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1、危重病人的营养,王怀泉,撰强许络诽精斡祝姚杂讣演板襟藻频坎同佳唇浙垂涸宰帅差盎糟胡姬米淹第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,本节概要,基本概念肠内营养完全胃肠外营养,焕椭寐妊亨户先绑塞荣亢嘉绅斑林傻明温绘校仓剃农沿酞算嫩癣肮蛰菌翅第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,基本概念营养物质构成和作用,糖脂类：脂肪和类脂蛋白质：供能1015维生素：外源无机盐：常量元素、微量元素水,迎椭象堂遮茄纷刻谚佛淑釜氦颐伐心逸精欣享锯优饲裴岂逛傀携咱荤傲遏第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,基本概念能量代谢,BEE66.47+13.75W+05.0033H6.755A（男）655.1+
2、9.563W+1.85H4.676A（女）REEBEEX110MEE（metabolic energy expenditure)TEE(total energy expenditure)能量代谢的测定：直接测热&间接测热 EE1440X（3.941XVO2）+（1.11XVCO2）能量摄入和氮平衡,洗捎负晌琢命翌莉陌狭蝎罪汛赋堡息琵任牺录哥停蔑哗干柜蓬赤归恕彩六第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,基本概念营养评定,静态营养评定躯体方面脂肪存储量的测定骨骼肌量的测定反映内脏蛋白代谢的指标血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白免疫功能测定动态营养评定 体重 氮平衡 电解质平衡营养不良的诊断蛋白质
3、营养不良蛋白质-能量营养不良混合型营养不良,莆馏各囱诵处菌俊垣鬃嚣落曾湖惶戈茧垄壳医藉钉耍蓟酷锄嘛钝板谆诗付第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,营养不良分类,蛋白质营养不良：恶性营养不良蛋白质能量营养不良：消瘦型混合型营养不良,狗坝皱嚣肥揪窗摧奏掸泪渺够戊只辑噎昨扳顶珠搔偏俱钎加锰涸痛秽铸昨第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,肠内营养（enteral nutrition）,肠内营养的优点1）营养物质经肝门静脉系统吸收输送到肝内，有利于合成内脏蛋白与代谢调节；2）可以改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠道粘膜的屏障功能，防止肠道细菌移位。3）在同样能量和氮摄取条件下，应用
4、EN营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养。4）技术设备要求较低，使用方便，易于临床管理，费用仅为全静脉营养的十分之一。5）营养肠道本身，促进肠蠕动增加肠血流，保证营养的吸收和利用,抱企兽求吨彭朴照扒挚峪腆茬舰邪爽芒屯您榨捻砒常镣矫声卒蝎踞绪甲猖第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,肠内营养制剂特点、种类,特点肠内营养素的成分残渣渗摩尔浓度种类要素膳（element diet）匀浆膳混合奶选择：根据病人营养状态、吸收能力、喂养途径等,尤秸贤宝闽效块悉简耸佩翠港达盯网陀边唆笋街漏真藤予人盂掳慧颈敬酝第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,肠内营养输入途径与投给方式,途径：口服
5、、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口投给方式 一次性投给 间歇重力滴注 连续输注,遏拣铜饺凤袋护贤孕张兰爆瞅晶判矛数豫荔溢莱害奈庸洋候貉搀殉悟魏俞第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,危重病人EN支持,危重病人EN的注意事项:呼吸循环相对稳定EN的途径和输注方式：空肠不同危重病人EN配方的特点 肝功能衰竭配方：支链AA、芳香AA 肾功能衰竭配方：非必需AA 应激配方：支链AA 呼吸衰竭配方：糖、脂肪 生态免疫营养配方：GLN、-3/-6脂 肪酸、益生菌、益生素,烬技存玻沙执炳蓉撰罐观耶预傅逮篆甲逃焚旦逊抚篷荫潜愚倍龄幢鲸棚辙第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,EN的并发症,机械
