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1、,急性冠状动脉综合征不稳定心绞痛（UAP）ST段抬高性MI（STEMI）急性心肌梗塞 非ST段抬高MI（NSTEMI）,心肌梗塞的诊断依据,症状心电图改变血清标记物在心肌梗塞急性期三项指标可能同时具备，急性期过后，遗留的往往是心电图改变，心电图对急性心肌梗塞和新近期心肌梗塞和陈旧性心肌梗塞都具有较大的价值。某些情况下心肌梗塞患者的症状、心电图等改变不典型，或者同时合并有其他病症，对心肌梗塞的诊断带来困难，易导致误诊或漏诊。,心肌梗塞的概念更新,只要反映心肌坏死的指标阳性就可以认为发生了心肌梗塞,梗塞范围不限 肌钙蛋白,心肌梗塞的概念更新,透壁性心肌梗塞非透壁性心肌梗塞Q波性心肌梗塞非Q波性心肌
2、梗塞ST段抬高性心肌梗塞ST段非抬高性心肌梗塞,心肌坏死是否累及室壁全层,比较客观地估计梗塞的范围,是否适于溶栓治疗,不典型心肌梗塞的临床表现,心肌梗塞的起病不典型,典型的急性心肌梗塞的表现：1、胸痛2、心电图3、心肌酶谱不典型心肌梗塞主要表现为：症状不典型（非/无疼痛）心电图不典型,急性心肌梗塞症状/起病不典型,急性心肌梗塞的典型起病：前驱症状：心前区不适、心绞痛、全身不适、显著乏力等；胸疼：部位：胸部、胸骨后；性质：缩窄、压榨、闷痛、窒息感，刺痛刀割烧灼感；持续时间：长、30分钟；缓解因素：休息/药物不缓解；放射：左臂尺侧、左侧腕部、手掌及手指、头颈部；,急性心肌梗塞症状/起病不典型,急性
3、心肌梗塞的不典型起病：有关因素：老年80岁;糖尿病;脑血管病患者；手术麻醉恢复后；脱水酸中毒；个体差异、多支病变、职业？等,急性心肌梗塞症状/起病不典型,不典型心梗的具体表现：1、无症状：无任何症状，查体发现；2、晕 厥：多见下壁心梗急性期，迷走神经张 力较高；与缓慢性心律失常有关；3、低血压或休克：患者感虚弱、头晕、或意 识障碍，血压低，或有休克的表现；,急性心肌梗塞起病症状的不典型,4、心力衰竭：多为急性左心衰竭，发病突然，事 先无先兆，有的数小时或数日前曾有过心绞痛；具有典型急性肺水肿表现；5、脑供血障碍：肢体无力、意识迟钝、轻度偏瘫，多见于脑动脉硬化的年老患者；6、消化系统症状：恶心呕
4、吐，腹痛等，常见于下壁 心梗；7、心律失常：各种快速和缓慢心律失常为起始症状,心肌梗塞心电图不典型,长期以来人们认为心电图出现病理性Q波是诊断透壁性心肌梗塞的重要依据。大量的心电图资料和尸检资料对比研究发现，以病理性Q波作为透壁心肌梗塞和非透壁心肌梗塞的鉴别诊断依据既不敏感又不特异。采用Q波性心梗（QMI）和无Q波性心梗（NQMI）取代传统的透壁心梗和心内膜下心梗。,心肌梗塞Q波的形成 及无Q波心梗的机理,病理性Q波：宽度0.04s,深度后继R波的1/4;某个部位的心肌坏死，其产生的除极向量消失，导致心肌除极平均向量背离该部位，形成梗塞向量，如果坏死心肌部位位于QRS起始40ms除极部位，且坏
5、死心肌的面积够大，则可能在面向坏死心肌的导联出现起始的负向波（病理性Q波）。,心肌梗塞Q波的形成 及无Q波心梗的机理,一、Q波形成的条件：1、梗塞的范围：梗塞直径2530mm，才会出现病理性Q波；2、梗塞的深度：左室心内膜下区约占左室壁厚度的1/2，以往认为心内膜下区为电静止区，故梗塞厚度左室厚度的50才会出现病理性Q波；3、梗塞部位位于QRS起始40ms除极部位，才会出现病理性Q波。心室起始40ms的除极部位包括：室间隔、左右室前壁、左右室心尖部和左室侧壁；此部位心梗深度和直径达到上述条件时出现病理性Q波。,心肌梗塞Q波的形成 及Q波心梗的机理,二、心肌梗塞不出现Q波的机理1、梗塞面积太小：
6、直径25mm，累及左室面积10，一般无病理性Q波，但Q波可以较小或等位性Q波；2、梗塞的深度左室厚度50，无病理性Q波，但QRS波形可有改变，如 R 波幅度降低、出现顿挫、切迹等。,心肌梗塞Q波的形成 及无Q波心梗的机理,3、某些部位的心梗由于在QRS起始的4050ms之后除极，可能不出现明显的Q波：左室高侧壁、左室后壁和后基底部等。4、其它因素：多支血管闭塞所致大面积心梗，梗塞向量相互抵消，无Q波，但可有QRS电压降低和时间增宽；多部位小灶性心梗，常使QRS电压降低而不产生病理性Q波；室内传导异常特别是LBBB，由于起始向量异常，影响病理性Q波的形成；,不典型心肌梗塞的心电图表现-等位性Q波
