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1、,第一节 概 述第二节 Alzheimer病第三节 血管性痴呆,内 容,重 点,1：痴呆的概念、临床常见痴呆2：Alzheimer病的病理、临床表现、很可能AD诊断标准3：血管性痴呆的概念、多梗死痴呆的诊断标准。4：难点 Alzheimer病的病因、发病机制,。,概 述,痴呆 获得性进行性认知功能障碍综合征。常伴行为和情感异常，日常生活、社会交往和工作能力明显下降。认知功能 感知觉、思维、注意、记忆、智能，定向力、自知力,变性病性痴呆Alzheimer病*Pick病额颞痴呆 路易体痴呆*帕金森病合并痴呆皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性亨廷顿病肝豆状核变性,非变性病性痴呆血管性痴呆*感染性疾病
2、所致痴呆脑肿瘤或占位病变所致痴呆代谢性或中毒性脑病脑外伤性痴呆正常颅压脑积水抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征,临床常见的引起痴呆的疾病,概念：阿尔茨海默病(Alzheimer disease AD)是病因不明的进行性变性疾病，表现为渐进性记忆障碍、认知功能障碍、人格改变等。发病随年龄而增高；患病率,65岁-5%，85岁-20%，5%的AD有明确家族史,第一节 阿尔茨海默病,Example,遗传1 FAD-常显APP-21、PS1-14、PS2基因2 AD易患性ApoE4-19,递质障碍乙酰胆碱系统单胺系统、氨基酸类神经肽类递质或受体减少,环境因素文化程度低重金属母孕龄小吸烟，脑外伤,病因及发
3、病机制,病因及发病机制,海马、新皮层胆碱乙酰转移酶(ChAT)减少和活性下降和乙酰胆碱(ACh)显著减少胆碱能神经元（Meynert基底核）减少Ach合成不足,颞、顶及前额叶萎缩 图1 图2病理特征包括：老年斑神经元纤维缠结 图1 图2神经元丢失及轴索和突触异常颗粒空泡变性星形细胞和小胶质细胞反应血管淀粉样改变,病 理,病 理,老年班(senile plaques):含A、PS1、PS2、1抗糜蛋白酶，ApoE4，2巨球蛋白和泛素等的细胞外球形沉积物，可银染。,银染色显示Alzheimer 病形成的老年斑。在大脑皮质和海马回处这样的斑块最多,病 理,神经元纤维缠结(neurofibrillar
4、y tangles NFTs)：异常细胞骨架组成，含过磷酸化Tau蛋白（一种微管相关蛋白）和泛素的细胞内沉积物，HE染色、银染技术、刚果红染色均可见；,Alzheimer病引起的神经纤维缠结。细胞质出现粉红色的细长丝。由细胞骨架中间丝组成,银染色，显示Alzheimer病神经纤维缠结,神经元的丢失,胆碱能神经元,突触减少36%46%，,病 理,。,病 理,颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)胞浆内空泡结构，直径约3.5 m，中心有一致密颗粒，可与抗tubulin、tau蛋白抗体呈阳性反应,病 理,血管淀粉样变性：A也沉积在病人脑血管内皮细胞，刚果红-偏振光-
5、苹果绿色，故称为嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病。通常多影响软脑膜和皮层表浅小动脉,早期表现：起病隐匿，持续进行性 早期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，时间和地点定向障碍。,临 床 表 现,记忆障碍典型首发症状,认知障碍 为特征性临床表现，掌握新知识、熟练运用语言及社交能力下降渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语,临 床 表 现,临 床 表 现,计算力障碍 视空定向力障碍失用 不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调，常见额叶损害，原始反射，小步步态等,晚期表
6、现 丧失以往的社交风度，表现坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。精神障碍突出，抑郁、淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力涣散，恐惧部分出现片断妄想、幻觉状态和攻击倾向等，可忽略进食或贪食；多有失眠或夜间谵妄。罕见表现：肌震挛、痉挛、二便失禁、babinski和卧床。,临 床 表 现,无确诊AD的特殊检查，但可排除其他疾病1 神经心理学检查及其量表测试认知功能 简易精神状态检查量表(MMSE)韦氏成人智力量表(WAIS-RC)临床痴呆评定量表(CDR)Hachinski缺血积分(HIS),辅 助 检 查,辅 助 检 查,2 CT和MRI：侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在
7、额颞叶；MRI冠状切面可示海马萎缩3 PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)-额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低,Alzheimer影像学表现,辅 助 检 查,4 基因检测：APP、PS-1或PS-2，ApoE4ELISA检测脑脊液tau 蛋白和A,病史、临床症状，精神量表及有关辅助检查。诊断准确性可达85%90%，,诊 断,诊 断,1、4090岁，多在65岁以后发病2、临床确认痴呆，神经心理测试及MMSE支持痴呆3、进行性加重的记忆和其它智能障碍；4、必须有2种或2种以上的认知功能障碍。5、无意识障碍，可伴有精神和行为异常；6、排除其它可致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。,1 轻