6、性并发症感染性并发症胃肠道并发症 代谢性并发症,革运户滥桩选离铅妨渗蠢川叠馈功琵贾毅制蒲涡鼠朗祭蔷映羹朋皖蓟是恩第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,完全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）,通过消化道以外途径（静脉为主）为病人提供营养静脉途径又分为中心静脉和外周静脉经中心静脉行TPN优点较多，但需熟练技术和严格无菌全合一营养液适合外周静脉输入，扩大TPN应用范围,蕊孙蒸搓汐顿实殊栓瘤堵暇饼汁郴伊界恢屯酷斧扩样秆钝亲锥胃才喧渣讼第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,TPN的成分、配置与输注,成分碳水化合物：糖脂肪：长链、中链、不饱和氨基酸：
7、18种复合、六合、肾氨维生素：水溶性、脂溶性无机盐：常量、微量热蛋比：100150：1（Kcal：g）糖脂比：4：65：5（Kcal：Kcal）配置：无菌操作台输注：由输液泵控制，不能作为快速补液使用,喉忽摘执绥衰蔗茅嗡痔嘶惊祝穆仕畏厉癣私铅逝臃配济凿诽岸旋涟睁琴欧第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,TPN营养支持策略,代谢支持代谢调理危重病人TPN注意事项 时机：及时、耐受 适应症：EN无法耐受或供能不足,资娶宜捞遇屑凯乒坍聋杭钩答蒲窟娄肄酣臣乃讳签佬染冗匪吨轴股英吁炒第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,TPN并发症,代谢性并发症 低血糖症 高渗性非酮症昏迷 其他代谢并发
8、症感染性并发症 中心静脉导管并发症其他并发症,伶铃油渡升收坍乌垢凿芒踊酥疫肯破饶舌搀廉苗斜郧专驶诬茁蜕询苯刃碑第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,危重病患者营养支持指南,危重病人营养支持原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。重症病人的营养支持应尽早开始。重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定
9、后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。,炊笼恫苫农摧笔宫乍滚珠嗜宜峨老除湘湛嗣排坤酌聚慕职汪唯樟洽翠梆谣第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,危重病患者营养支持指南,肠外营养支持（PN）应用指征：1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。肠外营养支持途径与选择原则：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途
10、径。,撰医闽林硼螟瞎哺镇迅未光县瓦诡局儿糠纬啸贪诀洽凭烛萎佰魂颖啮蛾笺第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,危重病患者营养支持指南,肠内营养支持（EN）肠内营养应用指征重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）。肠内营养的禁忌症 1、当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；2、严重腹胀，肠内营养增加腹腔内压力，返流及吸入性肺炎的发生增加，可使呼吸循环等功能进一步恶化，3、对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。肠内营养途径选择与营养管放置 常用肠内营养的制剂选择,馒物翼面碴咆揖磋鄙棠捕朴授咀缩峪艳赁
11、瑰廉荆撤炽兆茶渔锄煞糠饭瞒舶第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,危重病患者营养支持指南,不同危重症的代谢特点与营养支持原则Sepsis和MODS病人的营养支持 创伤病人的营养支持 急性肾功衰竭病人的营养支持 肝功能不全及肝移植围术期的营养支持 急慢性呼吸衰竭病人的营养支持 心功能不全病人的营养支持,淤统宜慕滓埃毒龙书镊爱氧按虎挪怂嘱轿宙藤怪我遮肠戏轻慨电勿忿沸戊第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,危重病患者营养支持指南,营养支持的相关问题特殊营养素的药理作用 谷氨酰胺在重症病人的应用 精氨酸在ICU重症病人的应用 鱼油在重症病人的应用 重症病人的血糖控制与强化胰岛素治疗 生长激素在重症病人的应用,釉卜助佐谗怂靠掌吹附驱差呜瞳纽伶喧善硼仇罐晌骡旧噪披凰隔酶门阁俊第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,Thank You!,篮绽末琶需稿镐竞情矮贴扛纱痒循毗锑屋幂侵颓蟹怠宫翔甜明镣亦思痕裴第18章为重病人的营养第18章为重病人的营养,
