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1、,NICU感染常见细菌,1,NICU细菌耐药性,2,新生儿合理使用抗生素,3,NICU耐药菌感染对策,4,课 程 结 构,掌握新生儿合理使用抗生素,学习目标,NICU感染常见细菌,第一章,病原菌国外资料,北美及欧洲：上世纪50年代：金黄色葡萄球菌60年代：以大肠埃希菌为主70年代：以B组溶血性链球菌为主80年代：以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)及表皮葡萄球菌为主90 年代：以肠球菌、耐药革兰阴性杆菌、真菌、MRSA 及表皮葡萄球菌为主,Chapman RL,Pediatr Infect Dis J,2003,病原菌国外资料,美国:NICU感染的前10位常见病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄
2、球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、真菌、B组溶血性链球菌、不动杆菌及厌氧菌,Adams-Chapman I,et al.Curr Opin Infect Dis,2006,病原菌国内资料,革兰阴性杆菌占优势常见的为大肠杆菌及肺炎克雷伯菌,鲍氏不动杆菌表皮葡萄球菌、真菌也有报道,中国实用儿科杂志,2006实用儿科临床杂志,2005微生物与感染杂志 2008,呼吸机相关肺炎耐药菌株,对第三代头孢菌素均耐药 第四代头孢菌素和内酰胺酶抑制剂抗生素大部分耐药 多重耐药菌株（multidrug-resistant strains MDR-strains）耐碳青霉烯类的鲍氏不动杆菌（
3、Carbapenem resistance A.baumannii CR-AB）全耐药菌株（Pandrug-Resistant，PDR）,NICU患儿定植细菌种类,NICU患儿细菌定植,定植菌以革兰阴性杆菌为主(占62.8%)随住院时间延长,定植菌耐药性有增加趋势应用美罗培南后新生儿定植菌群发生改变,屎肠球菌增加,出现了凝固酶阴性葡萄球菌、白色念珠菌和嗜麦芽窄食假单胞菌,中国实用儿科杂志2006临床儿科杂志2008,NICU细菌耐药性,第二章,NICU耐药菌增加,产时或出生后长期使用抗生素可增加耐药菌产生NICU耐药菌包括：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE）及多
4、重耐药的革兰阴性杆菌,产ESBLs革兰阴性杆菌,产ESBLs菌株具有多重耐药性其编码基因多位于质粒，可将耐药质粒通过转化、转导、整合等多种方式在细菌间传播，导致医院内交叉感染、耐药菌扩散，引起爆发流行耐药质粒可长期存在于正常人群有学者认为其出现与广泛使用第三代头孢菌素有关,病原菌耐药趋势,MRSA成为院内感染的重要病原菌之一万古霉素是临床上治疗MRSA 的主要抗生素，目前国外有报道发现对万古霉素耐药的MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌，国内未见报道,病原菌耐药趋势,非发酵革兰阴性杆菌:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌,是院内获得性感染(尤其VAP)的病原菌对目前NICU常使用的抗菌药物(
5、包括碳青霉烯类)均可发生耐药存有多重耐药机制,控制其感染及蔓延已成为N U抗感染治疗的难点之一,NICU细菌耐药性,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌的多重耐药性,抗生素的广泛应用使耐药菌株增加,病原菌耐药趋势,国内因大多数NICU将三代头孢菌素作为一线抗感染药物,导致高水平耐药株的出现和流行耐药菌有MRSA或凝固酶阴性葡萄球菌,ESBLs株肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌,新生儿合理使用抗生素,第三章,新生儿合理使用抗生素,严格掌握抗生素应用指征正确掌握抗生素的应用剂量和方法 经验性用药的
6、选择应试行轮换使用方法,遵循抗生素分类使用原则,第一线抗生素：抗菌谱较窄，疗效肯定，不良反应小，价格较低第二线抗生素：抗菌谱较广，疗效好，但不良反应较明显，价格较高第三线抗生素：有独特疗效，但价格高，毒性较大，应严格控制使用,遵循抗生素分类使用原则,用第一线抗生素经验性治疗早发败血症用第二线抗生素经验性治疗晚发败血症可使耐药G-菌定植率下降,新生儿败血症的抗菌药物应用,临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等细菌学结果即应及时使用抗生素根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,根据不同地区、不同时期有不同优势的致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素一旦获得药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针
7、对性强的抗生素,新生儿败血症的抗菌药物应用,如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药一般采用静脉注射,疗程10-14天；GBS及G-菌所致化脓性脑膜炎疗程14-21天,新生儿感染抗生素选择,根据新生儿感染的菌群变迁、耐药现状调整临床对策我国：院外感染以革兰阳性球菌为主，院内感染以革兰阴性杆菌为主院内感染菌株的耐药率有不同程度的增加,合理使用抗生素预防医院内感染,制定抗生素应用策略，避免滥用抗生素尽量使用窄谱抗生素，NICU患儿以前接受抗生素治疗，如发生感染可能为耐药菌感染，在得到细菌培养前，可经验性使用广谱抗生素进行细菌监测有助于对怀疑感染的患儿缩短抗生素使用时间,合理使用抗生素预防医院内
8、感染,主张联合用药：将窄谱抗生素或老抗生素联合应用，可避免使用广谱抗生素，提高微生物对抗生素反应的有效性回复突变理论：轮换或替换使用抗生素不主张使用抗生素去除定植菌，因可诱导细菌产生耐药性,NICU耐药菌感染对策,第四章,革兰阴性杆菌耐药临床对策,产AmpC 酶的耐药菌株：碳青霉烯类抗生素杀菌效果最好，也可选用第四代头孢菌素，或根据药敏及临床具体情况选择氟喹诺酮类或联合氨基糖苷类同时携带ESBLs 和AmpC 酶的革兰阴性杆菌：只有碳青霉烯类敏感发现产ESBLs 和(或)AmpC 酶的菌株时，应注意隔离，严格消毒，切断传播途径,葡萄球菌耐药及其临床对策,医疗仪器和侵入性导管的广泛应用使耐甲氧西
9、林的表皮葡萄球菌(MRSE)正成为目前国外NICU 中最常见的病原菌表皮葡萄球菌具有附着于导管表面、产生细胞外粘液的特性,葡萄球菌耐药及其临床对策,MRSA、MRSE 的特点为多重耐药对现有的-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类及喹诺酮类药物均不敏感万古霉素有严重的毒副作用，广泛应用万古霉素也会产生耐药菌株，因此应该慎用,葡萄球菌耐药及其临床对策,MRSA 可通过接触途径导致传播流行在医院内正确隔离患者及携带者，避免交叉感染，严格无菌操作，也是预防和控制MRSA 传播流行的重要措施,菌群失调及双重感染的发生及对策,长期应用广谱抗生素可致医源性菌群失调敏感的细菌受到抑制，而未被抑制的细菌、真菌、厌氧菌得以大量繁殖，发生二重感染,菌群失调及双重感染的发生及对策,新生儿免疫功能低下，更易发生二重感染感染部位可在口腔、消化道、肺部、泌尿道甚至败血症,菌群失调及双重感染的发生及对策,真菌感染长期应用广谱抗生素时，用抗真菌药物35 d(氟康唑或制霉菌素）预防真菌感染,菌群失调及双重感染的发生及对策,厌氧菌感染艰难梭菌感染：是主要的医院内病原菌，可引起抗生素相关腹泻、结肠炎和伪膜性结肠炎，治疗包括停用原来的抗生素、口服甲硝唑和万古霉素，微生态制剂纠正肠道菌群失调,THANK YOU!,END,