7、,由于心肌梗塞的部位、面积等因素或者由于心电图描记时间过早，可能记录不到典型的心电图改变，使心肌梗塞的诊断困难。等位性Q波或相当性Q波：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而这些非典型的变化在心梗的诊断上和病理性Q波具有同等价值，相当于该部位存在病理性Q波。,不典型心肌梗塞的心电图表现等位性Q波,等位性Q波的表现形式：一、小Q波（q 波）：1、Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0.04s，且Q 波粗钝与切迹。2、V1、V2导联rS形波之前出现小q波：间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞；右室肥厚V3R、V4R为qR型，且电轴右偏；左前 分支阻滞第三肋间相当于V1、V2部位描
8、记心电图q 波更明显，低一肋间（第5肋间）描记q 波消失。,不典型心肌梗塞的心电图表现等位性Q波,等位性Q波的表现形式有：3、V3V6的Q波不到病理性Q波的标准，但Q波的深度 和宽度超过下一导联的Q波：QV3QV4，QV4 QV5，QV5QV6。4、下壁OMI者II、III、aVF的Q波很难全部达到病理性Q波的标准。如果III导联Q波达病理性Q波标准，aVF导联Q波0.02s，II导联能看到小q波即可肯定下壁心梗。aVR出现起始的r 波（反应QRS起始向量向上，背离下壁）对下壁心梗诊断有利。,不典型心肌梗塞的心电图表现等位性Q波,二、R波振幅的变化常见于面积过小的心梗或者正后壁心梗。表现为：1
9、、R波幅度进行性降低：同一导联动态观察过程中R波振幅进行性降低（胸导电位置不变），伴有STT变化更有价值。2、胸前导联R波递增不良或逆向递增，如同时伴有STT改变可以确诊。如RVIRV2,RV2RV3,RV3 RV4,RV4 RV5。3、V1V2导联的R波振幅较前增大：提示正后壁心梗使后壁产生的向量消失，向前向量增大，V1V2导联R波增高，同时ST短压低和T波改变。,不典型心肌梗塞的心电图表现等位性Q波,三、进展性Q波 观察过程中Q波有动态变化如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等进展性Q波。必需注意位置固定、排除间歇性束支阻滞和预激等。,不典型心肌梗塞的心电图表现等位性Q波,四、QRS
10、起始部位出现顿挫和切迹 Sele-Vester等提出：V4V6导联R波起始部出现0.5mm的负向波，提示小面积心肌梗塞的存在。五、心电图假性正常化：一过性伪正常化 有人观察急性后壁心梗发病1224小时可能出现心电图一过性伪正常化。,不典型心肌梗塞的心电图表现等位性Q波,六、病理性Q波区 某一导联的Q波没有达到病理性Q波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度偏移）描记，如果均能记录到Q波，则反应存在病理性Q波区。非梗塞性Q波不存在Q波区：左前分支阻滞V1、V2的q波下移一个肋间消失、肺气肿胸前导联QS型，低一肋间变为rS型。,RBBB不影响QRS的起始向量，因而不影响病理
11、性Q波的形成，RBBB合并心梗不影响心梗的诊断。LBBB可以影响QRS起始向量，掩盖或改变心梗的病理性Q波，以及继发STT改变可以抵消AMI的原发性改变。因此，LBBB合并心梗是一诊断难题。,束支阻滞合并心肌梗塞的诊断,LBBB合并心肌梗塞的诊断,LBBB的非梗塞Q波心电图特点：1、右胸导联或中胸导联（V1-V4）的R波极小 甚或呈QS型；2、LBBB偶尔在III、AVF导联呈QS，有时 II、III、AVF均呈QS；3、继发性S-T改变；4、ST段抬高，在QS或rS导联（常为右胸导 联）上ST段在J点部位抬高，有时可达1mV;,LBBB合并AMI的诊断指标,1.STT动态改变：急性心肌梗塞合
