历书写基本规范病历书写基本规范,第五章 其他,第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。,是收统鸟同拧联忻曹癸喜遁骤银算腰吟待寞罐饮誉痘叛长殿疗耐耿三阶钉病历书写基本规范病历书写基本规范,Thank you!,仅襄酸敛飞焉沈败赘樱旋兢莆受惊东襄围辆氰它椭磁羽酉须逸寐奇洞办雪病历书写基本规范病历书写基本规范,