8、度认知障碍(MCI)：仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍2 抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力3 其他疾病导致的痴呆,鉴 别 诊 断,治 疗,无特效治疗一：乙酰胆碱酯酶(AChE)抑制剂抑制ACh降解并提高活性，改善神经递质传递功能。包括：他克林、安理申等,二、神经保护性治疗三、对症治疗 四 康复治疗及 社会关怀,治 疗,病程通常510年，常死于营养不良、肺部感染、褥疮等并发症。,预 后,血管性痴呆 因脑血管疾病所致的认知功能障碍临床综合征。发病仅次于Alzheimer病和路易体痴呆，在我国仅次于AD,第二节 血管性痴呆Vascular Dementia VD,主
9、要病因是动脉粥样硬化大面积皮层梗死：80150ml。特殊部位血管源性病变：额、颞叶及边缘系统白质、基底节或丘脑多发性腔梗：许多病人表现混合性痴呆,病因及发病机制,危险因素,年龄、糖尿病、既往卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中并失语及文化程度低等可能易导致痴呆,脑血管病变基础，缺血多见：常见的病理改变多发性腔隙性病变大面积梗死灶，特殊部位血管源性病变：额、颞叶及边缘系统动脉粥样硬化脑萎缩，侧脑室扩大,病 理,临 床 表 现,1 多次卒中史；波动性病程或阶梯式恶化2 认知功能障碍：定向、即刻和延迟回忆、命名和复述等方面损害较轻，执行功能精细运动的协同作业等方面损害较重；与血管病变的部位及大小有直接关
10、系。3 具有脑梗死局灶定位体征。,。,辅 助 检 查,1 CT和MRI可示双侧半球、基底节、脑皮质及白质内多发大小不等的长T1、长T2信号2 病灶周围脑组织-局限性萎缩。3 脑白质疏松症,诊 断,1 多有高血压，糖尿病史，痴呆多伴随脑血管事件突然发生，病情呈阶段式加重,2 表现为认知功能障碍和局灶性神经功能缺损的定位体征,3 CT或MRI示多发性梗死，可伴脑白质疏松,诊断标准,鉴 别 诊 断,1 Binswanger病（皮层下动脉硬化性脑病）2 常染色体显性遗传性脑动脉病合并皮质下梗死和白质脑病（CADASIL)3 进行性多灶性白质脑病(PML)：是乳头状瘤空泡病毒感染所致，和免疫功能障碍有关
11、，表现为痴呆，局灶性症状，急性或亚急性病程。,治疗高血压并维持适当水平抗血小板聚集脑代谢赋活剂脑保护药物康复治疗,治 疗,第四节 额颞痴呆和Pick病,概 述,额颞痴呆Frontotemporal Dementia 是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征,包含Pick病及Pick综合征，约1/4的额颞痴呆存在Pick小体，可诊断为Pick病(Picks disease),Pick病以额颞叶萎缩为病理特征，表现为慢进展的认知、行为障碍和失语。神经元胞浆内存在嗜银包涵体，称Pick 小体，神经元呈弥散性肿胀、染色质松散，Pick细胞,概 述,病因不清与Tau蛋白基因突变有关，已发现约20%额颞痴呆病人带
12、有该基因的突变,病因及发病机制,脑萎缩以额、颞叶萎缩为主,临 床 表 现,发病年龄5060岁。约半数有家族史隐袭起病，进展缓慢,。,临 床 表 现,早期人格和情感改变，如易激惹、暴怒、固执、情感淡漠和情绪抑郁等，渐出现行为异常、举止不当、无进取心、对事物漠不关心及冲动性行为,临 床 表 现,不典型认知障碍，空间定向、记忆障碍较轻；行为、判断和言语能力明显障碍，与AD不同体征：早期-吸吮反射、强握反射，晚期-可发生肌阵挛、锥体束及帕金森综合征,临 床 表 现,原发性进行性失语primary progressive aphasia,PPA是指语言功能进行性下降2年或以上。其它认知功能仍保留正常,辅
13、 助 检 查,CT和MRI：局灶性额颞叶不对称性萎缩，遗传检查：Tau蛋白基因突变可确诊。组织学检查：Pick小体和Pick细胞可确诊,治 疗,目前尚无有效治疗方法乙酰胆碱酯酶抑制剂通常无效,路易体痴呆(Dementia with Lewy body,DLB),第四节 路易体痴呆,以波动性认知功能障碍、视幻觉和帕金森病综合征为临床特点，路易体(Lewy body)为病理特征的神经变性疾病。临床及病理表现重叠于帕金森病与AD之间,病因及发病机制,迄今不清,Lewy body-a-突触核蛋白；影响该蛋白表达和代谢的因素可能与DLB发病有关。神经递质异常：乙酰胆碱，多巴胺能神经递质,病 理,病理特征
14、-Lewy体 于大脑皮层和脑干内Lewy体是胞浆内嗜伊红圆形包涵体，免疫组化发现Lewy体含有大量泛素(ubiquitin)、a-突触核蛋白等，但无tau蛋白和类淀粉蛋白。,左图H&E 染色显示一个位于大脑皮质神经元处的圆形粉红色的胞质Lewy小体，右图采用抗体免疫过氧化酶染色的奎亭，使显示Lewy小体更容易。,老年发病，进行性痴呆、锥体外系及精神障碍等三组症状：一、波动性认知功能障碍：数周、甚至一日内可有较大变化,临 床 表 现,二、帕金森病综合征：多为肌强直和运动迟缓，震颤较轻；与认知障碍可同时或先后在一年内发生，对左旋多巴治疗反应差。,临 床 表 现,三、精神症状：视幻觉为突出特点，内容生动、完整，可有妄 想、谵妄和行为异常等。五、辅检：MRI颞叶萎缩不明显，早期脑电图多正常。,临 床 表 现,诊断：波动性认知功能障碍；反复发作的视幻觉，同时或之后的发生的帕金森综合征是诊断的必备条件。鉴别诊断：AD，帕金森病，CJD,诊断与鉴别诊断,对乙酰胆碱酯酶抑制剂反应良好。安定剂和抗精神病药的锥体外系副作用非常敏感,治 疗,尚无有效治疗方法,重 点,1：痴呆的概念、临床常见痴呆2：Alzheimer病的病理、临床表现、很可能AD诊断标准3：血管性痴呆的概念、多梗死痴呆的诊断标准。4：难点是Alzheimer病的病因及发病机制思考题：痴呆的诊断思路及鉴别诊断,ThankYou,