12、并LBBB患者大约2/3有原发性STT变化影响或者改变继发性STT的特点；(1).ST段抬高取决于心肌梗塞的部位，与QRS主波方向无关；(2).抬高的ST段呈弓背向上样抬高，程度十分显著，抬高ST段与同导联QRS振幅的比值1;(3).ST段呈AMI的动态改变；,LBBB合并AMI的诊断指标,2.I、avL、V5、V6导联出现Q波：无合并症的LBBB在avL导联可能出现微小的q波，但在I、V5、V6导联决不会出现Q波，如果上述的两个以上导联出现Q波，不论其如何微小，均提示合并心肌梗塞,LBBB合并AMI的诊断指标,3.V6导联出现RS型:胸前导联R波递增不良伴V6导联呈RS型,反映合并左室游离壁
13、心梗,但是,单独V5导联出现RS型并不反映左室游离壁心梗.,LBBB合并AMI的诊断指标,4.Cabrera征和Chapman征:示合并前壁心梗 V2-V4导联的S波(呈rS型或QS型)升支出现切迹,持续时间0.05秒,称为Cabrera征;I、avL、V6导联的R波升支出现切迹称Chapman征.,LBBB合并AMI的诊断指标,上述指标的特异性76%-97%,敏感性8%-54%;新近Sgarbossa(150 AMI cases with LBBB)提出诊断标准:1.QRS主波向下的导联ST段抬高5mm;2.QRS主波向上的导联ST段抬高1mm;3.V 1-V3导联ST段压低1mm(下壁心梗
14、);上述指标的特异性76%-97%,敏感性8%-54%;,ST-T改变诊断心肌梗塞的价值,1.无Q波型心肌梗塞 主要为ST-T改变,分为三类:(1).ST段抬高型:占40-50%;(2).ST段压低型:占30-40%;(3).非特异性心电图改变或无改变:约20%;ST段抬高的机制有舒张期损伤电流和收缩期损伤电流两个学说,但临床角度ST段抬高反映一支较大的冠状动脉发生明显阻塞.AMI时ST段抬高与否十分重要:溶栓的指征,ST-T改变诊断心肌梗塞的价值,2.远离梗塞区导联的ST段变化:并发征多,远期预后差AMI时面向梗塞区的导联ST段抬高,远离梗塞区的导联有时ST段压低.机理:(1).镜像改变(对
15、应性改变):下壁和I、avL导联，有时为胸前导联(2).远距离缺血或梗塞延展:急性下壁心梗伴有胸前导联ST段压低,可能反映前壁缺血(LAD病变),也可能反映心梗延展至后壁(RCA优势).急性前壁心梗患者下壁ST段压低一般反映下壁缺血.,早搏对心肌梗塞的诊断价值,异位搏动出现Q波的意义：室性早搏：动物实验证明，正常心脏的右心室或左心室源性室性早搏不出现Q波；反映在心外膜导联上如果室性早搏呈QR、qR或qRs型，其Q（q）波为病理性的，而QS型室早则无诊断意义。这种病理性室性早搏多见于心肌梗塞，也可以见于其他原因的心肌损害，可以根据ST-T的形态和动态演变鉴别。室性早搏异常Q波诊断心肌梗塞：假阳性
16、8.3%，假阴性29.8%。,早搏对心肌梗塞的诊断价值,室上性早搏：梗死性Q波和特征性的ST-T变化也可以存在于下传的室上性早搏，这种改变发生的时间可以早于窦性心搏，有利于心肌梗塞的早期诊断。,利用早搏诊断心肌梗塞注意的问题：1、早搏出现在以R波为主的导联上，面对心腔的导联无意义；2、梗死性早搏必须结合ST-T动态改变综合判断；3、根据室上性早搏诊断的急性心肌梗塞往往涉及间隔，在间隔梗塞时则表现为异常Q波和ST-T改变；,早搏对心肌梗塞的诊断价值,预激综合征合并心肌梗塞,显性预激综合征由于心室肌的某个部位提前除极，导致心室正常的除极顺序改变，体表心电图上会产生异常Q波。因此预激综合征和心肌梗塞
17、相互影响，可以将预计综合征误诊为心肌梗塞，也可以由于预计波的存在掩盖已发生的心肌梗塞。,预激综合征合并心肌梗塞,左室侧壁的旁道：产生向右向前的向量，左胸导联和I，AVL呈现QS型或QR型，酷似前侧壁心梗；右室前外侧旁道：预激向量向后向左，貌似前间壁心肌梗塞；心室预激产生的向量向左向上，下壁导联出现异常Q波；这些部位的预激可以掩盖同部位的心梗，导致心肌梗塞不典型；,预激综合征合并心肌梗塞,WPW与急性心肌梗塞的鉴别：1、WPW三联征：短P-R、宽QRS、波；2、WPW导致下壁导联的非梗塞性Q波，其T波总是 正向 或低平，这种Q、T向量分离是继发于心室除极顺序异常，下壁导联Q波合并T波倒置，即使P-R间期缩短，也强烈提示 下壁心肌缺血或梗塞；,心肌梗塞的诊断 综合临床资料 动态观察：ECG/心肌酶 肌钙蛋白,
